曾 亞，田 燕，徐

（四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041）

目前，國內(nèi)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情防控工作已取得巨大進(jìn)展，截至2020 年3 月22 日24 時(shí)，國內(nèi)（包括港澳臺地區(qū)）累計(jì)確診病例81 600 例，累計(jì)治愈出院病例72 841 例（89.27% ），現(xiàn)有確診病例5 483 例（6.72%），已實(shí)現(xiàn)負(fù)增長[1-2]。COVID-19 患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，多數(shù)患者經(jīng)過積極治療后預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡[3]。本研究中回顧性分析了醫(yī)院收治的155 例COVID-19 疑似患者的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)等資料，并對比分析了確診病例和排除病例的情況，為進(jìn)一步完善COVID-19 的防治提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集醫(yī)院2020 年1 月1 日至3 月20 日收治的COVID-19 疑似患者的住院病歷資料，包括患者的年齡與性別、流行病學(xué)分類、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。經(jīng)新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢查和相關(guān)專家確證后，確診22 例，納入A 組，其中危重型1 例，普通型20 例，輕型1 例；排除COVID-19 的患者133 例，納入B 組。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或參考依據(jù)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》的規(guī)定，并結(jié)合臨床實(shí)際。疑似病例，若SARS-CoV-2 核酸檢測結(jié)果陽性，即可確診COVID-19；普通患者連續(xù)2 次（間隔 ＞24h）、臨床表現(xiàn)和/ 或胸部CT 高度可疑患者連續(xù)3 次（每2次間隔＞24 h）SARS-CoV-2 核酸檢測結(jié)果陰性即可排除COVID-19。

流行病學(xué)分類：1 類，發(fā)病前14 d 內(nèi)有武漢市及其周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；2 類，發(fā)病前14 d 內(nèi)與SARS-CoV-2 感染者（核酸檢測陽性者）或疑似感染者接觸者；3 類，發(fā)病前14 d 內(nèi)接觸過來自武漢及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；4 類，無明確流行病學(xué)史。

確診患者胸部CT 特征及臨床表現(xiàn)鑒別診斷：詳見表1 和表2。

表1 COVID-19 患者胸部CT 表現(xiàn)的出現(xiàn)頻率

表2 COVID-19 臨床表現(xiàn)的鑒別診斷

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Excel 軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)。當(dāng)1≤理論數(shù)（T）＜5 且n≥40 時(shí)，采用連續(xù)性修正 χ2檢驗(yàn)；當(dāng)T ＜1 或n ＜40 時(shí)，使用費(fèi)歇爾檢驗(yàn)值。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者性別與年齡

A 組患者平均年齡（46.32±17.11）歲，B 組患者平均年齡（36.05±13.27）歲，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患者性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表3。COVID -19 危重型患者1 例，為81 歲老年男性。

表3 兩組患者的年齡與性別特征比較[例（%）]

2.2 患者流行病學(xué)分類

結(jié)果見表4。確診患者均呈聚集性發(fā)病特征，其中14 例患者有至少1 名家人確診（包括父母、子女、夫妻、姐妹），1 例患者乘坐火車時(shí)鄰座一家三口均確診。兩組患者流行病學(xué)分類比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表4 兩組患者流行病學(xué)分類比較[例（%）]

2.3 臨床表現(xiàn)

兩組患者均有呼吸道表現(xiàn)，A 組中占比較高的為發(fā)熱、咳嗽、畏寒、乏力、咽痛，B 組為發(fā)熱、咳嗽、咽痛、頭暈頭痛、胸悶。兩組患者各癥狀發(fā)生率比較，僅畏寒、乏力的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表5。兩組患者最常見的臨床表現(xiàn)均為發(fā)熱，A 組患者平均體溫明顯大于B 組（P ＜0.05）。詳見表6。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

兩組患者血沉升高、淋巴細(xì)胞下降、白細(xì)胞介素6 升高、乳酸升高的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表7。

