曾園園, 龔放華, 廖佳星, 熊子欣

(1. 南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院 湖南 衡陽, 421001;2. 湖南省人民醫(yī)院 護(hù)理部, 湖南 長沙, 410000)

乳腺癌是臨床常見腫瘤疾病，其發(fā)病率占所有惡性腫瘤發(fā)病率的7%以上[1]。目前，乳腺癌以手術(shù)治療為主，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉對(duì)促進(jìn)患者血液循環(huán)，預(yù)防淋巴水腫有積極作用[2]。研究[3]表示，乳腺癌患者進(jìn)行功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期為手術(shù)后的半年時(shí)間，這一時(shí)期患者進(jìn)行功能鍛煉能夠在一定程度上使患者上肢的活動(dòng)范圍得以擴(kuò)大以及恢復(fù)患肢的功能。延續(xù)性護(hù)理在促進(jìn)患者全面康復(fù)、降低衛(wèi)生服務(wù)成本等方面的作用日漸突顯[4]。延續(xù)性護(hù)理方式多樣，但評(píng)價(jià)系統(tǒng)尚不完善，缺乏循證依據(jù)[5]。奧馬哈系統(tǒng)是一套完整的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)，已經(jīng)被廣泛用于社區(qū)護(hù)理和慢病管理[6]。微信是日常交流使用的通訊方式，具有語音、拍照、視頻等多種功能，其應(yīng)用于臨床延續(xù)性護(hù)理中取得了良好的效果。本研究主要探討基于奧馬哈系統(tǒng)和微信平臺(tái)開展延續(xù)性護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率以及患者功能鍛煉依從性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2019年8月—10月長沙某三甲醫(yī)院乳腺科進(jìn)行乳腺癌且實(shí)施腋窩淋巴清掃手術(shù)的患者98例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，均為女性；②意識(shí)清晰，語言表達(dá)正常，閱讀能力強(qiáng)，與研究者的溝通無障礙；③可以學(xué)習(xí)使用微信平臺(tái)進(jìn)行干預(yù)反饋；④在研究者陳述了研究目的之后，自愿參加研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙、認(rèn)知障礙者；②嚴(yán)重的心力衰竭、腎功能衰竭、肝病等；③上肢殘疾并伴有心源性、腎源性或營養(yǎng)不良等癥狀；④雙側(cè)乳腺癌，復(fù)發(fā)及其他器官轉(zhuǎn)移。2組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線資料均衡可比。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，叮囑患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上基于奧馬哈系統(tǒng)和微信平臺(tái)開展延續(xù)性護(hù)理。奧馬哈系統(tǒng)主要包括問題分類系統(tǒng)、評(píng)估系統(tǒng)、評(píng)價(jià)系統(tǒng)3個(gè)部分，具體實(shí)施如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組： 選擇2名護(hù)士作為健康信念模式的教育者，其中1名職稱為主管護(hù)師，另1名乳腺科護(hù)師為調(diào)查人員。小組組內(nèi)護(hù)理人員開展培訓(xùn)，通過觀看教學(xué)視頻等方式讓護(hù)理人員掌握淋巴水腫的病理生理情況和護(hù)理方法。

1.2.2 問題分類： 研究者對(duì)患者進(jìn)行電子檔案的設(shè)置，收集患者的基本資料，通過微信聯(lián)系等了解患者的生理狀況、生活環(huán)境、心理狀態(tài)等，對(duì)患者問題進(jìn)行分類，并制定相應(yīng)的出院計(jì)劃和方案。

1.2.3 評(píng)估： 根據(jù)患者的電子檔案和掌握的基本資料對(duì)患者的生理心理現(xiàn)狀進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，再讓患者填寫基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理評(píng)估干預(yù)評(píng)價(jià)記錄表，根據(jù)評(píng)估結(jié)果分析護(hù)理問題，制定個(gè)性化護(hù)理方案。

