郭敬賓 陳立桁 李功輝

摘要：“心臟聽診”是《診斷學(xué)》乃至《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)的重點、難點內(nèi)容。本文擬從課前準(zhǔn)備、授課方法以及課后評估三方面對“心臟聽診”的授課經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，并首次嘗試結(jié)合病例分析、高端醫(yī)學(xué)模擬人練習(xí)及臨床實踐三方面內(nèi)容作為理論內(nèi)容學(xué)習(xí)的評估與補(bǔ)充，以期為“心臟聽診”教學(xué)工作提供一些參考。

關(guān)鍵詞：心臟聽診;診斷學(xué);多媒體教學(xué);高端醫(yī)學(xué)模擬人

Abstract："Heart auscultation" is the key and difficult content of the teaching of "Diagnosis" and even "Internal Medicine". This article intends to summarize the teaching experience of "heart auscultation" from the three aspects of pre-class preparation， teaching methods and after-class evaluation， and for the first time tries to combine the three aspects of case analysis， high-end medical simulator practice and clinical practice as the evaluation of theoretical content learning. With the supplement， in order to provide some reference for the teaching work of "heart auscultation".

Key words：Heart auscultation;Diagnostics;Multimedia teaching;High-end medical simulator

“心臟聽診”是《診斷學(xué)》教學(xué)中的重點、難點內(nèi)容[1]，對教學(xué)工作造成巨大障礙，主要有以下原因：①盡管其中的理論知識可以通過文字、圖片等傳統(tǒng)形式授課，但往往因為內(nèi)容繁多，且枯燥乏味，導(dǎo)致難以記憶及掌握。②目前教科書配套的多媒體資料中缺乏完整、典型的音頻素材，且每個學(xué)生對聲音的理解不盡相同，學(xué)生難以對該部分內(nèi)容形成感性認(rèn)識。③該學(xué)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生大多數(shù)缺乏臨床實踐經(jīng)驗，以前從未接觸過“心臟聽診”相關(guān)的音頻信息及其臨床意義。因此，本文主要從以下3個方面內(nèi)容進(jìn)行闡述：①如何制定授課計劃及做好課前準(zhǔn)備;②傳統(tǒng)模式結(jié)合多媒體教學(xué)的授課方法;③病例分析、高端醫(yī)學(xué)模擬人練習(xí)結(jié)合臨床實踐的評估方法。通過理論知識結(jié)合臨床實踐，以期為“心臟聽診”教學(xué)工作提供一些經(jīng)驗。

1課前準(zhǔn)備

1.1學(xué)生? 由于心臟聽診內(nèi)容繁多，如果學(xué)生完全沒有預(yù)習(xí)，在有限的課時內(nèi)，師生難以高效合作完成教學(xué)內(nèi)容。建議在授課前1周布置預(yù)習(xí)任務(wù)，大學(xué)生有較強(qiáng)的自學(xué)能力，大多可以通過自學(xué)理解本章節(jié)中的基本概念、基本原理、基本理論等內(nèi)容，對該章節(jié)內(nèi)容形成初步的理性認(rèn)識。因此，教師們并不需要浪費有限的時間及精力進(jìn)行講解上述基本內(nèi)容。

1.2教師? 承擔(dān)《診斷學(xué)》教學(xué)內(nèi)容的教師大多同時也充當(dāng)臨床醫(yī)生的角色，當(dāng)教師接受教學(xué)任務(wù)時，授課的內(nèi)容可能并不一定都是平時臨床工作中最熟悉的內(nèi)容。另外，醫(yī)學(xué)知識日新月異，教師以前的知識對于教學(xué)來說可能已經(jīng)過時。再者，某些教師在臨床工作中可能并未能完全達(dá)到最新教材或指南推薦的操作規(guī)范。上述原因均有可能影響授課質(zhì)量，對學(xué)生造成不良的影響。因此，教師需要花費大量的時間、精力準(zhǔn)備最新的教學(xué)內(nèi)容：①嚴(yán)格按照教學(xué)大綱和教科書的規(guī)范要求備課;②建議在互聯(lián)網(wǎng)中獲取最新的相關(guān)知識，充實、更新固有的知識;③虛心請教身邊的教職員工，獲取教學(xué)經(jīng)驗。