2.5 影像學(xué)檢查

A 組患者表現(xiàn)為肺部磨玻璃樣改變的比例大于B 組（P ＜0.05）。詳見表8。A 組2 例呈小結(jié)節(jié)影患者中1 例6 d 后進(jìn)展為磨玻璃樣影，1 例呈條索影患者3 d 后進(jìn)展為磨玻璃樣影，平均進(jìn)展天數(shù)為4.5 d。

表5 兩組患者臨床表現(xiàn)分布比較[例（%）]

表6 兩組患者體溫分布比較[例（%）]

表7 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[例（%）]

表8 兩組患者初診胸部CT 影像表現(xiàn)[例（%）]

3 討論

3.1 患者的年齡與性別特征

根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的截至2020 年2月11 日的數(shù)據(jù)[9]，全國44 672 例COVID-19 確診患者年齡集中在30 ～79 歲，本研究結(jié)果[（46.32±17.11）歲]與之相符。A 組患者的平均年齡明顯大于B 組，且兩組患者年齡分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除年齡低于14 歲的未成年患者外（本院無兒童內(nèi)科），各年齡段的患者均有，有2 例患者超過80 歲，可見人群普遍易感。確診患者以40 ～59 歲年齡段最多，疑似排除患者以20 ～39 歲年齡段最多，與之前的報(bào)道[10]結(jié)果相同。根據(jù)WANG等[11]的統(tǒng)計(jì)，COVID-19 死亡患者主要是老年人，超過70 歲的患者從出現(xiàn)癥狀到死亡的中位時(shí)長為11.5 d，比70 歲以下患者的20 d 更短，這與嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）[10]和中東呼吸綜合征（MERS）[12]中發(fā)現(xiàn)的結(jié)果一致。以上可見，盡管無法進(jìn)行確切的比較，但老年人可能比年輕人具有更快的疾病發(fā)展速度和更多的疾病惡化。

文獻(xiàn)[11]還提及，COVID - 19 確診病例的男女比 例，武漢市為0.99 ∶1，湖北省為1.04 ∶1，全國為1.06 ∶1。本研究中COVID-19 確診患者的男女比例為1 ∶1，未體現(xiàn)出性別比例的差異。但從最初納入疑似病例的患者來看，男性的比例高于女性?？赡芴崾灸行缘幕疾÷矢哂谂?，但還有待進(jìn)一步研究。

3.2 流行病學(xué)特征

兩組患者的流行病學(xué)分布表現(xiàn)出明顯差異（P=0.005），COVID-19 確診患者大多近期有武漢居住史或與武漢回來的人有密切接觸。GUAN 等[13]報(bào)道，在非武漢的COVID-19 確診患者中，最近去過武漢的患者占31.3%，與武漢回來的人有接觸的患者占72.3%。同時(shí)，SARS-CoV-2 的傳播表現(xiàn)出了聚集性特點(diǎn)，大部分傳播都發(fā)生在家庭成員之間，包括患者或攜帶者的親人和朋友。這表明流行病學(xué)史對于早期診斷篩查具有重要意義，應(yīng)對發(fā)病人數(shù)暴增區(qū)域加強(qiáng)管理，并做好防護(hù)工作。對于發(fā)病人數(shù)暴增區(qū)域回來的人群，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、淋巴細(xì)胞下降、C 反應(yīng)蛋白升高等表現(xiàn)，應(yīng)盡快作為疑似患者進(jìn)行隔離篩查。

3.3 臨床表現(xiàn)

A 組患者畏寒、乏力的發(fā)生率雖明顯高于B 組，但兩組發(fā)生率都較低，對臨床診斷的意義不大。A 組患者發(fā)熱的平均體溫相對B 組明顯更高（P=0.002）。COVID-19 的常見表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽、畏寒、乏力、咽痛等。個(gè)別患者在出現(xiàn)發(fā)熱前幾天先出現(xiàn)腹瀉和惡心，可能提示發(fā)熱是主要但非首發(fā)的感染癥狀。除發(fā)熱和呼吸道癥狀外，消化道癥狀也值得關(guān)注，尤其是幼兒患者[14]。雖然本研究中COVID-19 確診患者的臨床表現(xiàn)幾乎都是非特異的，但可能與納入樣本量過少、數(shù)據(jù)結(jié)果不夠準(zhǔn)確有關(guān)。了解其臨床表現(xiàn)對于確診仍很重要，JIANG 等[8]3 月4 日報(bào)道的783 例患者統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，發(fā)熱（98% ）和咳嗽（76% ）是主要臨床表現(xiàn)，而頭痛（9%）等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和腹瀉（3%）等胃腸道癥狀較少見，這體現(xiàn)了COVID-19 與SARS-CoV[6]及MERSCoV[7]、流感[5]的差異性。根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合流行病學(xué)特征，可首先篩選出部分COVID-19 疑似患者。