1.2.4 干預(yù)實(shí)施： 護(hù)理人員在患者出院時(shí)指導(dǎo)其掃描二維碼加入微信平臺(tái)，并告知微信平臺(tái)的使用方法和基本功能，并一對(duì)一指導(dǎo)使用，確?；颊哒莆瘴⑿牌脚_(tái)的使用方法。添加患者或家屬的微信號(hào)，建立微信群和微信公眾號(hào)，通過微信號(hào)了解患者病情及心理狀況，制定個(gè)性化護(hù)理方案。微信群內(nèi)由護(hù)理小組組長為群主，安排每日管理值班護(hù)士，在微信群內(nèi)發(fā)送用藥方法、用藥劑量、藥后不良反應(yīng)、飲食及生活禁忌等提醒，并鼓勵(lì)患者提問，針對(duì)患者的問題進(jìn)行歸納分類和回答，了解患者的身體狀況。通過微信公眾號(hào)每日推送乳腺癌術(shù)后家庭護(hù)理、自我護(hù)理知識(shí)，分享成功案例和故事，通過公眾號(hào)進(jìn)行健康知識(shí)普及[3]。主要包括：①運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理和日常生活指導(dǎo)，包括指導(dǎo)患者每天進(jìn)行2次時(shí)長>30 min的爬墻、梳頭運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的按摩，增強(qiáng)患肢的鍛煉水平；②飲食護(hù)理：避免攝入脂肪、鹽分和糖分過高的食物。指導(dǎo)患者多進(jìn)食如雞肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白食物，同時(shí)告知鍛煉期間需忌煙酒。③心理護(hù)理：干預(yù)護(hù)理小組人員需要對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一交流，了解患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者說出負(fù)性問題，并幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者可以通過音樂和運(yùn)動(dòng)等減壓方式釋放壓力。④視頻學(xué)習(xí)：護(hù)理小組錄制乳腺癌術(shù)后功能鍛煉視頻，并在醫(yī)生指導(dǎo)下撰寫功能鍛煉指南，視頻和指南經(jīng)過審核后發(fā)送到微信群和微信公眾號(hào)，每日發(fā)送一節(jié)視頻，持續(xù)更新，并監(jiān)督患者進(jìn)行鍛煉后在群內(nèi)打卡，調(diào)動(dòng)患者進(jìn)行功能鍛煉的積極性。值班護(hù)士在微信群內(nèi)督促患者進(jìn)行淋巴水腫的自我檢測和預(yù)防，并發(fā)送今日醫(yī)生坐診時(shí)間安排，方便患者回院進(jìn)行復(fù)診和復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組出院后1、2、3個(gè)月淋巴水腫發(fā)生情況以及術(shù)后功能鍛煉依從性。患肢淋巴水腫的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者患肢水腫最明顯處的周徑大于健康側(cè)周徑但不超過3 cm，多位于上臂近端，為輕度水腫；周徑相差在3～6 cm，水腫影響范圍涉及包括手背和前臂在內(nèi)的整個(gè)上肢，為中度水腫；周徑相差在6 cm以上且水腫影響范圍包括手指在內(nèi)，皮膚硬韌，肩關(guān)節(jié)和上臂的活動(dòng)受限則為重度水腫。術(shù)后功能鍛煉依從性采用乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性量表評(píng)估，該量表包括身體鍛煉依從性(9條)、分別是術(shù)后注意事項(xiàng)依從性(5條)、主動(dòng)尋求建議依從性(4條)3個(gè)維度共18個(gè)條目，共分3個(gè)維度，評(píng)分越高依從性越好。該量表總量表和各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.754～0.899，表面效度、結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性信度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者淋巴水腫發(fā)生率的比較

出院后1個(gè)月，對(duì)照組發(fā)生輕度淋巴水腫8例，中、重度淋巴水腫3例，發(fā)生率22.45%(11/49)；觀察組發(fā)生輕度淋巴水腫3例，發(fā)生率6.12%(3/49)。出院后2個(gè)月，對(duì)照組發(fā)生輕度淋巴水腫9例，中、重度2例，發(fā)生率22.45%(11/49)；觀察組發(fā)生輕度淋巴水腫2例，發(fā)生率4.08%(2/49)。出院后3個(gè)月，對(duì)照組發(fā)生輕度淋巴水腫10例，中、重度1例，發(fā)生率22.45%(11/49)；觀察組僅發(fā)生輕度淋巴水腫1例，發(fā)生率2.04%(1/49)。出院后1、2、3個(gè)月2組患者淋巴水腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者功能鍛煉依從性得分比較

