李寶英 廖月娘 林李華 王華好 姚越峰

（陽(yáng)江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 陽(yáng)江 529500）

痛風(fēng)（Gout）是常見(jiàn)的急性關(guān)節(jié)炎之一，痛風(fēng)急性期目前的治療仍采用24 h內(nèi)服用非甾體抗炎藥（包括非選擇性NSAIDs及選擇性COX-2抑制劑）、糖皮質(zhì)激素及秋水仙堿等進(jìn)行抗炎治療；而對(duì)于降尿酸藥物的使用，傳統(tǒng)的方法是在急性期癥狀緩解開(kāi)始（一般在14 d以上），以防止由于降尿酸治療過(guò)程中造成尿酸的波動(dòng)而誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。2012年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）出臺(tái)的《痛風(fēng)治療指南》首次提出痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，在充分使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素或秋水仙堿抗炎治療的基礎(chǔ)上，可以立即開(kāi)始降尿酸治療。我們通過(guò)本研究，以期證實(shí)早期降尿酸治療相比傳統(tǒng)方法，以及兩種方法配合疼痛護(hù)理治療，可以減少痛風(fēng)急性發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：我院2018年10月1日至2019年9月30日住院的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①2015年美國(guó)和歐洲ACR/Eular的“8分”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②20～65歲，配合藥物治療；③簽署進(jìn)入臨床研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病所致繼發(fā)性痛風(fēng)；②年齡在20歲以下或65歲以上者，妊娠或哺乳期婦女，精神病患者；③既往不能耐受服用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、非布司他患者，或?qū)ι鲜鏊幬镞^(guò)敏患者；④泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎功能不全患者；⑤消化道活動(dòng)性出血患者，或合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；⑥依從性差，治療期間繼續(xù)高嘌呤飲食患者。

1.2 方法：將符合要求患者均嚴(yán)格低嘌呤飲食，隨機(jī)分作以下四組，每組15例：①急性痛風(fēng)發(fā)作早期降尿酸組；②急性痛風(fēng)發(fā)作早期降尿酸組配合疼痛護(hù)理治療組；③急性痛風(fēng)發(fā)作傳統(tǒng)降尿酸組；④急性痛風(fēng)發(fā)作傳統(tǒng)降尿酸配合疼痛護(hù)理治療組，每組患者予西樂(lè)葆0.2 g bid及秋水仙堿0.5 mg bid治療痛風(fēng)發(fā)作，①②組于治療第1天開(kāi)始使用非布司他（Febuxostat）40 mg qd治療，1周后復(fù)查，如血尿酸未達(dá)目標(biāo)值（357 μmmol/L），非布司他加量至80 mg qd，③④組治療第1天開(kāi)始使用安慰劑，關(guān)節(jié)腫痛完全緩解后，開(kāi)始改用非布司他40 mg qd治療，1周后復(fù)查，如血尿酸未達(dá)目標(biāo)值（357 μmmol/L），非布司他加量至80 mg qd。在服用藥物的同時(shí)，①③組實(shí)施常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理措施，②④組在實(shí)施常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理措施基礎(chǔ)上，加用我們?？浦贫ǖ耐达L(fēng)急性發(fā)作期疼痛護(hù)理治療，包括以下內(nèi)容：普及痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)，低嘌呤飲食宣教，每日飲水2000 mL以上，護(hù)士用被子、靠墊等將關(guān)節(jié)炎發(fā)作的下肢抬高，以減輕患肢關(guān)節(jié)的負(fù)重，用含硫酸鎂方紗濕敷關(guān)節(jié)炎發(fā)作部位皮膚上，方紗上用50 ℃熱水浸濕的厚毛巾覆蓋保溫，持續(xù)20 min，每日2次。

1.3 觀察指標(biāo)：第1天及第30天收集各組治療前后炎性指標(biāo)（紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白）變化、臨床完全緩解所需天數(shù)（使用VAS評(píng)分來(lái)評(píng)估，0分為完全緩解）、復(fù)發(fā)率等數(shù)據(jù)

2 結(jié)果

2.1 入組第1天，急性痛風(fēng)發(fā)作早期降尿酸組與急性痛風(fēng)發(fā)作早期降尿酸組配合疼痛護(hù)理治療組對(duì)照（表1、表2），急性痛風(fēng)發(fā)作早期降尿酸組（含①②組）與急性痛風(fēng)發(fā)作傳統(tǒng)降尿酸組（③④組）對(duì)照（表3，表4）血沉及C反應(yīng)蛋白均無(wú)明顯差異。

2.2 入組第30天，急性痛風(fēng)發(fā)作早期降尿酸組與急性痛風(fēng)發(fā)作早期降尿酸組配合疼痛護(hù)理治療組對(duì)照（表5～表8），急性痛風(fēng)發(fā)作早期降尿酸組（含①②組）與急性痛風(fēng)發(fā)作傳統(tǒng)降尿酸組（③④組）對(duì)照（表9～表12）血沉、C反應(yīng)蛋白、完全緩解所需天數(shù)、30 d內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)均有明顯差異。