1.3多媒體? 教師除了自身掌握豐富的醫(yī)學(xué)知識，還需同時具備將知識教授給學(xué)生的能力。多媒體是一座搭建在老師和學(xué)生之間用于知識傳輸?shù)闹匾獦蛄?，一套高質(zhì)量的幻燈片會使教師授課時取得事半功倍的效果。但是在授課前，需要教師花精力和時間去準(zhǔn)備多媒體課件：①把理論知識在幻燈片中進(jìn)行提煉、梳理，通過簡單的幾個詞、一張圖片、一小段動畫，引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)系其背后復(fù)雜的理論架構(gòu)。②必須把典型的音頻素材穿插其中，讓學(xué)生通過感性認(rèn)識分辨、記憶心臟聽診過程中可能出現(xiàn)的各種聲音，而不是通過枯燥乏味的文字描述。音頻素材來源廣泛，除了既往教學(xué)使用過的多媒體，還需要在互聯(lián)網(wǎng)上、其他的參考書附送的含有音頻素材的媒體等途徑不斷補(bǔ)充、更新。最后通過軟件剪接，放到幻燈片適當(dāng)?shù)奈恢弥?。③在基本理論的講解中插入音頻素材，同時需要聯(lián)系其背后隱藏的臨床意義，所以建議穿插典型、簡要的臨床病例，使理論知識、聲音以及臨床意義充分結(jié)合。

2授課方法

2.1梳理理論知識? 理論是每一門學(xué)科的基礎(chǔ)，“心臟聽診”也不例外。盡管學(xué)生在課前已預(yù)習(xí)本章節(jié)內(nèi)容，但由于該部分理論知識繁雜，容易相互混淆，且各知識點之間沒有形成聯(lián)系，因此對于預(yù)習(xí)階段學(xué)習(xí)的內(nèi)容，學(xué)生們記憶并不牢固，需要教師在課堂上對理論性的內(nèi)容進(jìn)行梳理、提煉，并形成聯(lián)系，提高記憶效率?？赏ㄟ^以下幾方面進(jìn)行：①引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)涉及本章節(jié)的相關(guān)解剖學(xué)、生理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科內(nèi)容。②結(jié)合多媒體演示關(guān)鍵的文字、圖片、動畫、聲音等，從聲音產(chǎn)生的機(jī)制、部位、時期、性質(zhì)四方面入手，使學(xué)生掌握該聲音或雜音的相關(guān)基礎(chǔ)理論知識。③引導(dǎo)學(xué)生推理其背后的臨床意義，同時采用適當(dāng)?shù)呐R床案例結(jié)合說明。

2.2理論與音頻素材相結(jié)合? 理論知識大多可以通過學(xué)生課前預(yù)習(xí)、課堂中教師的梳理以及課后復(fù)習(xí)，學(xué)生大多相對容易掌握。但“聲音”內(nèi)容本身較為抽象，教師難以通過單純的文字描述、語言講解讓學(xué)生理解相關(guān)“聲音”，況且學(xué)生們幾乎都是缺乏臨床工作經(jīng)驗，大多數(shù)是沒有接觸過相關(guān)的“聲音”，這也是該章節(jié)教學(xué)的難點，恰恰也是重點。所以，在基礎(chǔ)理論知識的支撐下，們在課件的相應(yīng)的內(nèi)容及合適的時機(jī)，通過播放音頻，讓學(xué)生在課堂上充分形成感性認(rèn)識[2]，結(jié)合前期學(xué)習(xí)形成的理性認(rèn)識，從而有效掌握本章節(jié)內(nèi)容。

2.3充分給予學(xué)生消化、吸收的時間? 課堂上的時間十分短暫，教師只能在有限的時間里充當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生、梳理知識的角色?？紤]到每個學(xué)生對知識的理解、接受、記憶能力不盡相同，需要給予學(xué)生對授課內(nèi)容消化、吸收的時間。①需要讓學(xué)生充分了解本次授課的目的、需要掌握的內(nèi)容以及理論知識與臨床實踐的聯(lián)系。②教授學(xué)習(xí)經(jīng)驗與方法，結(jié)合臨床病例，幫助學(xué)生提高學(xué)習(xí)興趣和效率。③建議將含有大量圖片、動畫以及音頻等多媒體素材的幻燈片留給學(xué)生，作為教科書的有效補(bǔ)充。④與學(xué)生進(jìn)行交流，及時反饋、解決教學(xué)問題。

3課后評估

授課結(jié)束并不意味教學(xué)任務(wù)圓滿完成，還需要在上述教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上評估教學(xué)效果、總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗、提高教學(xué)水平，使學(xué)生將掌握的知識融會貫通并應(yīng)用于臨床工作。

