萬宇，李戰(zhàn)梅，黃海，黃學文，何藝嵐

糖尿病為常見的代謝紊亂性疾病，是一種終身性疾病，若自身免疫力較低，眼部并發(fā)癥的發(fā)病率則遠高于正常人群。糖尿病所致的眼損害是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥[1]。視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、開角型青光眼等在糖尿病患者中均較為常見[2-4]，嚴重影響患者的生存質量，手術是臨床首選治療方案。如何預防術后感染一直是臨床治療中關注的焦點。據(jù)臨床研究[5]報道，糖尿病合并眼病患者在內(nèi)眼術后眼內(nèi)炎的發(fā)生率高達0.13%～0.30%。術后細菌性眼內(nèi)炎是眼科內(nèi)眼手術一種嚴重的致盲性并發(fā)癥，糖尿病患者結膜囊細菌培養(yǎng)及藥敏分析已成為術前常規(guī)檢查。本研究對南充市中心醫(yī)院2016 年1 月～2018年1 月需行內(nèi)眼手術的463 例糖尿病患者和440 例非糖尿病患者的結膜囊分泌物行細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗進行統(tǒng)計分析，旨在為糖尿病患者術后眼內(nèi)炎的防范提供臨床指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016 年1 月—2018 年1 月在南充市中心醫(yī)院眼科住院眼病患者，按照有無2 型糖尿病分為糖尿病組和非糖尿病組。糖尿病組眼病患者463 例（551 只眼），其中男191 例（219 只眼），女272 例（332 只眼）；平均年齡（67.6±7.8）歲；平均病程（9.8±3.3）年。非糖尿病組眼病患者440 例（536 只眼）作為對照，其中男201 例（273 只眼），女239 例（263 只眼）；平均年齡（63.5±9.2）歲；平均病程（8.6±3.7）年。2 組患者在性別、年齡及病程方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理會討論通過，研究對象享有知情權。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

診斷標準[6]：（1）患者表現(xiàn)為多飲、多尿、多食、消瘦和疲乏無力等現(xiàn)象；（2）患者空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖≥11.1 mmol/L，葡萄糖負荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L 或已確認為2 型糖尿病并接受治療者即使血糖測量正常也視為糖尿病。符合以上2 項者即可診斷。

青光眼手術指征[7]：確診為青光眼患者，使用降眼壓藥物1～3 種，用藥后眼壓＞21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或暗室俯臥實驗陽性。

白內(nèi)障手術指征[8]：雙眼前后或同時患病，病程數(shù)月至數(shù)年不等。晶狀體混濁，并排除其他導致視力下降的因素，初期可伴有屈光改變、眩光、固定黑影或單眼多視、復視等癥狀。最佳矯正視力＜0.5 作為手術指征。

視網(wǎng)膜病變手術指征[9]：患者眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、硬性滲出、軟性滲出、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、視網(wǎng)膜新生血管等并符合手術條件者。

納入標準：（1）年齡在40～85 歲之間；（2）符合手術指征并接受手術治療者；（3）無急性眼部感染或其他眼部疾病史；（4）用藥前完成藥物過敏史的問診；（5）患者近3 個月內(nèi)無抗生素眼藥水滴眼以及抗生素使用史（包括眼局部用藥和全身用藥）；（6）無抗生素過敏史；（7）患者簽署知情同意書。

排除標準：（1）無法理解本研究目的者；（2）年齡≤40 歲或≥85 歲；（3）拒絕手術治療；（4）抗生素過敏史；（5）近3 個月內(nèi)有抗生素使用史者。

1.3 研究方法

1.3.1 標本采集

了解研究對象病史，收集研究對象的基本情況包括性別、年齡、居住地、病史、病程，并于用藥前由眼科專業(yè)醫(yī)師采集結膜囊標本。受試者取坐位后仰，結膜囊內(nèi)0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液點眼進行表麻，注視上方暴露下穹隆部，無菌棉拭子生理鹽水濕潤于下穹隆中外1/3 交界向內(nèi)眥部旋轉擦拭，注意避免瞼緣皮膚及角膜污染，取出后放入無菌試管中送檢。

1.3.2 細菌培養(yǎng)鑒定

結膜囊標本接種遵循《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作指導，細菌培養(yǎng)將采集好的結膜囊標本迅速接種于哥倫比亞血平板和巧克力平板（購自鄭州安圖生物有限公司），培養(yǎng)條件：5%CO2，35℃孵育18～24 h，有細菌生長為結膜囊培養(yǎng)陽性，轉種血平板進行分離鑒定，觀察結果并鑒定結果。細菌自動鑒定分析儀為法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact，使用紙片擴散法（KB 法）進行藥敏試驗，結果判讀遵循美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）標準。藥敏紙片購自北京天壇藥物有限公司，包括紅霉素、頭孢他啶、妥布霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、慶大霉素等。質控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923 購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 評定標準