表1 早期治療有無(wú)疼痛護(hù)理第1天對(duì)照（血沉）（±s）

表1 早期治療有無(wú)疼痛護(hù)理第1天對(duì)照（血沉）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表2 早期治療有無(wú)疼痛護(hù)理第1天對(duì)照（C反應(yīng)蛋白）（±s）

表2 早期治療有無(wú)疼痛護(hù)理第1天對(duì)照（C反應(yīng)蛋白）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表3 早期治療與傳統(tǒng)治療第1天對(duì)照（血沉）（±s）

表3 早期治療與傳統(tǒng)治療第1天對(duì)照（血沉）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表4 早期治療與傳統(tǒng)治療第1天對(duì)照（C反應(yīng)蛋白）（±s）

表4 早期治療與傳統(tǒng)治療第1天對(duì)照（C反應(yīng)蛋白）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表5 早期治療有無(wú)疼痛護(hù)理第30天對(duì)照（血沉）（±s）

表5 早期治療有無(wú)疼痛護(hù)理第30天對(duì)照（血沉）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表6 早期治療有無(wú)疼痛護(hù)理第30天對(duì)照（C反應(yīng)蛋白）（±s）

表6 早期治療有無(wú)疼痛護(hù)理第30天對(duì)照（C反應(yīng)蛋白）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表7 早期治療有無(wú)疼痛護(hù)理第30天（完全緩解所需天數(shù)）（±s）

表7 早期治療有無(wú)疼痛護(hù)理第30天（完全緩解所需天數(shù)）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表8 早期治療有無(wú)疼痛護(hù)理第30天（復(fù)發(fā)次數(shù)）（±s）

表8 早期治療有無(wú)疼痛護(hù)理第30天（復(fù)發(fā)次數(shù)）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表9 早期治療與傳統(tǒng)治療第30天（血沉）（±s）

表9 早期治療與傳統(tǒng)治療第30天（血沉）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表10 早期治療與傳統(tǒng)治療第30天（C反應(yīng)蛋白）（±s）

表10 早期治療與傳統(tǒng)治療第30天（C反應(yīng)蛋白）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表11 早期治療與傳統(tǒng)治療第30天（完全緩解所需天數(shù)）（±s）

表11 早期治療與傳統(tǒng)治療第30天（完全緩解所需天數(shù)）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

表12 早期治療與傳統(tǒng)治療第30天（復(fù)發(fā)次數(shù)）（±s）

表12 早期治療與傳統(tǒng)治療第30天（復(fù)發(fā)次數(shù)）（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎自遠(yuǎn)古時(shí)代起就出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及著名人物的傳記中，它被描繪成對(duì)富裕生活和對(duì)醫(yī)生技能的挑戰(zhàn)。目前痛風(fēng)的普遍患病率是1%～4%，在西方一些國(guó)家，患病率甚至增加到10%以上，男性比女性多2～6倍。隨著增高的生活水平及不良的飲食習(xí)慣（如快餐、缺乏鍛煉），全世界高尿酸血癥與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率正逐年增加，據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，中國(guó)目前痛風(fēng)患者為8000萬(wàn)。臨床實(shí)踐及研究均發(fā)現(xiàn)，血尿酸升高水平及持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作呈正相關(guān).其機(jī)制為：尿酸晶體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積，這些晶體被滑膜吞噬細(xì)胞吞噬，分化良好的巨噬細(xì)胞有能力在不引起炎性反應(yīng)的情況下清除這些晶體，但分化程度較低的單核細(xì)胞在吞噬尿酸鹽晶體后產(chǎn)生大量的TNF、IL-1、IL-6和IL-8以及內(nèi)皮細(xì)胞活化。內(nèi)皮細(xì)胞的激活進(jìn)一步加重了炎性反應(yīng)和中性粒細(xì)胞的遷移，這導(dǎo)致了局部中性粒細(xì)胞的流入。肥大細(xì)胞則通過(guò)產(chǎn)生組胺和IL-1誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作，導(dǎo)致溶酶體酶的釋放和炎癥趨化因子的產(chǎn)生，從而啟動(dòng)炎癥過(guò)程，此外，尿酸晶體還通過(guò)與膜脂、糖蛋白直接交聯(lián)改變吞噬細(xì)胞細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，這種相互作用導(dǎo)致白細(xì)胞介素8增加，從而激活中性粒細(xì)胞[1-2]。在中性粒細(xì)胞的相互作用下，單鈉尿酸鹽晶體同時(shí)激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑和替代途徑，生成具有趨化能力的C5s，合成并釋放大量如單態(tài)氧、過(guò)氧化氫、超氧化物等介質(zhì)，這些介質(zhì)引發(fā)急性炎性反應(yīng)，即痛風(fēng)急性發(fā)作表現(xiàn)的紅腫熱痛。

