陜西省漢中市中心醫(yī)院醫(yī)學影像診斷科 (陜西 漢中 723000)

盛杰鑫 王 萌 黃光建王 波 薛 斌 鄭 超

新生兒缺血缺氧性腦病(Hypoxic Ischemic Encephalopathy，HIE)為圍生期缺血缺氧所致腦部病變，為新生兒窒息最常見并發(fā)癥之一，診斷不及時或病情評估不準確可致治療不及時或不當，除了極易遺留腦性癱瘓、智力低下等永久性神經(jīng)功能障礙外，還可影響新生兒成長，甚至死亡[1-2]。雖然目前應用CT、MRI等影像學檢查確診和指導治療HIE取得良好效果，但由于HIE發(fā)病率高，預后差，病情復雜，其臨床診斷經(jīng)驗仍顯不足[3]。為進一步充實CT與MRI檢查對于診斷和評估HIE的臨床經(jīng)驗，特選取我院近期確診且同時接受CT與MRI檢查的240例HIE患兒均展開臨床分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 全部病例來源于2016年4月至2018年7月我院新生兒科確診的HIE患兒，共240例，符合中華醫(yī)學會兒科分會制定的HIE診斷及分度標準[4]，住院期間行頭部CT與MRI檢查，影像學資料完善；患兒家屬知情。男132例，女108例，出生時間1～16d，平均(40.55±9.37)d，1min Apgar評分0.4～3分，平均(1.55±0.37)分，HIE臨床分度包括輕度98例、中度75例，重度67例；統(tǒng)計病因包括宮內(nèi)窘迫48例、分娩過程中吸入大量羊水和胎糞引起窒息42例、妊娠高血壓綜合征42例、孕母妊娠期糖尿病34例、孕母妊娠期貧血28例、異常分娩18例、休克14例、生后頻發(fā)呼吸暫停14例。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法 儀器為SIEMENS Somatom Definition Flash雙源CT機和Philips 1.5T MRI掃描儀。檢查時確?；純禾幱谧匀凰郀顟B(tài)，無法入睡者可酌情給予10%水合氯醛干預，海綿固定頭部。CT掃描參數(shù)：電壓、電流為120kV，100mAs，層厚、層間距為5mm、1mm，矩陣為512×512；以眶耳線為基線，自顱底連續(xù)掃描至顱頂。MRI掃描為頭顱正交線圈，T1WI掃描(TR、TE為2000ms，9ms)，T2WI掃描(TR、TE為5000ms、102ms)，F(xiàn)LAIR掃描(TR、TE為9000、85ms)，層厚、層間距為5mm、1mm，矩陣為512×512；并加行彌散加權(quán)成像(DWI)，b值取0s/mm2、100s/mm2。結(jié)合文獻[5-6]確定CT、MRI分度標準，見表1。分析CT與MRI評估HIE嚴重程度與臨床分度一致性，影像學圖像診斷結(jié)果由2名資深醫(yī)師以盲法確定。

1.3 統(tǒng)計學方法 用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，CT與MRI檢查病變嚴重程度符合率及顱內(nèi)出血檢出率對比行χ2檢驗；采用Kappa檢驗分析二者評估HIE嚴重程度與臨床分度一致性，Kappa值＜0.4一致性差，0.4～0.75、＞0.75為一致性較好和極佳；等級資料CT、MRI分度與HIE臨床分度相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT與MRI檢查評估HIE嚴重程度 以HIE臨床分度為標準，CT、MRI檢查評估HIE嚴重程度的符合率分別為91.25%(219/240)、93.33%(224/240)，且二者符合率無統(tǒng)計學意義(χ2=0.732，P＞0.05)。CT、MRI分度評估HIE嚴重程度與臨床分度診斷一致性極佳，Kappa值為0.772、0.790；且Spearman相關(guān)性分析顯示CT、MRI分度與HIE臨床分度之間均呈正相關(guān)(r=0.467，0.485，P＜0.05)。見表2。

2.2 CT與MRI檢查顱內(nèi)出血情況 當蛛網(wǎng)膜下腔出血時，MRI檢出率明顯高于CT(P＜0.05)；當基底節(jié)區(qū)出血時，CT檢出率明顯高于MRI(P＜0.05)；腦室內(nèi)出血、腦室周圍出血時CT、MRI檢出率均較高，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 典型病例 見圖1-7。

