陳杰勇,蘇義,陳麗茹

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的傳染性肺炎[1-2]。衡水市第三人民醫(yī)院作為衡水市新型冠狀病毒肺炎的定點收治和隔離醫(yī)院，收治的1例新型冠狀病毒肺炎確診患者及1例需重點關(guān)注的傳染者，2者是夫妻關(guān)系，但發(fā)病狀態(tài)和病程有很大不同，分析報道如下。

1 病例簡介

1.1 例1.男，57歲，無武漢旅行居住史，其妻有明確武漢旅行居住史。患者于1月22日出現(xiàn)身體不適、體溫升高就醫(yī)。1月25日就診于本市某三甲醫(yī)院發(fā)熱門診，測體溫39.5℃，查胸部CT示：雙肺多葉磨玻璃影，左肺明顯。血常規(guī)：WBC 3.83×109/L，N 0.736，L 0.191(0.73×109/L)。降鈣素原(PCT) 0.22 ng/ml，C-反應(yīng)蛋白(CRP) 48.7 mg/ml。新型冠狀病毒核酸檢測陰性，經(jīng)衡水市專家組會診考慮疑似“新型冠狀病毒肺炎”，為進一步隔離、確診，于1月26日2時收治我院。

入院體格檢查：T 38.5℃，P 114次/min，R 20次/min，BP 136/90 mmHg，SpO288%(靜息狀態(tài))。神清合作，步入病房，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。既往高血壓史3年，平素口服“硝苯地平緩釋片、替米沙坦”，自述血壓控制可，未正規(guī)監(jiān)測。1月26日咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。輔助檢查：胸部CT顯示兩肺多發(fā)磨玻璃影，較1月25日病灶擴大增多(見圖1)。血氣分析：pH 7.52,PaCO226.4 mmHg，PaO253 mmHg, 氧合指數(shù) 182 mmHg。血常規(guī)：WBC 3.27×109/L，N 0.635，L 0.680(0.91×109/L)。CRP 59.91 mg/ml,PCT 0.10 ng/ml。血生化：ALT 19 U/L,AST 21 U/L，乳酸脫氫酶(LDH) 202 U/L，血肌酐(SCr) 81 μmol/L。1月27日咽拭子新型冠狀病毒核酸初測陽性。經(jīng)過河北省疾病預(yù)防控制中心復(fù)核陽性，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[3]，確診為“新型冠狀病毒肺炎”。

該患者入院后收入隔離病房觀察治療，給予對癥治療及護理。1月26日予奧司他韋75 mg每日2次口服(1月28日停用)，連花清瘟膠囊1.4 g每日3次口服(2月4日停用)，莫西沙星0.4 g每日1次靜點(1月29日改為口服，2月4日停用)。1月27日予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min(2月8日停用)，予洛匹那韋/利托那韋(克力芝)2粒每日2次口服(2月2日停用)，干擾素α-2b 500萬單位每日2次霧化吸入(2月10日停用)，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg每日2次靜點(1月30日改為每日1次，2月3日停用)，痰熱清30 ml每日1次靜點(2月1日停用)。1月28日體溫降至正常，血WBC恢復(fù)正常；1月30日肌肉關(guān)節(jié)酸痛癥狀消失；氧合指數(shù)在入院后逐漸上升，至2月1日達(dá)到300 mmHg以上，解除重癥；2月8日淋巴細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，胸部CT病灶近乎吸收(見圖1)，癥狀基本消失。2月1日和2月7日2次咽拭子試驗均為陰性，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委方案，2月10日準(zhǔn)予出院。

中醫(yī)辨證診治經(jīng)過：1月26日，根據(jù)患者四診合參結(jié)果，辨證為邪熱雍肺，予清熱解毒，宣肺透邪法，麻杏石甘湯+銀翹散加減口服。1月28日，患者精神緊張，飲食欠佳，間斷發(fā)熱，最高達(dá)38.8℃，伴有肌肉酸痛，輕度咳嗽，無明顯咯痰，輕度胸悶，經(jīng)專家會診，改方劑為“清肺排毒湯”加減[4]。組方：麻黃9 g，炙甘草6 g，杏仁 9 g，生石膏30 g，桂枝9 g， 澤瀉9 g， 藿香9 g， 白術(shù)9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g， 姜半夏9 g，生姜9 g， 紫苑9 g， 冬花9 g， 射干9 g，山藥12 g，枳實6 g。1月30日，患者精神緊張，肌肉酸脹感，偶咳嗽，癥狀略減輕，雙肺呼吸音粗，專家會診，效不更方，繼續(xù)應(yīng)用“清肺排毒湯”。2月2日，患者咽部有異物感，余無不適，會診后，對方藥進行調(diào)整：白前10 g，前胡20 g，浙貝母15 g，紫菀10 g， 荊芥10 g，化橘紅10 g，射干15 g， 蜜枇杷葉20 g， 細(xì)辛3 g， 干姜8 g，蘆根15 g，甘草6 g，五味子10 g， 黃芩15 g，烏梅15 g。2月6日，患者無不適，如常人，會診后，上方加蒼術(shù)10 g，佩蘭15 g，3天后出院。