部分痛風(fēng)的急性發(fā)作通常是自限性的，在急性發(fā)作后24 h內(nèi)達(dá)炎癥高峰，在14 d內(nèi)緩解，其機(jī)制為通過(guò)巨噬細(xì)胞清除和吞噬晶體，從而抑制細(xì)胞和趨化因子的激活，此外，巨噬細(xì)胞清除細(xì)胞凋亡殘留物，幫助阻止炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[3]，終止急性發(fā)作的其他機(jī)制還包括促炎細(xì)胞因子的蛋白水解作用，減少TNF-α和白細(xì)胞介素受體在白細(xì)胞表面的表達(dá)，此外血管擴(kuò)張和血管通透性增加也很重要，可使巨噬細(xì)胞外滲到滑膜液中，清除炎癥區(qū)[4-6].。但通過(guò)上述機(jī)制我們也可以看出，痛風(fēng)急性發(fā)作的自限性立足于晶體在關(guān)節(jié)的清除，臨床發(fā)現(xiàn)，如超高尿酸、未按要求嚴(yán)格低嘌呤飲食或慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的患者，由于血尿酸持續(xù)高水平或尿酸反復(fù)升高（進(jìn)食或痛風(fēng)石釋放），往往在急性期使用抗炎藥物治療后，如果沒(méi)有對(duì)高尿酸血癥進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，它可能?huì)突然被新的晶體沉積引起的新的急性炎性反應(yīng)，使后續(xù)發(fā)作會(huì)變得更加頻繁和嚴(yán)重，難進(jìn)入癥狀緩解期，使臨床治療效果欠佳及住院床天數(shù)延長(zhǎng)。因此，2012年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）出臺(tái)的《痛風(fēng)治療指南》首次提出痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，在充分使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素或秋水仙堿抗炎治療的基礎(chǔ)上，可以立即開(kāi)始降尿酸治療。2013年我國(guó)《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)》將2012年ACR上述痛風(fēng)急性發(fā)作可以立即開(kāi)始降尿酸的治療意見(jiàn)納入，以方便臨床上選擇使用，并提出在今后的實(shí)踐中加以驗(yàn)證，然而，我國(guó)至今尚無(wú)大規(guī)模數(shù)據(jù)驗(yàn)證《專家共識(shí)》中推薦的痛風(fēng)急性發(fā)作早期降尿酸治療與傳統(tǒng)的痛風(fēng)緩解期降尿酸治療孰優(yōu)孰劣?，F(xiàn)在，通過(guò)我們這次研究可以看出，早期降尿酸治療相比傳統(tǒng)緩解期才降尿酸治療，可以減少痛風(fēng)急性發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間[7-9]。

在護(hù)理方面，有學(xué)者認(rèn)為，在痛風(fēng)發(fā)作的急性期，尤其是48 h之內(nèi)，不宜應(yīng)用可以導(dǎo)致皮溫升高、局部血液循環(huán)加快的理療措施，理由是此時(shí)血液循環(huán)加快會(huì)加重患者局部腫脹及疼痛感。但在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論上，痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，多因風(fēng)濕熱痰瘀阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，疼痛最明顯處用理療促進(jìn)血液循環(huán)，加速新陳代謝，可達(dá)到迅速消炎、止痛、癥狀緩解的目的。而且，在西方醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，關(guān)節(jié)受寒會(huì)造成尿酸晶體沉積致痛風(fēng)急性發(fā)作，因此適當(dāng)溫度的熱敷對(duì)于痛風(fēng)炎癥的消散以及尿酸鹽結(jié)晶的溶解和吸收，具有一定的促進(jìn)作用，加用硫酸鎂濕敷，能抑制神經(jīng)介質(zhì)的傳遞和平滑肌收縮，從而使血管平滑肌舒張，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，過(guò)多的組織間液會(huì)順壓力流回血管，減輕局部腫脹。我們?？浦贫ǖ耐达L(fēng)急性發(fā)作期疼痛護(hù)理治療，是配合痛風(fēng)患者的臨床藥物治療基礎(chǔ)上，通過(guò)飲食宣教促進(jìn)尿酸控制和熱敷促進(jìn)疼痛的緩解，使“以患者為本”的護(hù)理理念在臨床達(dá)到實(shí)際應(yīng)用，讓患者獲得了一個(gè)舒適的醫(yī)療護(hù)理體驗(yàn)[10]，提高了療效，而且也讓醫(yī)患、護(hù)患矛盾得以減少。此次實(shí)驗(yàn)，證實(shí)疼痛護(hù)理治療，不僅有效減少患者的治療時(shí)間，可以減少痛風(fēng)急性發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)。

我們通過(guò)本研究，證實(shí)抗炎治療的基礎(chǔ)上，早期降尿酸治療相比傳統(tǒng)方法，可以減少痛風(fēng)急性發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)，為該方法治療痛風(fēng)急性發(fā)作患者的開(kāi)展提供數(shù)據(jù)支持，為該方法的開(kāi)展全國(guó)多中心研究作準(zhǔn)備，疼痛護(hù)理治療在減輕患者疼痛程度及縮短患者疼痛持續(xù)時(shí)間、減少痛風(fēng)急性發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間等方面起到一定效果，能夠加速患者康復(fù)、改善預(yù)后。