曹水清，頡瑞萍，劉雪

干眼是各種原因引起的淚液質(zhì)和量異?；騽恿W(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，導(dǎo)致眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱[1]。圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能減退、激素水平下降以及精神心理環(huán)境等因素的影響[2]，造成淚膜結(jié)構(gòu)和功能的異常，促使干眼的發(fā)生。據(jù)國內(nèi)報(bào)道，圍絕經(jīng)期女性干眼發(fā)病率接近38.5%[3]，且呈上升趨勢。患者不僅有眼部不適的局部癥狀，還伴有心悸失眠、潮熱出汗、煩躁易怒、失眠健忘等全身癥狀[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究應(yīng)用駐景丸加減方聯(lián)合雷火灸治療圍絕經(jīng)期女性干眼，取得了較好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017 年10 月—2018 年10 月在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診診斷的圍絕經(jīng)期女性干眼患者80 例（160 只眼），中醫(yī)辨證為肝腎陰虛證，用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對照組各40 例，觀察組平均年齡（50.3±2.7）歲，對照組（49.3±2.8）歲，2 組資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)

干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013 年角膜病學(xué)組制定的干眼臨床診療專家共識[1]的標(biāo)準(zhǔn)，（1）主觀癥狀：眼干澀感、視物疲勞、異物感等主觀癥狀之一；（2）上述主觀癥狀之一同時(shí)伴有以下2 項(xiàng)中的任何1 項(xiàng)即可診斷：淚膜破裂時(shí)間（BUT）≤5 s，或SchirmerⅠ試驗(yàn)（SIT）≤5 mm/5 min，或5 s≤BUT≤10 s，或5 mm/5 min≤SchirmerⅠ試驗(yàn)≤10 mm/5 min，同時(shí)有角結(jié)膜熒光染色陽性。

圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊》[5]：（1）年齡在45 歲～55 歲的女性；（2）發(fā)作性潮熱、出汗、心情急躁、情緒多變、胸悶、心悸、頭痛、耳鳴、眩暈、失眠健忘、緊張、腰腿酸軟等癥狀；（3）內(nèi)分泌測定：根據(jù)病史和癥狀不能確診者，查血清雌二醇和促卵泡生成激素，F(xiàn)SH＞40 U/L 或/和E2＜10 pg/mL 有診斷意義。

肝腎陰虛證表現(xiàn)[6]雙眼昏花，眼內(nèi)干澀，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)。

納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)和圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)肝腎陰虛辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）未使用其他藥物治療干眼，或者停藥2 周；（3）自愿參加本研究并填寫知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有瞼緣炎、瞼板腺功能障礙等蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼患者；（2）有其他影響淚液分泌的全身性疾病者；（3）3 個月內(nèi)眼部有活動性炎癥、外傷及眼部手術(shù)史者；（4）有婦科腫瘤和心、肝、腎和血液系統(tǒng)等方面的原發(fā)性疾??；（5）已接受雌激素替代治療的圍絕經(jīng)期患者；（6）患者依從性差。符合上述其中一項(xiàng)者，即予排除。

1.3 治療方法

對照組0.1%玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼 （參天制藥株式會社生產(chǎn)，主要成分：透明質(zhì)酸鈉，國藥準(zhǔn)字J20090022），每日4 次。

觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上加用駐景丸加減方顆粒劑內(nèi)服（組方：楮實(shí)子10 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g、五味子10 g、茺蔚子10 g、車前子10 g、木瓜10 g、生地黃10 g、當(dāng)歸10 g、密蒙花10 g、菊花6 g，廣東一方制藥有限公司）每日1 劑，分2 次服用，同時(shí)聯(lián)合雷火灸治療（趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn)）。取穴：睛明、瞳子髎、太陽、攢竹、魚腰、絲竹空、四白、耳門、合谷。操作：首次由護(hù)士操作，并教授患者或家屬操作方法和注意事項(xiàng)?；颊呷∽唬^直立，閉眼。距離皮膚2～3 cm 懸灸（注意隨時(shí)刮掉煙灰，保持紅火，避免煙灰掉落燙傷皮膚），（1）回旋灸額頭，灸至深部組織發(fā)熱為度（注意掌握用灸適度，避免燙傷），灸約2 min；（2）分別順時(shí)針旋轉(zhuǎn)灸雙眼，灸頭距穴位約1～2 cm，灸約6 min；（3）灸頭由遠(yuǎn)及近雀啄灸眼周穴位，患者感覺微燙時(shí)停留1～2 s 后再移開，同時(shí)配合穴位按摩，灸約4 min；（4）回旋式灸雙耳廓，并對耳門、耳垂、雙手合谷雀啄式灸，同時(shí)配合穴位按摩，灸約3 min，整個灸療過程約15 min，每日1 次，10 d 為1 個療程。兩組分別治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)和檢查方法