出院后1個(gè)月，2組功能鍛煉依從性各維度評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后2、3個(gè)月，觀察組身體鍛煉、主動(dòng)尋求建議、術(shù)后注意事項(xiàng)及總分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者功能鍛煉依從性得分比較 分

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

化療和手術(shù)是引起乳腺癌術(shù)后上肢水腫的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素[7]。乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)的短暫上肢水腫一般能自行消退，但若淋巴液集聚在患者上肢間隙則會(huì)導(dǎo)致水腫無法自行消退，即為淋巴性水腫[8]。組織間隙液中存在的高蛋白會(huì)繁殖大量的細(xì)菌，易誘發(fā)術(shù)后皮膚感染，尤其是對(duì)已經(jīng)接受過根治手術(shù)治療的患者，由于淋巴破壞不能回流，會(huì)增加間質(zhì)液蛋白的濃度，從而引發(fā)上肢水腫[9]。因此采用科學(xué)的護(hù)理干預(yù)方法有助于乳腺癌患者術(shù)后上肢功能的恢復(fù)。本研究采用的奧馬哈系統(tǒng)有完整的評(píng)估、干預(yù)和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，可以對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估，記錄患者連續(xù)、完整的有關(guān)環(huán)境、生理、心理、健康相關(guān)行為的改變，使醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)、全面地了解患者的病情及需要采取的護(hù)理措施，真正實(shí)現(xiàn)患者從醫(yī)院到社區(qū)和家庭的延續(xù)性護(hù)理。

微信具有便捷性、經(jīng)濟(jì)性和受眾面廣的特點(diǎn)，是患者能及時(shí)獲得專業(yè)醫(yī)療和護(hù)理及咨詢的有效途徑之一[10]。微信可以在低成本的基礎(chǔ)上為患者提供一個(gè)系統(tǒng)綜合的專業(yè)護(hù)理平臺(tái)，不僅將護(hù)理的時(shí)間和空間延伸到患者出院后，也使得護(hù)理的內(nèi)容具有系統(tǒng)性、連貫性?；趭W馬哈系統(tǒng)和微信平臺(tái)開展延續(xù)性護(hù)理有利于降低乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率，可以增強(qiáng)患者的鍛煉依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院后1、2、3個(gè)月的淋巴水腫發(fā)生率均低于對(duì)照組，且觀察組出院后2、3個(gè)月的鍛煉依從性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明基于奧馬哈系統(tǒng)和微信平臺(tái)開展延續(xù)性護(hù)理，能夠?qū)颊哌M(jìn)行及時(shí)且具有針對(duì)性的術(shù)后鍛煉指導(dǎo)，對(duì)降低患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率有顯著作用。此外，通過專人隨訪和患者的打卡反饋，也可以進(jìn)一步提高患者的術(shù)后鍛煉依從性。國內(nèi)鐘東秀等[11]的研究顯示，大部分患者和照顧者都希望出院后繼續(xù)得到專業(yè)的護(hù)理。

乳腺癌患者主要的治療方法是手術(shù)治療，術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限及肌力下降等患側(cè)上肢功能障礙是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一，對(duì)患者身心均造成較大的影響[12-13]。乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢功能鍛煉是促進(jìn)患者康復(fù)的一項(xiàng)重要的護(hù)理工作?；趭W馬哈系統(tǒng)和微信平臺(tái)開展延續(xù)性護(hù)理可以提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉的依從性，減少了淋巴水腫發(fā)生率。但本研究主要集中于一家醫(yī)院，樣本選擇較局限，后續(xù)研究者可以擴(kuò)大樣本量，增加干預(yù)的可推廣性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。