程麗麗, 王金金, 謝 麗

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科, 湖北 武漢 430030)

新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑，且人群普遍易感[1]。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)是武漢市新型冠狀病毒肺炎危重患者救治定點醫(yī)院，承擔(dān)新型冠狀病毒肺炎危重癥患者的救治工作。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式是由醫(yī)療隊醫(yī)師、?？谱o(hù)士、各科室護(hù)士、醫(yī)院感染控制老師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)鍛煉師組建的以患者為中心的照護(hù)團(tuán)隊，通過學(xué)科間的合作為病人提供綜合性、一體化的照護(hù)[2]。新型冠狀病毒肺炎危重癥患者年齡偏大，且多數(shù)患者合并多種基礎(chǔ)疾病，包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病等，依從性差。此外，患者在隔離治療期間可能出現(xiàn)孤獨無助感、失望等心理問題，給治療和護(hù)理帶來了巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院科室通過開展多學(xué)科合作護(hù)理模式，旨在確保危重癥患者的救治效果，改善患者預(yù)后，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

2020年2月10日—3月8日，共收治新型冠狀病毒肺炎患者86例，按國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①輕型為臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)；②普通型為具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)；③重型符合下列任一條：呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次/min；靜息狀態(tài)下，脈搏氧飽和度(SpO2≤93%；動脈血氧分壓( PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa；④危重型為符合下列任何一條：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

86例患者中普通型6例，危重癥80例。危重癥患者年齡47～92歲；合并1項或多項基礎(chǔ)疾病者47例，其中合并腦梗7例、心臟疾病28例、糖尿病15例、慢性腎臟疾病8例、高血壓36例；入院時22例患者存在心理應(yīng)激障礙、18例出現(xiàn)拒絕進(jìn)食的情況。

危重癥患者均需持續(xù)吸氧，45例患者采用鼻導(dǎo)管吸氧3～5 L/min，16例患者采用鼻導(dǎo)管加面罩吸氧5 L/min，7例使用高通量治療儀輔助通氣，8例使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，4例患者采用氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，均可維持血氧飽和度95%～100%。此外，2例患者開展連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。截止2020年3月8日，康復(fù)出院51例，死亡1例，出院危重癥患者病程7～22 d，平均11.20 d。22例入院時存在心理應(yīng)激障礙的患者均有效緩解，無新增心理應(yīng)激障礙。

2 護(hù)理管理方法

2.1 組建團(tuán)隊

組建多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊，包括重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生、感染科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生，內(nèi)分泌科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、醫(yī)院感染控制老師、各科室護(hù)士長、及18名多科室具有豐富臨床經(jīng)驗的聯(lián)絡(luò)護(hù)士組成。護(hù)理團(tuán)隊中個案管理師2名，二級營養(yǎng)師2名，心理咨詢師3名；重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士8名，呼吸科護(hù)士5名，急診科護(hù)士3名，康復(fù)科護(hù)士2名。由豐富臨床經(jīng)驗的重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長共擔(dān)任團(tuán)隊組長，團(tuán)隊成員職責(zé)分工見表1。

表1 多學(xué)科團(tuán)隊各成員工作職責(zé)

2.2 實施方案

2.2.1 規(guī)范人員培訓(xùn)： 完善各項培訓(xùn)內(nèi)容，包括住院環(huán)境學(xué)習(xí)、防護(hù)裝備穿脫、責(zé)任制整體護(hù)理方案，新型冠狀病毒肺炎疾病相關(guān)知識、知曉患者治療方案、護(hù)理措施等，借助網(wǎng)絡(luò)平臺實現(xiàn)全員學(xué)習(xí)打卡，運用“問卷星”在線問卷平臺及現(xiàn)場提問等方式對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核合格方可上崗，對于考核不通過的人員給予“一對一”的指導(dǎo)，直至考核合格為止。

2.2.2 精準(zhǔn)化工作模式： 制定詳細(xì)的工作流程，每日晨會交接班，召開小組會議總結(jié)前一天工作，由主治醫(yī)師組織開展對疑難危重病例的討論，要求團(tuán)隊成員共同參與，并對護(hù)理實施效果進(jìn)行總結(jié)、分析，確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全。18名護(hù)士分為6組，每組3人在隔離病房工作4 h，每一組指定具有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任小組協(xié)調(diào)人員，負(fù)責(zé)評估病情、發(fā)現(xiàn)主要護(hù)理問題、制定計劃、明確目標(biāo)、措施落實及反饋，為新型冠狀病毒肺炎危重癥患者提供全程、動態(tài)、連續(xù)的照護(hù)。各科護(hù)士長每日深入隔離病房，對護(hù)理計劃的制定是否符合患者需求、護(hù)理措施是否按計劃落實、護(hù)理措施落實的效果等內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量控制。依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎危重癥患者護(hù)理評估單》對患者生命體征、吸氧流量及方式、血氧飽和度、出入量、飲食攝入、睡眠狀況、心理狀況、自理能力、活動狀況及皮膚狀況進(jìn)行全面評估，做出護(hù)理診斷。