1.2 例2.女，56歲，系例1之妻，有明確武漢旅行居住史15 d，與例1一同居住，例1發(fā)病后，女性患者單獨進行隔離觀察，既往無特殊病史。否認(rèn)發(fā)熱患者接觸史。1月24日患者無明顯誘因出現(xiàn)咽喉癢痛(追述)，無發(fā)熱，無吞咽困難，自認(rèn)為“上火、感冒”，未在意，未予就醫(yī)，于家中多飲水后癥狀無明顯緩解，于1月25日陪其丈夫就診于衡水市某三甲醫(yī)院，同時查胸部CT示：雙肺炎性滲出改變。血常規(guī)：WBC 4.61×109/L，L 1×109/L。因其近期有武漢旅居史，其丈夫考慮新型冠狀病毒肺炎疑似病例，經(jīng)衡水市專家組會診后，對患者行咽拭子新冠病毒核酸檢測陰性。綜合考慮不除外新型冠狀病毒肺炎，收入隔離病房。查體：T 35.6℃，P 54次/min，R 19次/min，BP 118/74 mmHg。胸廓對稱無畸形。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。入院后診斷：流行性感冒，支原體感染。患者體溫一直正常，偶有輕微干咳，1月26日予奧司他韋75mg每日2次口服(1月31日停用)，連花清瘟膠囊1.4g每日3次口服(2月6日停用)，莫西沙星0.4 g每日1次口服(2月3日停用)。1月28日予阿比多爾膠囊每日3次口服(2月6日停用)，住院期間給予健胃消食片、多潘立酮對癥治療上腹部不適。入院后肺部CT邊緣可見少許磨玻璃影，見圖2。1月26日行咽拭子核酸檢測結(jié)果回報陰性。呼吸道病原體檢測：EB病毒早期抗原(EB EA) 陽性，柯薩奇病毒(Cox A16) 陽性。呼吸道病原體：肺炎支原體(Mp) 弱陽性，流感病毒(IV) 弱陽性。1月28日、2月7日2次復(fù)查咽拭子核酸檢測結(jié)果回報均陰性。EB EA陽性。2月14日復(fù)查咽拭子核酸檢測結(jié)果回報陰性。

中醫(yī)藥診治經(jīng)過：1月26日，辨證為濕邪郁肺，給予麻杏薏甘湯加味口服，中藥方劑如下：蜜麻黃6 g，杏仁12 g，薏苡仁15 g，生甘草10 g，牛蒡子12 g，玄參12 g，玉竹15 g，麥冬12 g，白術(shù)10 g。1月31日，患者精神可，睡眠好。少量咳嗽、有咽部及胃部不適。查體：T 35.4℃，P 68次/min，R 19次/min，SpO296%。中藥方劑如下：蜜款冬花10 g，炒苦杏仁12 g，炙甘草10 g，牛蒡子12 g，北沙參12 g，麥冬20 g，天冬12 g，白術(shù)10 g，百部10 g，紫菀12 g，蒼術(shù)12 g，陳皮12 g，厚樸10 g，黨參30 g，生姜12 g，煎服，每日1付分2次服，早晚各1次，服3日。2月3日，患者精神可，睡眠好。胃部略有不適。查體：T 36.1℃，P 92次/min，R 19次/min，BP 112/75 mmHg，SpO298%。中藥方劑如下：炙甘草10 g，牛蒡子12 g，北沙參12 g，焦山楂10 g，麥芽10 g，麥冬20 g， 天冬12 g，白術(shù)10 g，百部10 g，紫菀12 g，蒼術(shù)12 g，陳皮12 g，厚樸10 g，黨參20 g，生姜12 g，焦六神曲10 g，炒雞內(nèi)金15 g。2月10 日，患者食欲稍差，訴稍感胃部不適，進食后加重，無惡心、嘔吐。查體：T 35.6℃，P 51次/分，R 19次/min，BP 108/70 mmHg，SpO298%。舌體胖大、水滑，苔薄黃。中藥方劑如下：厚樸10 g，蒼術(shù)15 g，姜半夏9 g，茯苓20 g，炒白術(shù)12 g，陳皮12 g，黃芩12 g，山藥12g，桂枝12 g，炙甘草6 g。2月13日，患者無發(fā)熱，稍有納差，無咳嗽咳痰，飲食睡眠可，大小便正常。查體：T 36.2℃，P 55次/min，R 18次/min，BP 106/70 mmHg，SpO299%。舌體胖大，苔薄黃。繼續(xù)應(yīng)用中藥，上方黃芩加至15g，2月18日停用。經(jīng)專家會診后，2月19日解除隔離，離院。

