張 培，陳曉雙，李 靜，費小凡，宋 毅

（四川大學華西醫(yī)院臨床藥學部，四川 成都 610041）

自新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情暴發(fā)后，在無特效治療藥物的情況下，我國采取的中西藥結(jié)合治療措施展現(xiàn)了獨特的臨床優(yōu)勢。新冠肺炎疫情屬中醫(yī)“疫病”范疇，在疾病早期采用中醫(yī)中藥治療方法，取得了顯著的臨床療效。隨著對新冠肺炎的疾病研究和臨床治療經(jīng)驗的積累，國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1][簡稱《診療方案》（試行第七版）]凸顯了中醫(yī)藥在治療新冠肺炎中的積極作用；同時，中藥注射劑的使用也開始被重視，與試行第五版《診療方案》[2]相比，臨床治療中重型和危重型新冠肺炎推薦的中藥注射劑品種從原先的4 種增加為8 種，用法也有了明確規(guī)定。這與中藥注射劑的臨床治療效果顯著有關(guān)，中藥注射劑不但克服了中藥固有給藥方式的缺陷，還解決了不能吞咽、昏迷等患者的用藥問題，并提高了藥物起效速度?，F(xiàn)就《診療方案》（試行第七版）中推薦的8 種中藥注射劑的藥物成分、功效、臨床應(yīng)用等進行總結(jié)分析，為臨床一線治療新冠肺炎助力。

1 基本信息及臨床應(yīng)用

1.1 基本信息

通過檢索文獻，參考藥品說明書，對《診療方案》（試行第七版）推薦的8 種中藥注射劑的基本信息進行總結(jié)，詳見表1。

1.2 臨床分類及應(yīng)用

1.2.1 清熱類

重型新冠肺炎患者有明顯的呼吸窘迫癥狀，肺部影像呈不同程度肺實變，中醫(yī)辨證為疫毒閉肺證和氣營兩燔證。疫毒閉肺證表現(xiàn)為發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，惡心不食，大便不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，治療以宣肺、解毒為主，推薦處方為“化濕敗毒方”。氣營兩燔證表現(xiàn)為大熱煩渴、喘憋氣促、譫語神昏、視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌絳少苔或無苔，治療以清氣涼營法為主[3]。除辨證治療的推薦處方外，還推薦使用中成藥熱毒寧、喜炎平、痰熱清、醒腦靜、血必凈注射液中的1 種或2 種聯(lián)合治療，還可與中藥湯劑一起使用，并積極預(yù)防和治療疾病，及時進行器官功能支持，可將臨床重型轉(zhuǎn)為普通型，降低患者的病死率。臨床應(yīng)用方法如下。

喜炎平注射液：只針對重型患者，具有清熱解毒、止咳止痢作用。其有效成分為穿心蓮內(nèi)酯總磺化物，是穿心蓮有效成分中穿心蓮內(nèi)酯經(jīng)磺化反應(yīng)的產(chǎn)物，具有穿心蓮內(nèi)酯的抗感染、抗病毒、保肝利膽等作用[4]，對新冠肺炎引起的發(fā)熱和呼吸道癥狀，以及抑制病毒復(fù)制的效果明顯。另外，其還可能對由病毒性肺炎引起的肝損傷有保護作用。

血必凈注射液：臨床用于溫熱類疾病。由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸制成。其有效成分為丹參素、阿魏酸、紅花黃色素等，具有化瘀解毒功效?！对\療方案》（試行第七版）推薦適用于新冠肺炎引起的全身炎癥性反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭。臨床研究表明，重癥肺炎患者基礎(chǔ)治療聯(lián)合血必凈注射液，誘導(dǎo)炎性因子釋放，可使白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）明顯降低，可提高重癥肺炎的治療效果，改善預(yù)后[5]。