藥物敏感性實驗將培養(yǎng)的不同種類細菌涂于血瓊脂培養(yǎng)基上，分別貼上紅霉素、頭孢他定、妥布霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、諾氟沙星等濾紙片，溫度37℃，培養(yǎng)并觀察兩者之間的相關性。判斷標準參照2007 年CLSI 《抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標準（第17版）》[8]，抑菌圈直徑≤21 mm 為耐藥，≥22 mm為敏感。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用WHONET5.6 進行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計各抗生素耐藥情況。采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料用t檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者一般資料的比較

經(jīng)統(tǒng)計學分析，2 組患者在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2 組患者一般資料的比較（例）

2.2 2 組患者細菌分布情況

（1）糖尿病組463 例眼病患者共取樣518 份棉拭子接種，518 份樣本檢出286 株，檢出率55.21%；非糖尿病組440 例眼病患者共取樣492 份棉拭子接種，492 份樣本中檢出153 株，檢出率31.10%。2 組患者的細菌檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.750，P=0.001）。（2）糖尿病組檢出革蘭氏陽性菌233 株（81.47%），其中表皮葡萄球菌163 株（56.99%），棒狀桿菌27 株（9.44%），金黃色葡萄球菌20 株（6.99%）；革蘭氏陰性菌53 株（18.53%），其中洛菲不動桿菌16 株（5.59%）。非糖尿病組檢出革蘭氏陽性菌108 株 （70.59%），其中表皮葡萄球菌76 株（49.67%），棒狀桿菌15 株（9.80%），金黃色葡萄球菌9 株（5.88%）；革蘭氏陰性菌45 株（29.41%），其中洛菲不動桿菌12 株（7.84%）。2 組患者結膜囊細菌分布情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.231，P=0.007）（圖1、表2）。

圖1 2 組患者細菌培養(yǎng)分布圖

表2 2 組患者細菌分布情況

2.3 2 組患者主要菌群藥敏分析

2 組患者結膜囊檢出表皮葡萄球菌、棒狀桿菌及金黃色葡萄球菌對多種抗生素具有一定敏感性。藥敏試驗結果：（1）糖尿病組患者結膜囊所分離細菌中，表皮葡萄球菌對藥物的敏感性從高到低依次為，萬古霉素＞左氧氟沙星＞氧氟沙星=環(huán)丙沙星＞諾氟沙星；棒狀桿菌對藥物的敏感性從高到低依次為，萬古霉素＞環(huán)丙沙星=頭孢他啶＞妥布霉素=慶大霉素＞左氧氟沙星＞氧氟沙星=諾氟沙星；金黃色葡萄球菌對藥物的敏感性從高到低依次為，萬古霉素＞環(huán)丙沙星=氧氟沙星＞左氧氟沙星=諾氟沙星＞妥布霉素。其中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對慶大霉素產(chǎn)生耐藥。（2）非糖尿病組表皮葡萄球菌對藥物的敏感性從高到低依次為，萬古霉素＞左氧氟沙星＞氧氟沙星＞諾氟沙星＞環(huán)丙沙星＞妥布霉素；棒狀桿菌對藥物的敏感性從高到低依次為，萬古霉素＞環(huán)丙沙星=頭孢他啶＞妥布霉素=氧氟沙星=紅霉素＞諾氟沙星=慶大霉素；金黃色葡萄球菌對藥物的敏感性從高到低依次為，萬古霉素＞環(huán)丙沙星=頭孢他啶=氧氟沙星＞左氧氟沙星=諾氟沙星=紅霉素。非糖尿病組患者所檢出細菌均未對所試抗生素產(chǎn)生耐藥（表3-5）。

表3 2 組患者表皮葡萄球菌藥敏試驗結果比較[株（%）]

表4 2 組患者棒狀桿菌藥敏試驗結果比較[株（%）]

表5 2 組患者金黃色葡萄球菌藥敏試驗結果比較[株（%）]