圖1例1肺部CT演變情況

圖2 例2肺部CT演變情況

2 討 論

新型冠狀病毒肺炎屬于新發(fā)傳染病，隨著研究的深入對該病傳染源的認(rèn)識也在逐漸加深，第四版診療方案前認(rèn)為傳染源主要為新冠病毒感染的患者[5]，自第五版診療方案后認(rèn)為除了患者外無癥狀感染者也有可能成為傳染源[6]。目前確診需要新型冠狀病毒核酸檢測陽性支持，如果2次陰性(間隔1 d)，可排除新型冠狀病毒肺炎診斷。但是隨著研究的深入對核酸檢測是否有不確定因素引起假陽性或者假陰性成為今后需要重點關(guān)注的問題[7]。

例1丈夫按照就診時診療方案確診為重癥新型冠狀病毒肺炎，診斷明確，治療得當(dāng)，恢復(fù)較快。例2妻子按照就診時診療方案2次核酸檢測陰性排除新型冠狀病毒肺炎診斷，但是丈夫流行病學(xué)上的傳染源只能是妻子，那么妻子可以認(rèn)為與新型冠狀病毒肺炎有關(guān)，但是妻子核酸連續(xù)檢測為陰性。妻子與丈夫同時采集咽拭子，同時送檢，丈夫2次陽性，妻子2次陰性，所以采樣、檢測環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏的可能性極小，妻子核酸檢測屬于假陰性的可能性極小，妻子是否能夠認(rèn)定為核酸陰性(或者隱形)感染者？隱性感染者如何認(rèn)定？是今后需要研究解決的問題。

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)屬于中醫(yī)疫病范疇[3]?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸拔逡咧粒韵嗳疽?，無問大小，病狀相似?！敝燎宕稖?zé)嵴摗返某蓵鴺?biāo)志著溫病學(xué)科的形成，清代溫病四大家的出現(xiàn)使溫病學(xué)的理論體系日趨完善。在2003年治療傳染性非典型性肺炎(SARS)中，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢明顯。新型冠狀病毒肺炎與傳染性非典型性肺炎致病原均為β冠狀病毒屬，流行的季節(jié)、發(fā)病的部位和患者的癥狀有相似之處，中醫(yī)認(rèn)識上有相通之處。

對于疾病的發(fā)病原因，中醫(yī)有獨特的觀點，宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中認(rèn)為：一是外感六淫(外因)；二是內(nèi)傷七情(內(nèi)因)；三是飲食勞倦所傷，也就是不內(nèi)外因。現(xiàn)代病因?qū)W說認(rèn)為疾病的外因是六淫和癘氣。關(guān)于本次新型冠狀病毒肺炎疫情的病因，病毒學(xué)家已經(jīng)明確是新型冠狀病毒感染所致，即中醫(yī)的感受外邪，新型冠狀病毒屬于中醫(yī)“癘氣”，又稱為“疫毒”。那么感受“疫毒”后為什么有的人沒癥狀(潛伏期長或始終不發(fā)病)、有的人有癥狀？為什么有癥狀者又有輕癥、重癥、危重癥之分？

