金日男 劉明燁 黃燕萍 肖 文 曾立群 何碧綠 廖 翠

（1 粵北人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 韶關(guān) 512026；2 韶關(guān)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 韶關(guān) 512023；3 乳源縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 乳源 512700；4 乳源縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心產(chǎn)科，廣東 乳源 512700；5 翁源縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 翁源 512600；6 翁源縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心產(chǎn)科，廣東 翁源 512600）

在發(fā)展中國家，產(chǎn)后出血從過去到現(xiàn)在一直是孕產(chǎn)婦死亡的第一因素。隨著我國二孩政策的開放，高齡高危產(chǎn)婦急劇增加。2016年我國因PPH死亡的孕產(chǎn)婦構(gòu)成比較2015年升高14.7%，一半以上的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在縣級及以下醫(yī)院[1-4]。我國1991年～2016年基層孕產(chǎn)婦病死率一直高于城市水平，主要死亡原因?yàn)镻PH[5]。因此，構(gòu)建產(chǎn)后出血術(shù)控體系，提高基層醫(yī)院的對PPH的預(yù)防及診療技術(shù)是當(dāng)前產(chǎn)科的重要工作。本文就我科2017年～2018年間通過對韶關(guān)市5家基層醫(yī)院產(chǎn)后出血術(shù)控體系推廣效果進(jìn)行分析，將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：收集2016年5家基層醫(yī)院110例PPH病例納入對照組，2018年66例PPH病例納入觀察組。所有PPH病例的年齡最小為16歲，最大為45歲，平均年齡為（28.7±5.8）歲；孕次平均為（2.7±1.9）次，產(chǎn)次平均為（1.4±0.8）次；分娩孕周平均為（38.9±2.5）周。記錄所有PPH病例的分娩方式、出血原因、術(shù)中出血量（mL）、24 h出血量（mL）、止血治療方式以及是否切除子宮。

1.2 研究方法：2017年～2018年間通過多次在基層醫(yī)院推行產(chǎn)后出血術(shù)控體系：舉辦多期PPH專項(xiàng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，推廣PPH前饋控制管理即規(guī)范妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查、評估、管理，理論授課并結(jié)合實(shí)踐操作，以提高PPH手術(shù)止血技能。實(shí)踐操作PPH的手術(shù)止血方法，包括宮腔水囊填塞術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)、宮頸提拉縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。

1.2.1 產(chǎn)后出血術(shù)控體系培訓(xùn)第一部分：5色管理，在基層醫(yī)院推廣對第一次孕期保健建冊的孕婦根據(jù)《妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查表》進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查。對建冊孕婦按孕產(chǎn)婦孕期保健及管理指南進(jìn)行隨訪管理。對首次及隨訪篩查異常的孕婦，根據(jù)《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估表》進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估。根據(jù)《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估與管理工作規(guī)范》進(jìn)行5色管理[6-7]。

1.2.2 產(chǎn)后出血術(shù)控體系培訓(xùn)第二部分：系列手術(shù)止血方法培訓(xùn)，理論授課并結(jié)合實(shí)踐操作，分別培訓(xùn)宮腔水囊填塞術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)、宮頸提拉縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證、操作流程及注意事項(xiàng)。規(guī)范處理流程：順娩者胎肩娩出后，立即靜脈使用稀釋縮宮素10 U，肌注2 mL益母草注射液促進(jìn)宮縮，剖宮產(chǎn)者娩胎后即靜脈使用稀釋縮宮素10 U，宮肌注射2 mL益母草注射液促進(jìn)宮縮。胎盤娩出后均按摩子宮。順娩者PPH量≥300 mL者及剖宮產(chǎn)術(shù)分娩PPH≥500 mL者，予卡前列素氨丁三醇250 U加強(qiáng)宮縮同時(shí)，由主刀醫(yī)師判斷是否進(jìn)行手術(shù)止血及選擇手術(shù)止血方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過（n%）表示，比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料的比較：2018年P(guān)PH的病例中橙色與紅色的占比較前減少，需轉(zhuǎn)診而未能轉(zhuǎn)診并且在基層醫(yī)院最終發(fā)生PPH的病例較前減少。見表1。

2.2 培訓(xùn)前后基層醫(yī)院PPH發(fā)生率的比較：2016年、2018年5家基層醫(yī)院總PPH發(fā)生率分別為1.30%、0.86%。2018年的總PPH發(fā)生率較2016年降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.16，P＜0.01）。其中，2018年的順娩PPH發(fā)生率較2016年降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.41，P＜0.05）。2018年的剖宮產(chǎn)PPH發(fā)生率與2016年比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.86，P＞0.05）。見表2。