3 討論

人體結膜囊與外環(huán)境相通，正常人結膜囊均可分離出定植菌群。臨床對結膜囊檢出菌是否為致病菌的認定也存在不同的爭議[10]。一般條件致病菌在機體屏障防御功能完整時多不會發(fā)生感染，但當手術破壞了機體的天然屏障時，條件致病菌則可轉變成為致病菌，導致嚴重的眼內(nèi)炎。尤其糖尿病患者，由于自身免疫力低下，對病原菌防御力能力較低，易引發(fā)感染；且糖尿病容易引起眼部微血管病變、微血管硬化可致眼內(nèi)營養(yǎng)供給不足，小血管易發(fā)生滲漏造成出血點及硬性滲出，在手術或發(fā)生外傷時，結膜囊定植細菌便成為引發(fā)眼內(nèi)感染的高危因素。定植菌株可通過手術切口進入前房誘發(fā)眼內(nèi)炎的發(fā)生，尤其發(fā)生在術后72 h 后的眼內(nèi)炎，目前臨床尚無有效的治療方式[10]。術前結膜囊的抗感染處理對眼內(nèi)手術極為關鍵。臨床研究[11-12]顯示，糖尿病并發(fā)白內(nèi)障患者術前預防性應用抗生素滴眼可大幅降低術后眼內(nèi)炎的發(fā)生。所以，了解糖尿病結膜囊菌群分布特點及其藥物敏感性是合理應用抗生素的前提，對預防術后眼內(nèi)感染，提高手術成功率均有重要的臨床意義。

本研究數(shù)據(jù)顯示，非糖尿病組患者結膜囊細菌檢出率低于糖尿病組?？紤]存在兩方面原因，一是糖尿病患者血糖偏高，又伴隨多種代謝疾病及血管和神經(jīng)系統(tǒng)病變等并發(fā)癥，導致自身免疫功能低下；二是糖尿病患者結膜囊內(nèi)循環(huán)代謝減慢，淚液中抗體、補體和酶的含量及功能下降，引起機械沖刷和微生物抑制的能力減弱，導致細菌感染及菌株生長。表皮葡萄球菌是結膜囊檢出率較高的菌株，一般無致病性，近年因抗生素的廣泛應用，致病微生物種類、致病力發(fā)生較大改變。表皮葡萄球菌因自身生物膜特性可依附于多種高分子聚合物表面，在人工晶體置換、角膜移植等操作時感染眼部。目前，表皮葡萄球菌已經(jīng)上升為首要的眼部感染致病菌[13]。也有研究[14-16]發(fā)現(xiàn)，在人工晶體植入后棒狀桿菌亦可導致眼內(nèi)炎發(fā)生。結膜囊微生態(tài)菌群可隨年齡、環(huán)境及免疫力等因素發(fā)生改變，當菌群比例發(fā)生變化或耐藥菌株轉為優(yōu)勢菌群時容易導致患者發(fā)生眼內(nèi)感染，部分眼內(nèi)炎分離菌相與結膜囊分離菌相一致，也印證了眼內(nèi)炎與結膜囊菌群關系密切。術前結膜囊抗感染處理最主要措施為抗生素滴眼，但抗生素的經(jīng)驗性使用容易導致結膜囊菌群以及耐藥性變化[17]。本研究中糖尿病組患者結膜囊所分離的3 個主要細菌均對紅霉素產(chǎn)生不同程度的耐藥率，同張曉燕等[18]研究結果相同，且單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療金黃色葡萄球菌感染，易檢出耐藥突變株，故根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》[19]，應暫停紅霉素對該類細菌的治療。同時，本研究顯示糖尿病組患者結膜囊所分離細菌對萬古霉素均表現(xiàn)出顯著的敏感性，可能與喹諾酮類藥物抗菌譜廣相關，其主要通過抑制DNA 促旋酶A 亞基的切口和封口功能而抑制細菌DNA 的合成，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌均有較強的抗菌作用，尤其左旋氧氟沙星相對不良反應較少，故可在治療時同其他藥物聯(lián)用或作為抗眼炎滴眼藥的首選?？股氐窝垡航?jīng)歷了氯霉素、慶大霉素、妥布霉素及喹諾酮類4 個時代，氨基糖苷類廣譜抗生素作用于細菌蛋白質合成，慶大霉素在臨床應用時間較長，耐藥現(xiàn)象較為嚴重?；谝陨犀F(xiàn)象，根據(jù)藥敏結果選用廣譜抗生素或兩種抗生素聯(lián)合滴眼對術后眼內(nèi)炎的預防有重要的臨床應用價值。

綜上所述，喹諾酮類藥物對多種致病菌有均抑制作用且耐藥性小，可與頭孢類聯(lián)用于術前使用。糖尿病眼病細菌培養(yǎng)鑒定及藥敏是術前結膜囊抗感染合理用藥的前提，對術后眼內(nèi)炎的預防至關重要。