3.1病例分析? 病例分析學(xué)習(xí)法即在教學(xué)過程中，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選取典型案例，圍繞案例設(shè)計并提出一系列彼此相關(guān)又具有發(fā)散性特點的問題，以這些問題為基礎(chǔ)開展教學(xué)[3]。①準(zhǔn)備工作：收集臨床病例，并根據(jù)教學(xué)目的予以整理，突出教學(xué)重點。病例盡可能典型，如受到時間、條件限制，不甚典型的病例可以于后期略加修改，使其盡量貼近教學(xué)內(nèi)容。②呈現(xiàn)形式：病例主要以幻燈片的形式進(jìn)行展示，以文字、圖片、聲音的形式呈現(xiàn)給學(xué)生。幻燈片內(nèi)容主要包括患者主訴、現(xiàn)病史及簡要的體格檢查，其中體格檢查中“心臟聽診”主要以音頻形式呈現(xiàn)。③優(yōu)點：易于準(zhǔn)備及執(zhí)行，幾乎不受場地、教具等客觀條件限制。內(nèi)容源于臨床，且可變化多端，可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，既符合臨床實踐需要，也能較好訓(xùn)練學(xué)生臨床思維。可以同時與多名學(xué)生相互交流，教學(xué)氣氛活躍。④缺點：缺乏實戰(zhàn)感：幻燈片呈現(xiàn)的內(nèi)容大部分均為老師直接給予的信息，并非通過學(xué)生自己的感官進(jìn)行獲取，缺乏真正臨床實踐的感覺。典型的臨床病例有限，需要針對教學(xué)內(nèi)容對病例進(jìn)行加工、補(bǔ)充。如幻燈片中音頻的內(nèi)容不一定來源于患者本人，可通過結(jié)合前期理論授課幻燈片中的音頻或來自互聯(lián)網(wǎng)上的素材進(jìn)行補(bǔ)充。

3.2醫(yī)學(xué)高端模擬人練習(xí)? 醫(yī)學(xué)高端模擬人是指基于智能模擬技術(shù)的仿真人，能模擬疾病的異常體征和各種病理生理指標(biāo)的變化，甚至能實現(xiàn)“醫(yī)患”的互動交流，更貼近臨床實際工作[4]。研究表明[5]，使用醫(yī)學(xué)模擬人輔助教學(xué)有助于提高學(xué)生的實踐操作技能。①準(zhǔn)備工作：在正式開展醫(yī)學(xué)高端模擬人練習(xí)前應(yīng)作以下充分準(zhǔn)備：根據(jù)教學(xué)目的，編寫臨床病例腳本;根據(jù)臨床腳本，使用特定軟件編寫可供醫(yī)學(xué)模擬人識別的程序;試運行編寫的程序是否流暢，是否達(dá)到預(yù)設(shè)的教學(xué)效果。②呈現(xiàn)形式：老師設(shè)置題干，如現(xiàn)處于何種臨床情景，或該患者的某種背景資料，或僅為一主訴等。學(xué)生自行采集臨床資料，正式啟動模擬系統(tǒng)后，學(xué)生在模擬人身上，通過問診、體格檢查，獲取完整臨床信息。作為“心臟聽診”涉及的內(nèi)容均已預(yù)先在連接模擬人的系統(tǒng)當(dāng)中進(jìn)行編程，學(xué)生需要用聽診器于合適的聽診部位才能獲取相應(yīng)的聲音信息。學(xué)生整理采集所得的臨床資料并綜合分析，提出需要進(jìn)行的輔助檢查及閱讀輔助檢查結(jié)果，最后作出判斷及給予相應(yīng)的處理。③優(yōu)點：更加貼近臨床實踐，有利于理論知識的整合及臨床實際應(yīng)用。病例典型且多樣，可根據(jù)教學(xué)目的更改腳本及編寫程序，且可以在訓(xùn)練過程中隨時調(diào)整各種參數(shù)，訓(xùn)練學(xué)生臨床應(yīng)變能力。學(xué)生真正參與臨床實踐前的高效演習(xí)，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨立的臨床思維能力、實踐技能以及提高團(tuán)隊協(xié)作精神。④缺點：對場地、設(shè)備要求較高：硬件費用較高昂，且需要專人管理。另外，腳本及程序的編寫需要花費較多的時間與精力。醫(yī)學(xué)模擬人雖然作為目前高端的醫(yī)學(xué)教學(xué)工具，但其畢竟不是真正患者，某些指標(biāo)、參數(shù)、反應(yīng)不能完全模擬真實患者，仍需結(jié)合真正的臨床實踐。