表1 8 種中藥注射劑的基本信息及臨床應(yīng)用特點

熱毒寧注射液：用于外感風熱所致感冒、咳嗽，癥見高熱、微惡風寒、頭痛、身痛、咳嗽、痰黃等癥狀。由青蒿、金銀花、梔子制成。研究發(fā)現(xiàn)，其主要成分為青蒿酮類、黃酮類、有機酸、環(huán)烯醚萜苷、熊果酸、梔子苷等，具有抗菌、抗病毒、解熱、抗感染、抗病原微生物、提高免疫力等作用，臨床廣泛用于治療呼吸道感染、支氣管炎、病毒性肺炎、流行性感冒、病毒性腸炎等疾病[6]。尹明星等[7]研究了熱毒寧注射液對細胞因子的影響。此次新冠肺炎病情變化迅速，患者病情加劇與體內(nèi)暴發(fā)的細胞因子風暴息息相關(guān)。此藥可為臨床治療新冠肺炎提供幫助。

痰熱清注射液：用于風溫肺熱病痰熱阻肺證，具有清熱、化痰、解毒功效。由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹制成。黃芩清熱燥濕、瀉火清心，熊膽粉、山羊角清肝明目、保肝利膽，金銀花、連翹清熱解毒、疏散風熱。2 287 篇文獻分析顯示，痰熱清注射液主治疾病為呼吸系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為熱、毒、痰證的腫瘤、肝炎、手足口病等[8]。新冠肺炎被列為急性呼吸道疾病，正與痰熱清注射液臨床適應(yīng)證相符。

醒腦靜注射液：源于清代吳鞠通的《溫病條辨》，由經(jīng)典急救方劑安宮牛黃丸演變而來，具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦功效。由人工麝香（或麝香）、冰片、郁金、梔子制成。人工麝香（或麝香）、冰片開竅醒神，郁金疏肝解郁、理氣活血止痛，梔子瀉火除煩、清熱利濕。胡紅矚等[9]的研究表明，醒腦靜注射液可治療病毒性發(fā)熱，治病機制可能是因其對NDV 誘生干擾素有明顯促進作用，可促使機體產(chǎn)生高效價干擾素，從而抵御病毒。此外，醒腦靜注射液對腦缺血也有保護作用，主要是通過抑制炎性反應(yīng)，減輕腦水腫程度和病理損傷而達到治療目的[10]。中華醫(yī)學會重癥學分會《中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）》推薦[11]，醒腦靜注射液可用于膿毒癥所致高熱持續(xù)不退、煩躁、神昏、嘔心嘔吐、舌質(zhì)絳紅等一系列癥狀。

1.2.2 固脫類

新冠肺炎的病理學改變以侵襲肺臟及免疫系統(tǒng)損害為主，目前尚無特效藥物，增強患者的自身免疫力是臨床治療的關(guān)鍵。此類注射劑有參附注射液、生脈注射液、參麥注射液，三者均含紅參成分，具有益氣功效，也可用于增強機體免疫力。

參附注射液：主要由紅參、附片（黑附片）制成，主要有效成分為人參皂苷和雙酯型生物堿，人參皂苷主要適用于調(diào)節(jié)腫瘤患者免疫功能，改善腫瘤及腫瘤治療導(dǎo)致的癥狀。實驗研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液對特異性細胞免疫功能有正向作用，可顯著增加因免疫抑制劑環(huán)磷酰胺引起的免疫功能低下小鼠的脾指數(shù)，也有升紅細胞及白細胞的作用[12]。附子具有回陽救逆作用，雙酯型生物堿已被證明是附子中的主要毒性成分，同時也是附子重要的藥效成分。臨床研究發(fā)現(xiàn)，附子單用具有較強的心臟毒性、神經(jīng)細胞毒性和胚胎毒性[13]，紅參與附子配伍可起減毒增效作用，臨床可用于治療心力衰竭和出血性休克等癥[14]。

生脈注射液：由紅參、麥冬、五味子制成，紅參大補元氣、復(fù)脈固脫，麥冬養(yǎng)陰生津、潤肺清心，五味子收斂固澀、益氣生津[15]。動物實驗表明，生脈注射液為小鼠免疫功能增強劑[16]。另外，生脈注射液對體外循環(huán)所致機體免疫改變也有一定影響，可能是通過Th1型細胞向Th2型細胞漂移而提高了免疫功能恢復(fù)[17]。

參麥注射液：由紅參、麥冬制成，臨床常用于治療心肌炎和提高免疫功能。張淑平等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液可提高CD3+，CD4+，CD4+/CD8+水平，改善乳腺癌術(shù)后化療患者的心肌損傷，提高機體免疫功能。