1.4.1 主觀癥狀評分方法 整體癥狀評分參考2004年《全國干眼的診斷與治療進(jìn)展研討會》制定的標(biāo)準(zhǔn)，OSDI 采用量表評分[7]。整體癥狀評分為干澀感、異物感、眼痛感、燒灼感、眼脹感、視疲勞、畏光、眼紅這些癥狀的得分總和，評分標(biāo)準(zhǔn)：0 分無癥狀；1分出現(xiàn)頻率＜3 次/周，休息緩解；2～4 分介于1～5 分之間；5 分經(jīng)常出現(xiàn)，影響生活質(zhì)量及工作，用藥才能緩解；6～8 分介于5～9 分之間。9 分持續(xù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，用藥不能緩解。整體癥狀評分就是每一個癥狀的得分總和。

1.4.2 客觀指標(biāo)檢查方法 以SITⅠ、BUT 及FL 評分為客觀觀察指標(biāo)，檢測方法采用《干眼臨床診療專家共識（2013 年）》[1]中的方法。SITⅠ檢測：將試紙條一端折成5 mm 的襻,然后將其折放于下眼瞼中外1/3 穹窿部,輕閉雙眼5 min 后取出，測量淚液浸濕試紙的長度，小于10 mm/5 min 為異常；BUT 檢測：在患者結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)一滴熒光素鈉，眨眼數(shù)次后注視前方，用裂隙燈鈷藍(lán)光觀察最后1 次瞬目后睜眼到角膜表面出現(xiàn)第1 個黑斑的時(shí)間，小于10 s 為淚膜破裂時(shí)間縮短；FL 檢測：把角膜分為四個象限，觀察每個象限，無染色計(jì)0 分，輕度計(jì)1 分，中度計(jì)2 分，重度計(jì)3 分，4 個象限總分12 分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，治愈：癥狀消失，SIT＞10mm/5 min，BUT＞10 s；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，或部分癥狀消失，SIT 數(shù)值增加，BUT 延長；無效：癥狀均無改善，SIT 及BUT無改善。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.6 安全性指標(biāo)

治療前后對受試者進(jìn)行一般項(xiàng)目（體溫、心率、呼吸、血壓），心電圖以及血尿常規(guī)、肝腎功能檢查。試驗(yàn)中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察并記錄。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后對照采用配對t 檢驗(yàn)，兩組間療效比較采用成組t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療后臨床療效比較

觀察組總有效率為87.5%（35/40），對照組為60.0%（24/40），觀察組總有效率顯著高于對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（χ2=7.813，P=0.005）（表1）。

表1 2 組治療前后臨床療效比較[例數(shù)（率）]

2.2 2 組治療前后整體癥狀評分、OSDI 評分比較

2 組整體癥狀評分、OSDI 評分較治療前均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t對照=11.084、14.175，均P=0.000，t觀察=11.432、16.795，均P=0.000），與對照組比較，觀察組治療后整體癥狀評分和OSDI 評分降低更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t整體=2.216，P=0.03；tOSDI=3.713，P=0.000）（表2）。

表2 2 組治療前后整體癥狀評分和OSDI 評分對比（分，）

表2 2 組治療前后整體癥狀評分和OSDI 評分對比（分，）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；△與對照組同期比較，P＜0.05

2.3 2 組治療前后客觀指標(biāo)比較

2 組治療后BUT、SITⅠ、FL 均得到明顯改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t對照=-31.082，-32.158，10.356，均P=0.000；t觀察=-27.285，-36.414,14.844,均P=0.000)，與對照組比較，觀察組治療后BUT 和SITⅠ顯著延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tBUT=-3.575，P=0.001；tSIT=-3.891,P=0.000)，F(xiàn)L 組間比較差異無顯著性改變(tFL=0.527,P＞0.05)（表3）。