3.3臨床實踐? 臨床實踐是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的出發(fā)點和落腳點，所有知識應(yīng)該服務(wù)于臨床工作。臨床實踐有效檢驗教學(xué)效果，可以幫助學(xué)生進(jìn)一步復(fù)習(xí)理論知識，使知識得以更好整合和鞏固[6]。①準(zhǔn)備工作：教師大多同時具備臨床醫(yī)生的身份，方便在臨床工作中積累典型的臨床病例，為學(xué)生的臨床見習(xí)、實習(xí)提供更好資源。②呈現(xiàn)形式：可根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)深入程度，分兩階段進(jìn)行。第一階段即臨床見習(xí)階段，老師向?qū)W生簡單介紹患者的基本臨床資料，包括主訴、簡要的現(xiàn)病史，然后讓學(xué)生在患者身上進(jìn)行聽診，讓學(xué)生描述聽診過程中發(fā)現(xiàn)的情況。最后老師從旁進(jìn)行講解，本次重點講解的內(nèi)容應(yīng)為如何規(guī)范地進(jìn)行心臟聽診，以及心臟聽診的技巧，將教科書上的理論知識結(jié)合患者的臨床資料進(jìn)行梳理，然后再讓學(xué)生再次聽診，加深印象。第二階段為臨床實習(xí)階段，與第一階段不同的是，讓學(xué)生從接診患者開始，根據(jù)自身掌握的知識采集現(xiàn)病史并歸納出主訴，隨后進(jìn)行針對性查體，自行確定查體內(nèi)容，然后歸納、總結(jié)自行采集臨床資料的特點并對該患者的診斷及病情進(jìn)行初步判斷。該階段使學(xué)生通過自身提升對理論知識的掌握水平以及增強(qiáng)理論聯(lián)系實際運用的能力，同時訓(xùn)練臨床思維及邏輯推理能力。③優(yōu)點：該模式練習(xí)對象為真實的患者，為完全真實的臨床場景;可以綜合評估學(xué)生對理論知識的掌握能力以及理論與實踐的整合能力，一定程度上形成良好的臨床思維以及臨床實際工作中處理問題的能力;有助于形成愛傷意識及培養(yǎng)人文關(guān)懷[7];具有強(qiáng)烈的實戰(zhàn)感覺，為學(xué)生日后臨床工作積累寶貴經(jīng)驗。缺點：典型的臨床病例數(shù)量有限，且相對典型;需要結(jié)合考慮患者病情輕重、語言（或方言）、理解能力、表達(dá)能力、個人意愿等方面是否適合臨床教學(xué);受制于授課環(huán)境，較容易出現(xiàn)患者病情變化、急診手術(shù)等突發(fā)狀況而影響授課質(zhì)量。

4總結(jié)

“心臟聽診”作為《診斷學(xué)》授課的難點與重點內(nèi)容，單純依靠語言、文字、圖片等傳統(tǒng)的授課形式難以取得良好的教學(xué)效果。隨著多媒體及醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)的進(jìn)步，可以在傳統(tǒng)授課的形式上增加音頻、視頻等多媒體素材，有條件者更可借助高端醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)，進(jìn)一步提升授課質(zhì)量。但無論教學(xué)手段如何先進(jìn)，充分的課前準(zhǔn)備，高質(zhì)量的課堂教授以及科學(xué)的課后評估手段，均為臨床教學(xué)工作中取得成功的關(guān)鍵要素。

參考文獻(xiàn)：

[1]王貴松，高煒.心臟聽診教學(xué)中存在的問題及其對策[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（5）：757-759.

[2]Ostfeld RJ，Goldberg YH，Janis G，et al.Cardiac auscultatory training among third year medical students during their medicine clerkship[J].Int J Cardiol，2010，144（1）：147-149.

[3]龐勇，李瑞婷，左友波.病例分析教學(xué)法在麻醉教學(xué)中的應(yīng)用效果觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019（28）：23-25.

[4]陳群，陸佩蓓.高端智能模擬人在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展設(shè)想[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014，28（4）：416-419.

[5]文娟，蔣衛(wèi)紅，唐曉鴻，等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在心臟聽診教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].教育教學(xué)論壇，2016（19）：187-188.

[6]江淑芬，王珂，姜一農(nóng)，等.醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)的現(xiàn)狀與對策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015（2）：95-97.

[7]陶媛.當(dāng)代大學(xué)生思想政治教育人文關(guān)懷的缺失及對策[J].數(shù)碼設(shè)計（下），2019（11）：346.

收稿日期：2020-01-20;修回日期：2020-02-22

編輯/錢洪飛