參附注射液：主要用于治療陽氣暴脫的厥脫癥。而生脈注射液、參麥注射液主要用于治療氣陰兩虛型，其中生脈注射液三藥合用，一清一斂一補，發(fā)揮益氣、養(yǎng)陰、生津功效。生脈注射液、參麥注射液、參附注射液雖均可提高機體免疫功能，但中醫(yī)臨床遵循辨證論治，應(yīng)區(qū)別使用。

2 推薦用法與使用注意事項

應(yīng)用中藥注射劑治療重型和危重型新冠肺炎時，應(yīng)遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調(diào)整原則。推薦用法見表2。

表2 中藥注射劑治療重型和危重型新冠肺炎的推薦用法

使用的注意事項包括：

1）用藥詳問過敏史。如生脈注射液針對過敏體質(zhì)者禁用。

2）遵循中醫(yī)理論，辨證施藥。

3）控制劑量和滴速。從小劑量開始，逐步辨證調(diào)整；滴速不宜過快。

4）給藥途徑適宜。安全順序為口服＞注射；肌肉注射＞靜脈注射/滴注，靜脈注射/滴注用藥需監(jiān)護。

5）溶劑選擇恰當。如《診療方案》（試行第七版）中，中藥注射劑的推薦用法只有參麥注射液以葡萄糖為溶劑，因其p H 為4.0 ～6.5，偏酸性，與0.9%氯化鈉注射液配伍后會因鹽析而產(chǎn)生不溶性微粒，故以葡萄糖注射液為溶劑[19]。

6）合并用藥需謹慎。如確有必要，可加長間隔時間或考慮藥物之間的相互作用來降低安全風險。

3 小結(jié)

對于防治新冠肺炎疫情，還是應(yīng)以臨床對癥治療、改善患者癥狀為主。根據(jù)疫情的變化特點，總結(jié)中醫(yī)藥之前救治“非典”、中東呼吸綜合征、埃博拉病毒等傳染疾病的防治經(jīng)驗并加以應(yīng)用，已成為新疫情防控的重要力量，發(fā)揮著重要作用。新冠肺炎疫情期間，主要以“中醫(yī)藥早期介入、中西醫(yī)結(jié)合治療”為特點，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢，有效降低了轉(zhuǎn)重型率，縮短了住院時間，降低了病死率。在國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的多版《診療方案》中，中藥注射劑都以其多成分、多靶點等特點發(fā)揮著積極作用，但仍存在一些問題。中藥成分復(fù)雜，其療效和作用機制有西醫(yī)的理念問題，中醫(yī)藥臨床治療的安全性、有效性長期缺乏數(shù)據(jù)支持，也因此飽受非議。疫情當前，救命為重。只有規(guī)范使用中藥注射劑，嚴格監(jiān)護藥物間的相互作用、不良反應(yīng)和禁忌證，才能真正做到合理使用，在新冠肺炎疫情期間發(fā)揮最大的作用。

通過分析顯示，8 種中藥注射劑對重型、危重型新冠肺炎患者均有潛在治療作用。清熱類的喜炎平注射液清熱解毒，對新冠肺炎的病毒抑制效果明顯，并能保護病毒引起的肝損傷；熱毒寧注射液可用于大多數(shù)病毒所致感染的疾病，且其對細胞因子的影響恰與此次新冠肺炎重癥化的細胞因子風暴相關(guān)；臨床應(yīng)用血必凈注射液治療重癥肺炎，其抗感染作用明顯，故可用于全身炎性反應(yīng)綜合征；醒腦靜注射液對新冠肺炎引起的病毒性發(fā)熱、神昏都有較好的作用，以及針對腦缺血具有很好的保護作用。固脫類中藥一般都以益氣、增強免疫力為主，參附注射液用于搶救由新冠肺炎引發(fā)的多器官衰竭、出血性休克等癥時療效較好，臨床主要用于提高患者的免疫功能；生脈注射液在參麥注射液成分上多一味“五味子”，主治肺虛咳喘主要作用于體外循環(huán)所致的機體免疫改變，可用于危重型患者的搶救治療。今后，還需不斷進行喜炎平注射液、醒腦靜注射液、痰熱清注射液等中藥注射劑的臨床試驗，探討其防治新冠肺炎的有效性，為臨床治療提供幫助。