2.4 安全性分析

2 組患者一般項(xiàng)目（體溫、心率、呼吸、血壓），心電圖，血尿常規(guī)，肝腎功能，治療前后均未見明顯異常。

表3 2 組治療前后臨床客觀指標(biāo)比較（）

表3 2 組治療前后臨床客觀指標(biāo)比較（）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；△與對照組同期比較，P＜0.05

3 討論

圍絕經(jīng)期女性干眼病因復(fù)雜，持續(xù)時(shí)間長，治療困難，目前調(diào)整眼表局部狀態(tài)和性激素替代療法是西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期干眼的主要治療方法，滴眼液雖能暫時(shí)緩解眼表不適癥狀，但長期使用含有防腐劑的滴眼液對眼表造成二次損害而加重干眼的癥狀，且停藥后容易復(fù)發(fā)，因此效果并不理想[8-10]，激素替代療法容易出現(xiàn)惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。從近幾年的臨床報(bào)道中觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對圍絕經(jīng)期干眼癥的治療顯示出獨(dú)特優(yōu)勢，不僅可以治療眼部癥狀，也可以緩解圍絕經(jīng)期女性的全身癥狀，起到標(biāo)本兼治的作用。李群英等[13]臨床運(yùn)用一貫煎加味治療圍絕經(jīng)期婦女干眼，能夠明顯改善干眼患者的癥狀和體征，提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)理論認(rèn)為，“女子七七，腎氣漸衰，沖任脈虛，天癸將絕?！眹^經(jīng)期女性腎陰虛不足以涵養(yǎng)肝木，而肝開竅于目，肝腎同源，致肝腎陰虛，內(nèi)生虛熱上擾，眼目津液虧損，養(yǎng)目之源虧乏，目竅失養(yǎng)，故出現(xiàn)目珠干澀、視物模糊、畏光刺痛等癥狀，因此，治療上應(yīng)以補(bǔ)肝益腎明目為主。駐景丸出自著名眼科專家陳達(dá)夫《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[14]，原方具有補(bǔ)益肝腎之功，普遍用于治療肝腎虧損所致的眼科諸疾，本研究在原方的基礎(chǔ)上臨證加減，方中枸杞子、楮實(shí)子、菟絲子滋腎補(bǔ)肝明目，陰陽雙補(bǔ)，五味子益氣生津，補(bǔ)虛明目，茺蔚子補(bǔ)肝腎，通血脈，養(yǎng)陰明目，車前子利水除濕，使補(bǔ)而不滯，木瓜調(diào)肝，舒筋活絡(luò)，通利玄府、生地黃養(yǎng)血滋陰，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，密蒙花、菊花清肝明目，使補(bǔ)而不膩。另外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，密蒙花提取物可以抑制淚腺局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)淚液的分泌[15]。

雷火灸是艾灸的一種，以針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究為依據(jù)，采用多種藥物及艾絨配制而成，藥物燃燒的藥化因子隨燃燒的熱輻射熱量滲透到深部組織細(xì)胞，從而促進(jìn)組織細(xì)胞的物質(zhì)交換，該灸法熱力猛、穿透力強(qiáng)，能加快眼周的血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝和淚液的分泌，辛香走竄的氣味還能增強(qiáng)神經(jīng)放射敏感性及提高面神經(jīng)的興奮傳導(dǎo)，從而增加淚液的分泌。另外，配合穴位按摩，可以溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、開竅明目，調(diào)理眼部氣血，改善患者眼部癥狀。有研究表明，雷火灸可以明顯改善干眼患者的眼部不適癥狀，促進(jìn)淚液分泌，延長淚膜破裂時(shí)間[16-20]。

本研究結(jié)果顯示，患者主觀癥狀及客觀檢查指標(biāo)較治療前均有改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明駐景丸加減方配合雷火灸和單純?nèi)斯I液治療干眼均有療效，治療后兩組之間比較，駐景丸加減方配合雷火灸組與玻璃酸鈉滴眼液組相比，主觀癥狀和客觀檢查均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明駐景丸加減配合雷火灸療效優(yōu)于單純?nèi)斯I液組，該方法安全有效，治療效果好，值的臨床推廣。