張文濤 黃曉平

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric femoral fracture,IFF)好發(fā)于老年人群,由于老年患者合并諸多內(nèi)科疾病,且IFF 相對復(fù)雜,尤其針對外側(cè)壁危險型IFF 治療難度較大［1］。目前手術(shù)治療為IFF 的首選治療方案,多以動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)為主,針對采取上述何種方法治療臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究指出,術(shù)中操作導(dǎo)致外側(cè)壁骨折發(fā)生率已占全部外側(cè)壁骨折的74%,且多發(fā)生于外側(cè)壁危險性骨折患者中,故選取一種合適的內(nèi)固定物以降低外側(cè)壁骨折的發(fā)生顯得尤為重要［2,3］。鑒于此,本研究旨在探究老年外側(cè)壁危險型IFF 患者行PFNA、DHS 內(nèi)固定治療的療效和安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月于本院治療的120例老年外側(cè)壁危險型IFF 患者,依據(jù)治療方法的不同將其分為對照組與觀察組,各60例。觀察組中男35例,女25例；年齡60～83歲,平均年齡(69.42±4.53)歲；AO31-A2.2 型34例,AO31-A2.3 型26例。對照組中男32例,女28例；年齡60～84歲,平均年齡(69.39±4.87)歲；AO31-A2.2 型32例,AO31-A2.3 型28例。兩組患者的性別、年齡、分型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②均可耐受DHS、PFNA 治療者；③未合并髖關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死者；④術(shù)前未合并外側(cè)壁骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能嚴(yán)重不全者；②合并其他部位骨折者；③臨床資料不完善者。

1.3 方法 對照組行DHS 治療,行椎管內(nèi)全身麻醉(全麻)處理,于C 臂機下初步復(fù)位骨折,證實復(fù)位滿意后,取切口(長約100～150 mm)于股骨大粗隆外側(cè),將皮下組織、筋膜切開,完成股外側(cè)肌鈍性分離處理,顯露股骨近端外側(cè)皮質(zhì),將導(dǎo)針置入(朝向股骨頭頂點),術(shù)中透視側(cè)位處于股骨頸正中,將導(dǎo)向器取出,擴孔、探深、攻絲后,將滑動加壓螺釘置入,固定則通過拉力螺釘完成,于鋼板外側(cè)將螺釘置入,縫合切口并引流。

觀察組行PFNA 治療,行椎管內(nèi)全麻處理,牽引患肢,對前傾角、頸干角內(nèi)旋矯正,于C 臂機下證實復(fù)位效果,取切口(40～50 mm)于距股骨大粗隆頂點軸線偏后處,顯露股骨大粗隆頂點并置入股骨髓腔導(dǎo)針,擴髓后將PFNA 主釘、股骨頸定位針置入,于C 臂機下對定位針置入情況進行觀察,鉆孔后將螺旋刀片置入,于C 臂機下鎖定加壓,將遠端螺釘置入,并經(jīng)C 臂機證實固定效果滿意后,縫合切口。術(shù)后第1天時進行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后第3 天依據(jù)患者實際情況行半臥位狀態(tài)下肌肉主動舒縮鍛煉,7 d 后行患肢不負(fù)重離床,并接受X 線檢查,出院后門診每周隨訪1 次,并依據(jù)患者實際情況開始負(fù)重下地活動。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間。②隨訪6 個月,記錄骨折愈合時間、Harris評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。髖關(guān)節(jié)功能依據(jù)Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)評估,依據(jù)髖關(guān)節(jié)活動范圍、畸形、功能及疼痛等方面評估優(yōu)、良、中、差維度,分別對應(yīng)≥90 分、80～89 分、70～79 分、＜70 分。并發(fā)癥主要包括髖內(nèi)翻、切口感染、骨折不愈合、繼發(fā)性外側(cè)壁骨折。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對比 觀察組術(shù)中出血量少于對照組,手術(shù)時間、骨折愈合時間均短于對照組,Harris評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組髖內(nèi)翻、切口感染、骨折不愈合發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。典型病例見圖1,圖2。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對比()

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

圖1 DHS 術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性外側(cè)壁骨折

圖2 PFNA 術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性外側(cè)壁骨折

3 討論

老年人群多合并骨質(zhì)疏松、生理性退行性病變等,極易在撞擊或車禍時誘發(fā)外側(cè)壁危險型IFF,同時由于股骨粗隆間血運豐富,加之老年患者多合并基礎(chǔ)疾病,極易增加髖內(nèi)翻等并發(fā)癥［4］。外側(cè)壁理論首先由Gotfried 提出,而外側(cè)壁危險型IFF 多是指累及小粗隆和部分大粗隆的順粗隆間不穩(wěn)定骨折。既往有研究認(rèn)為,PFNA與DHS內(nèi)固定為IFF治療中最為有效的手段,但針對用于治療外側(cè)壁危險型IFF,最佳治療術(shù)式仍存在爭議,外側(cè)壁危險型IFF 治療中外側(cè)大粗隆部位結(jié)構(gòu)薄弱,同時伴有一定破裂,內(nèi)側(cè)壁缺乏支撐,故治療中極易損傷外側(cè)壁,導(dǎo)致治療失敗［5,6］。

DHS 為既往臨床使用較多的內(nèi)固定術(shù)式,可通過滑動加壓,促使IFF 穩(wěn)定性增加,利于發(fā)揮抗剪切應(yīng)力作用,臨床應(yīng)用可取得一定成效,但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn),DHS 治療中需對外側(cè)肌群進行剝離,對患者損傷較大,且切口較長,將增加術(shù)中出血量,臨床應(yīng)用存在一定弊端［7,8］。近年來PFNA 內(nèi)固定在外側(cè)壁危險型IFF 治療中逐漸應(yīng)用,其抗旋轉(zhuǎn)及加壓作用效果良好,利于發(fā)揮抗內(nèi)翻畸形及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,傳遞股骨近端向外側(cè)剪切力,促使骨質(zhì)部位具有良好的固定穩(wěn)定性及強度；同時該術(shù)式切口小,且對軟組織剝離相對較少,利于減輕手術(shù)損傷,減少術(shù)中出血量,加快患者術(shù)后恢復(fù),改善髖關(guān)節(jié)功能［9,10］。此外,術(shù)中螺旋刀的應(yīng)用利于達到防止旋轉(zhuǎn)效果,提升骨質(zhì)及刀片錨合力,降低骨折復(fù)位丟失,減少術(shù)后并發(fā)癥［11,12］。本研究結(jié)果得出,觀察組術(shù)中出血量少于對照組,繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生率低于對照組,手術(shù)時間、骨折愈合時間均短于對照組,Harris 評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),由此可見,較DHS 內(nèi)固定,PFNA 內(nèi)固定手術(shù)耗時短、術(shù)中出血量少,利于加快骨折愈合,促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且術(shù)后并發(fā)癥少,進而可為患者術(shù)后快速康復(fù)提供有利條件。賀洪輝等［13］研究中證實,PFNA 為外側(cè)壁危險型IFF 治療中最為理想的內(nèi)固定方法,利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,促進骨折愈合。

綜上所述,老年外側(cè)壁危險型IFF 患者接受PFNA內(nèi)固定治療損傷小、并發(fā)癥少,同時有利于縮短骨折愈合時間,提升髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。