3 討 論

CT對于HIE患兒而言，密度分辨率高、圖像清晰、檢查速度快，可確定病變部位與范圍，通常CT表現(xiàn)主要為腦實質(zhì)內(nèi)低密度灶，且腦灰白質(zhì)對比模糊，從形態(tài)學角度分析，這主要由于神經(jīng)細胞水腫、壞死，腦部毛細血管通透性增加及血腦屏障被破壞可誘發(fā)血漿、紅細胞滲出，此時可見腦灰白質(zhì)損傷、灰質(zhì)血容量較大，氧含量增多，繼而出現(xiàn)腦葉內(nèi)密度影低和白質(zhì)不明顯表現(xiàn)[7]。檢查HIE病變范圍時MRI分辨率極高，尤其是MRI可對比大腦灰白質(zhì)信號，清晰地呈現(xiàn)大腦的解剖學結(jié)構(gòu)[8]。不同于CT成像參數(shù)單一(依賴于密度或CT值)，MRI可顯示大腦皮層矢旁區(qū)迂曲線樣T1WI、FLAIR高信號，當臨床分度較重時，病變以神經(jīng)細胞壞死為主，殼核外側(cè)與丘腦腹外側(cè)受累最常見，且髓鞘化最活躍，基底節(jié)區(qū)與丘腦在T1WI上對稱性高信號，加之內(nèi)囊后肢正常髓鞘異常，T1WI上正常對稱性高信號消失呈低信號，符合MRI重度改變。本研究CT、MRI檢查評估HIE嚴重程度的符合率均＞90%，且二者符合率較為接近；同時，評估HIE嚴重程度與臨床分度診斷一致性極佳，CT、MRI分度與HIE臨床分度之間均呈正相關(guān)。與古文熠[9]等、王文廣[10]等結(jié)果類似，均表明在HIE臨床診斷中，MRI、CT對HIE嚴重程度有較好評估能力，但均認為MRI更具優(yōu)勢，本研究CT符合率略低，可能與CT局限更明顯有關(guān)，如新生兒腦部脂肪、蛋白質(zhì)含量較低，神經(jīng)纖維欠成熟，均可能導致CT難以精確分辨出灰質(zhì)、白質(zhì)交界面。故建議當CT分度和臨床分度存在較大差異時選擇MRI進一步檢查。

表1 CT、MRI分度標準

表2 CT、MRI分度與HIE臨床分度對比(n)

表3 CT與MRI檢查顱內(nèi)出血檢出率對比[n(%)]

圖1-4 為同一HIE患兒(男，出生后69h)MRI檢查圖像。圖1 T1WI顯示沿腦回走行有迂回狀高信號影；圖2 T1WI顯示兩側(cè)額葉深部白質(zhì)有片狀高信號；圖3 T2WI表現(xiàn)無明顯特征；圖4 矢狀面發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，并伴有局限性腦水腫，但CT檢查時未見顱內(nèi)出血。圖5-7 為同一HIE患兒(女，出生后5d)CT檢查圖像：圖5 發(fā)現(xiàn)腦組織多囊性變與輕度腦萎縮圖；圖6 發(fā)現(xiàn)該患兒腦組織腫脹，具有明顯腦水腫，且灰白質(zhì)界面模糊；圖7 發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血出血。

顱內(nèi)出血是HIE常見并發(fā)癥，報道[11]指出，缺氧導致的酸中毒可直接損傷毛細血管內(nèi)皮細胞，使其因通透性增加而易破裂出血；缺氧可導致動脈壓升高，繼而增加毛細血管破裂出血幾率。HIE患兒一旦發(fā)生顱內(nèi)出血往往提示病情較為嚴重，死亡率高，影像學檢查過程中提高顱內(nèi)出血檢出率應當引起足夠重視。本研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血時MRI檢出率明顯高于CT，基底節(jié)區(qū)出血時CT檢出率明顯高于MRI，腦室內(nèi)出血、腦室周圍出血時二者檢出率相當，與孫冰[12]等報道具有一致性，原因為CT主要以密度分辨(尤其是低密度范圍)、CT測量值進行出血判斷，基底節(jié)區(qū)出血范圍及出血量通常相對大，CT對此更為敏感；而MRI尤其擅長微小病灶及腦水腫檢查，特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血往往伴隨水腫，更易被MRI檢出。

總之，雙源CT與MRI檢查對于評估HIE病情嚴重程度較為敏感，二者均可用于評估是否發(fā)生顱內(nèi)出血，對于顱內(nèi)出血的顯示各有優(yōu)缺點，可結(jié)合患兒實際選擇檢查手段。