李蜜

上肢骨折是臨床上較常見的骨折類型之一,主要由意外的外力造成。骨折治療是一個長期的過程,且存在明顯的疼痛,因此麻醉方法十分重要。臂叢麻醉方法是目前臨床上肢手術(shù)中使用頻率較高的麻醉方法,可充分阻滯臂叢神經(jīng),麻醉維持時間長［1］。但在麻醉時單獨采用臂叢麻醉方法效果欠佳。因此,在上肢骨折治療患者治療中,常要求使用聯(lián)合麻醉方式。咪達唑侖是早期的麻醉藥物之一,但麻醉不良反應(yīng)較多。右美托咪定麻醉藥物的出現(xiàn),縮短了麻醉效起效時間,同時減少了麻醉不良反應(yīng)的出現(xiàn)。其作用原理是通過可激動脊髓α2腎上腺素受體,抑制神經(jīng)元放電,產(chǎn)生中度鎮(zhèn)痛作用,協(xié)同增加神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果進而達到降低痛感,抑制不良反應(yīng)的作用［2］。本研究將右美托咪定聯(lián)合臂叢麻醉和咪達唑侖聯(lián)合臂叢麻醉的效果進行比較,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取本院2017年12月～2018年12月收治的92例上肢骨折手術(shù)患者為研究對象,隨機分成對照組和研究組,各46例。對照組男21例,女25例；年齡30～71歲,平均年齡(48.9±9.6)歲；美國麻醉協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級20例,Ⅱ級26例；發(fā)生于肱骨37例,發(fā)生于尺橈骨9例。研究組男26例,女20例；年齡29～75歲,平均年齡(50.4±9.7)歲；ASA 分級：Ⅰ級24例,Ⅱ級22例；發(fā)生于肱骨31例,發(fā)生于尺橈骨15例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組患者均進行CT 和癥狀診斷,確診為上肢骨折。排除標準：排除心腎疾病患者；排除血糖偏高等內(nèi)科疾病患者；排除既往骨折史患者。所有患者均在治療前簽訂治療協(xié)議,無麻醉藥物過敏史。

1.2 方法 囑咐患者手術(shù)治療前8 h 禁食,術(shù)前4 h禁水,做好手術(shù)準備,連接監(jiān)護儀,監(jiān)測患者的心率、血氧飽和度等指標。建立靜脈通道,患者取仰臥位,將手術(shù)部位充分暴露在外,充分顯露患者的前斜角肌和中斜角肌,應(yīng)用神經(jīng)刺激刺激設(shè)備進行準確的定位并做標注。之后對患者進行消毒,使用25G 神經(jīng)刺激阻滯針完成穿刺,穿針過程中的最大電流為1.5 mA,根據(jù)患者的接收程度適當降低電流。回吸無血無腦脊液,注入濃度為1%利多卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20020570)和0.25%鹽酸羅哌卡因混合液25 ml(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20060137),確定神經(jīng)阻滯成功后,行不同的麻醉方法。對照組聯(lián)合咪達唑侖注射麻醉,劑量為0.02～0.05 mg/kg；研究組聯(lián)合使用右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20110085),＜60歲患者起始注射速度1 μg/(kg·h),滴注時間為10 min,后改為0.5 μg/(kg·h)泵注維持；≥60歲患者起始注射速度0.5 μg/(kg·h),滴注時間為10 min,后改為0.25 μg/(kg·h)。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者的麻醉效果,包括麻醉阻滯起效時間、持續(xù)時間,運動阻滯起效時間、持續(xù)時間。②比較兩組患者的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括呼吸抑制、血壓升高、心率過緩等。③比較兩組患者術(shù)后追加止痛藥情況,分別統(tǒng)計兩組治療3、4、5、6 h 后的追加止痛藥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 研究組麻醉阻滯起效時間、運動阻滯起效時間均短于對照組,麻醉阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間均長于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較(,min)

表1 兩組患者麻醉效果比較(,min)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生呼吸抑制1例、血壓升高2例、心率過緩0例；對照組發(fā)生呼吸抑制3例、血壓升高3例、心率過緩3例。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率6.52%(3/46)低于對照組的19.57%(9/46),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后追加止痛藥情況比較 研究組術(shù)后追加止痛藥占比30.43%低于對照組的84.78%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后追加止痛藥情況比較［n(%)］