《靈樞·五變第四十六》曰：“是謂因形而生病”，即使同樣感染病毒，由于每個人的體質(zhì)、免疫能力等不一樣，所以發(fā)病與否，病情輕重不同。具體發(fā)不發(fā)病是正邪交爭的結(jié)果，所謂“虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛想得，乃客其形”。正氣充足，可以驅(qū)邪外出；《金匱要略》中也指出“四季脾旺不受邪”也是這個道理[8]。男性患者有高血壓慢性病史，所以抵抗能力較弱，發(fā)病初期，男性患者的淋巴細(xì)胞計數(shù)低，因此發(fā)病較為迅速，且轉(zhuǎn)為重癥。

從發(fā)病和治療過程中也能看到“三焦”和“衛(wèi)氣營血”辨證的應(yīng)用。到目前為止，西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染后主要破壞機體的呼吸系統(tǒng)，有的波及消化系統(tǒng)或者循環(huán)系統(tǒng)等，可多臟器功能受損，甚至多器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡[6]。新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病機，有學(xué)者認(rèn)同是感受濁毒[9]，由表入里化熱，肺失宣降或兼逆?zhèn)餍陌?，或濕阻中焦，脾胃失司，或者傳至下焦耗損腎精，甚者多臟器受累，不治致陰陽離絕。通過分析認(rèn)為：(1)疾病早期侵犯的其實是上焦，主要表現(xiàn)在肺經(jīng)，也就是侵犯的“衛(wèi)分”和“氣分”，大部分患者以發(fā)熱、干咳和乏力為主，治上焦如羽，例1患者選吳鞠通銀翹散加張仲景麻杏石甘湯合用增強祛邪能力，例2僅有“咽癢”用麻杏苡甘湯祛濕濁毒。(2)重癥患者會“逆?zhèn)餍陌?，也就是傳入“營分”，主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、眩暈、胸悶等，其中例1患者開始發(fā)病則迅速出現(xiàn)胸悶，咳嗽等，所以以清營分瀉熱為主，兼化痰理氣；進一步發(fā)展傳入“血分”，呈現(xiàn)危重癥表現(xiàn)。(3)在新型冠狀病毒肺炎的診治中要注意，“五行生克制化”的原理，所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，及“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”的思想注意各臟腑之間的關(guān)聯(lián)，此次新型冠狀病毒肺炎發(fā)病中有患者食欲不振，惡心嘔吐，大便不通或腹痛、腹瀉等癥狀，在這收治的患者中皆有體現(xiàn)，所以要注重“培土生金”,固護脾胃。

隨著對該病研究的深入，結(jié)合一線接診和多年來從事傳染病防治的經(jīng)歷，目前認(rèn)為：(1)確診患者的治療是重點任務(wù)。(2)疑似患者的排查已經(jīng)到關(guān)鍵時刻。(3)有流行病史、癥狀輕微、影像學(xué)改變，但核酸檢測陰性人群，或可疑感染者或輕癥感染者的存在成為可能，不容忽視，此類人群作為傳染源的可能性必須引起足夠的重視[10]，對于當(dāng)前疫情的控制尤為關(guān)鍵。

此外，也有一些建議供大家參考：(1)堅持“中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針，新冠肺炎的防治工作也不能例外，大力倡導(dǎo)中西醫(yī)有機結(jié)合[11]，所有患者在應(yīng)用西藥時，第一時間要應(yīng)用中醫(yī)藥治療，依據(jù)辨證論治基本原則，盡量做到“一人一方”或者“一地一方”。(2)可適當(dāng)延長密切接觸者或者可疑人員的醫(yī)學(xué)觀察期，以防最長時間的發(fā)病者。(3)對于治療，在內(nèi)服中藥的同時，要注重中醫(yī)外治法的重要作用，如香薰、鼻部給藥、穴位貼敷、灌腸療法等。(4)一定要注意精神和運動調(diào)攝，“恬惔虛無，精神內(nèi)守”，做到情志條暢，適當(dāng)加強室內(nèi)運動調(diào)養(yǎng)。(5)對已經(jīng)治愈的患者要加強隨診，注意疾病之后的“瘥后防復(fù)”，另外注意經(jīng)驗總結(jié)和后遺癥的防治，第六版診療方案對于出院后注意事項做出了更明確具體的要求[12]。

(河北省中醫(yī)醫(yī)院耿立梅教授指導(dǎo)患者救治，河北醫(yī)科大學(xué)孔令玉博士在文獻整理中提供幫助，特此致謝！)

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

陳杰勇：設(shè)計研究方案，實施研究過程，中醫(yī)理論闡述，論文撰寫； 蘇義：分析試驗數(shù)據(jù)，論文核校；陳麗茹：參與研究過程，論文修改