對于患者突出的護(hù)理問題，由相關(guān)資質(zhì)或?qū)？频淖o(hù)士及醫(yī)生共同對患者進(jìn)行進(jìn)一步評估，制定個體化的護(hù)理措施。本組病例中22例存在明顯心理應(yīng)激障礙(PHQ-9抑郁量表及GAD-7焦慮量表)，由心理咨詢師對患者采用多形式的訪談方式，深入了解患者擔(dān)憂、恐懼的問題，制定個體化心理護(hù)理措施，并給予追蹤反饋。對于呼吸功能較差的患者，由呼吸科醫(yī)生及護(hù)士共同參與評估患者檢查的各項指標(biāo)、選擇氧療方案及呼吸改善方案，并及時評價治療效果，明確護(hù)理措施；營養(yǎng)不良風(fēng)險及拒絕進(jìn)食患者，由營養(yǎng)師評估營養(yǎng)需求，制定詳細(xì)、具體的營養(yǎng)攝入及補(bǔ)充方案。護(hù)理措施由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格落實，動態(tài)反饋效果。組長及小組長利用《新型冠狀病毒肺炎危重癥患者護(hù)理清單》質(zhì)控落實情況，并給予反饋及指導(dǎo)?；颊叱鲈呵埃祻?fù)科醫(yī)師和護(hù)士通過播放視頻、真人演示的方式指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，并為患者制定出院康復(fù)計劃。

2.2.3 關(guān)注心理建設(shè)： 突發(fā)疫情會給醫(yī)護(hù)人員及患者帶來巨大的心理壓力。在做好個人防護(hù)的基礎(chǔ)上，心理咨詢師主動接近患者，向其介紹該病的發(fā)生原因、傳播途徑、治療過程等，盡量滿足患者的各種需求，傳達(dá)親友的問候。

2.2.4 延續(xù)護(hù)理： 建立《新型冠狀病毒肺炎患者出院隨訪制度》及登記本，團(tuán)隊中個案管理師負(fù)責(zé)在患者出院3 d、7 d、14 d、1月隨訪患者，落實患者用藥依從性及效果評估、居家隔離及復(fù)查狀況、心理壓力及應(yīng)對方式，并進(jìn)行居家康復(fù)指導(dǎo)。

2.3 發(fā)揮治療重點環(huán)節(jié)多學(xué)科團(tuán)隊工作優(yōu)勢

新型冠狀病毒肺炎臨床治療中，由于特效藥物的缺乏以及對疾病導(dǎo)致組織器官病理改變的認(rèn)識不足[4-5]，多藥聯(lián)合應(yīng)用易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，導(dǎo)致臟器功能受損或加重原有的臟器功能障礙。責(zé)任護(hù)士密切觀察藥物反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時匯報。多學(xué)科團(tuán)隊為患者制定立體、綜合、個體化的護(hù)理方案，護(hù)理過程中關(guān)注患者治療、病情觀察、營養(yǎng)、心理、康復(fù)等一系列需求，實現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念。

2.4 工作成效評價

將患者的基本資料、治療方案、護(hù)理計劃、轉(zhuǎn)歸情況、出院隨訪數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、出院后核酸陽性發(fā)生率、心理應(yīng)激障礙發(fā)生率等數(shù)據(jù)。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎重癥患者多合并基礎(chǔ)疾病，年齡普遍偏大，容易出現(xiàn)心理應(yīng)激障礙，且營養(yǎng)問題突出。程克斌等[6]研究報道44.28%危重癥患者合并一種至多種基礎(chǔ)疾病，張家瑛等[7]研究提示新型冠狀病毒肺炎患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，且對于伴有慢性基礎(chǔ)疾病的患者，營養(yǎng)不良的發(fā)生率更高。國家衛(wèi)生健康委員會及國家中醫(yī)藥管理局最新印發(fā)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》中提到，臨床上在注重防控新型冠狀病毒肺炎的同時，也應(yīng)重視對各類人群進(jìn)行心理干預(yù)[1]。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式下，醫(yī)護(hù)人員能夠更加主動的關(guān)心患者的心理需求[8]，更全面地評估及觀察病情變化，這能夠增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，提升患者依從性及對治療的信心。

多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊是一個多角度、多層次專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊，小組所有成員在分工明確的基礎(chǔ)上密切協(xié)作，為患者提供具有針對性，專業(yè)化、個體化護(hù)理服務(wù)。將多學(xué)科團(tuán)隊合作模式貫穿于新型冠狀病毒肺炎危重癥患者整個護(hù)理過程，考慮到護(hù)理對象復(fù)雜的病情及需求，改變了傳統(tǒng)的單一、獨立的護(hù)理理念，能夠更好地依據(jù)患者個體差異，以充分的證據(jù)作為護(hù)理依據(jù)，提高新型冠狀病毒肺炎危重癥患者治療效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。