3 討論

上肢骨折是常見的骨折類型,不及時治療會影響患者的生活質(zhì)量,影響手臂功能恢復,手術(shù)治療是最主要的治療方法。但手術(shù)治療會帶來不同程度的痛感,同時患者術(shù)前疼痛感強烈疼痛會導致血流動力學波動,從而引起心腦血管并發(fā)癥,給患者的日后健康帶來影響。因此麻醉過程中需要藥物鎮(zhèn)靜處理。在治療中,需要采用麻醉的方式來降低患者的痛感和焦慮、恐懼情緒［3］。目前臨床手術(shù)中主要采取的麻醉方式是臂叢麻醉,是一種經(jīng)濟有效的神經(jīng)阻滯麻醉方式,可有效的降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。臂叢神經(jīng)麻醉是一種高效的局部麻醉手段,神經(jīng)阻滯效果好,麻醉藥物使用量少,帶來的并發(fā)癥少,因此在臨床上的應(yīng)用非常廣泛,但患者在手術(shù)中處于清醒狀態(tài),容易出現(xiàn)緊張、焦慮、害怕等不良的心理反應(yīng)［4］。臨床上將這類現(xiàn)象歸類為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),主要可表現(xiàn)為心率急劇加速、血流動力學出現(xiàn)波動、血壓升高等,處理不及時會引起心腦血管急性疾病,威脅患者健康,或出現(xiàn)嚴重的疼痛癥。因此麻醉過程中,降低和控制患者的應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要［5］。這就需要選擇合理的臂叢麻醉藥物,以往臂叢神經(jīng)阻滯麻醉主要聯(lián)合藥物為丙泊酚和芬太尼靜脈麻醉,結(jié)果顯示,其麻醉中的鎮(zhèn)靜效果不佳,術(shù)后蘇醒時間較長,且應(yīng)激反應(yīng)和不良反應(yīng)均有所增加［6］。而本文對照組中使用的咪達唑侖麻醉藥物,是外科手術(shù)麻醉誘導中主要使用的藥物,主要用于肌肉松弛、鎮(zhèn)靜和催眠等作用,持續(xù)時間較短,用藥后很快分布全身,縮短入睡時間,在體內(nèi)無蓄積作用,安全性較高。咪達唑侖藥品的持續(xù)時間較短,鎮(zhèn)靜效果和焦慮情緒控制效果不佳。

但還有研究認為［7］,咪達唑侖無鎮(zhèn)痛作用,對臂叢神經(jīng)阻滯麻醉無協(xié)同鎮(zhèn)痛效果,因此阻滯起效速度不如右美托咪定,術(shù)后的疼痛反應(yīng)也更為明顯,止痛藥物的使用率更高。右美托咪定則屬于選擇性α2受體激動劑,在注射進入體內(nèi)或者泵入體內(nèi)后,可直接作用于中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前膜α2受體,降低交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的興奮性,并抑制甲腎上腺素的釋放,穩(wěn)定血流變動力,從而發(fā)揮其鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。此外,右美托咪定的順行性遺忘作用要優(yōu)于其他臂叢麻醉藥物,鎮(zhèn)靜效果更好,從而提高患者的手術(shù)依從性,保證手術(shù)的順利。

臨床上對右美托咪定的研究也較多,在一些研究中,對患者麻醉不同階段的心理和脈壓進行檢查,發(fā)現(xiàn)右美托咪定使用患者的不同時間段心率和動脈壓更穩(wěn)定。藥物有效持續(xù)時間均＞300 min,臨床多項研究認證了本文的觀點,認為右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和緩解患者焦慮情緒的作用,是目前臨床上最佳的臂叢麻醉搭配藥物。右美托咪定藥物對于中樞神經(jīng)的影響較小,手術(shù)中一般采用泵入的方式進入血管,可快速作用于脊髓突觸、神經(jīng)元突觸,抑制延髓釋放的傷害性物質(zhì),從而保證用藥的安全。有研究顯示［8］,右美托咪定聯(lián)合臂叢麻醉的麻醉效果、持續(xù)時間和不良反應(yīng)等方面,均優(yōu)于其他藥物。本次研究結(jié)果顯示：研究組麻醉阻滯起效時間、運動阻滯起效時間均短于對照組,麻醉阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間均長于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率6.52%(3/46)低于對照組的19.57%(9/46),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組術(shù)后追加止痛藥占比30.43%低于對照組的84.78%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,右美托咪定聯(lián)合臂叢麻醉應(yīng)用于上肢骨折手術(shù)中,麻醉起效快,持續(xù)時間長,鎮(zhèn)痛效果良好,止痛藥物追加減少,對患者的身體影響更小,具有較高的臨床應(yīng)用價值。