2.3 培訓(xùn)前后每家醫(yī)院PPH發(fā)生率自身比較：醫(yī)院E較培訓(xùn)前稍微升高（P＞0.05），其余4家醫(yī)院均較前降低。其中醫(yī)院B、醫(yī)院D的發(fā)生率前后比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表1 基層醫(yī)院PPH病例顏色標(biāo)識分布[n（%）]

表2 培訓(xùn)前后基層醫(yī)院PPH發(fā)生率的比較

表3 培訓(xùn)前后5家醫(yī)院各自PPH發(fā)生率比較

2.4 止血方法分析：比較培訓(xùn)前后，手術(shù)止血方法應(yīng)用增加不多，其中1例PPH病因?yàn)橹囟茸影B前期、子宮收縮乏力、胎盤植入的患者使用Bakri球囊宮腔填塞術(shù)止血失敗后行子宮切除術(shù)。其余均止血成功。見表4。

表4 出血的病因及手術(shù)止血方法的應(yīng)用

3 討論

隨著我國二孩政策的全面開放，高齡、高危產(chǎn)婦急劇增加，基層醫(yī)院PPH的發(fā)生率隨之上升，需要建立一種有效的控制產(chǎn)后出血的方法體系。本研究在基層醫(yī)院推廣對設(shè)備要求低、經(jīng)濟(jì)且容易實(shí)施的產(chǎn)后出血術(shù)控體系，提高基層醫(yī)院應(yīng)對一些不可預(yù)料或不能及時(shí)轉(zhuǎn)診的PPH患者的能力。

在本研究中，比較培訓(xùn)前后孕期各顏色標(biāo)識分布的變化，結(jié)果顯示橙色及紅色的病例占比分別下降0.91%、6.97%，表明經(jīng)培訓(xùn)后，基層醫(yī)務(wù)人員識別及轉(zhuǎn)診危重產(chǎn)婦的能力和意識增強(qiáng)?；鶎俞t(yī)院總體PPH發(fā)生率較前降低；順娩產(chǎn)婦PPH發(fā)生率降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，醫(yī)院E的PPH發(fā)生率較培訓(xùn)前升高。分析其原因可歸納為以下幾點(diǎn)：①全面二孩政策的開放使得大量瘢痕子宮的婦女選擇再次妊娠。瘢痕子宮、高危孕婦驟增大大增加了手術(shù)難度[8]。②部分橙、紅色標(biāo)識的孕婦未能轉(zhuǎn)診。③未能有效實(shí)施產(chǎn)后出血術(shù)控體系。

經(jīng)培訓(xùn)術(shù)控體系中的手術(shù)止血方法，在2018年P(guān)PH病例中未得到廣泛應(yīng)用，但所有應(yīng)用手術(shù)止血方法的病例中僅有1例復(fù)雜病因的患者止血失敗，說明術(shù)控體系能有效控制PPH，提高止血成功率?；鶎俞t(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)后，能在模型上通過操作考核，但能否應(yīng)用于臨床與醫(yī)務(wù)人員在術(shù)中的判斷與手術(shù)操作能力有著密切關(guān)系。今后需繼續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)后出血術(shù)控體系的培訓(xùn)，增加應(yīng)急模擬演練、現(xiàn)場手術(shù)演示、手術(shù)帶教機(jī)會，開展微進(jìn)修，當(dāng)上級醫(yī)院有相關(guān)病例時(shí)，可通知基層醫(yī)院骨干來學(xué)習(xí)，進(jìn)行2～3 d的短期進(jìn)修學(xué)習(xí)，在實(shí)際臨床中感受并應(yīng)用體系中的止血方法，實(shí)實(shí)在在的提高基層醫(yī)務(wù)人員的產(chǎn)后出血術(shù)控防治能力。

與許多報(bào)道一致[9-10]，本研究結(jié)果顯示（表4），子宮收縮乏力是導(dǎo)致PPH的最常見原因，占比＞80%，但胎盤因素導(dǎo)致的PPH患者的出血量高于宮縮乏力者。在基層醫(yī)院若發(fā)現(xiàn)有胎盤因素可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的孕婦，應(yīng)盡量轉(zhuǎn)往三級綜合醫(yī)院或危重癥孕產(chǎn)婦救治中心。