3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

A 組患者淋巴細(xì)胞減少，血沉、C 反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素6 增加的發(fā)生率明顯高于B 組（P ＜0.05）。但除淋巴細(xì)胞檢查外，其他3 項(xiàng)檢查總樣本量過少，數(shù)據(jù)結(jié)果存在局限性。WANG 等[15]納入82 632 例患者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，COVID-19 常見的實(shí)驗(yàn)室檢查特征有：淋巴細(xì)胞減少、凝血酶原時(shí)間延長、乳酸脫氫酶升高、D-二聚體升高、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、C 反應(yīng)蛋白升高、肌酸激酶升高。提示可對COVID-19 疑似患者加強(qiáng)以上幾種項(xiàng)目的檢查。

3.5 影像學(xué)檢查

A 組2 例患者分別在初檢3 d 和6 d 后進(jìn)展為磨玻璃樣改變，與PAN 等[16]報(bào)道的COVID-19 患者由普通肺炎進(jìn)展到磨玻璃樣等典型改變的中位時(shí)長（4 d）基本一致。與B 組相比，A 組肺部磨玻璃樣改變的發(fā)生率更高（P ＜0.001），表明胸部CT 檢查對疾病早期診斷有意義。FANG 等[17]報(bào)道，首次CT 的患者檢出率（98%）高于首次SARS -CoV -2 核酸檢測的檢出率（71%），P ＜0.001。XIE 等[18]評估的167 例患者中，有5 名患者最初SARS-CoV-2 核酸檢測陰性，但胸部CT 陽性，核酸檢測和胸部CT 結(jié)果一致的比例為92.8%。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[19]建議，將胸部CT 作為湖北省COVID-19 疑似患者臨床診斷的主要證據(jù)。胸部CT 易于操作，快速并且能夠以高靈敏度檢測早期的COVID-19，可為進(jìn)一步診斷和控制COVID-19 提供有價(jià)值的信息。

3.6 其他

COVID-19 疫情之前，全球也暴發(fā)過SARS 和MERS 2 次冠狀病毒嚴(yán)重疫情，MERS-CoV 和SARSCoV 的致死率（34.4%和9.6%）雖高于SARS-CoV-2（4.38 %）[1-2]，但截至2020 年3 月22 日，COVID-19的確診人數(shù)遠(yuǎn)超過前兩次疫情，且還在不斷蔓延，說明疫情傳播更迅速。COVID-19 的潛伏期為0 ～24 d，平均約6.4 d[15]。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、流行病學(xué)史、畏寒乏力等臨床表現(xiàn)，淋巴細(xì)胞降低等檢查結(jié)果，胸部CT 磨玻璃樣表現(xiàn)是COVID-19 的特征因素，但由于納入確診病例的樣本量太少，使本研究結(jié)果存在一定局限。為了控制COVID-19 疫情，有效的預(yù)防和控制措施必須包括早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療和隔離，以阻止人與人之間的傳播，并減少近距離接觸者和醫(yī)護(hù)人員之間的繼發(fā)感染[20]。加強(qiáng)對流行病學(xué)史的調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，控制疫情暴發(fā)區(qū)域的人口輸入和輸出。有發(fā)熱、咳嗽等癥狀或淋巴細(xì)胞減少、C 反應(yīng)蛋白升高等檢查結(jié)果的患者，也應(yīng)納入懷疑病例并進(jìn)行SARS-CoV-2 核酸測試篩查，特別是來自疫情暴發(fā)區(qū)域或與之有接觸史的患者。即使對于沒有流行病學(xué)史的患者，如其出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，也可納入懷疑病例并篩查。