朱喜春 岳立輝 高 昆

（河北省人民醫(yī)院疼痛科，石家莊 050051）

肩部疼痛是病人到疼痛門診就診的常見(jiàn)主訴，病因主要包括肩關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷、急慢性炎癥和牽涉痛等。目前臨床常用的治療方法包括康復(fù)訓(xùn)練、口服非甾體抗炎藥、局部藥物注射及手術(shù)等，但治療效果仍有爭(zhēng)議[1,2]。體外沖擊波是利用聲波經(jīng)反射器反射后集中成高能量的物理波，作用于病變部位，可通過(guò)鎮(zhèn)痛效應(yīng)、成骨效應(yīng)和代謝激活效應(yīng)等促進(jìn)組織再生，達(dá)到組織修復(fù)的目的。體外沖擊波用于肩部疼痛的治療已有報(bào)道[3,4]。疼痛不單純是一種病理生理過(guò)程，還包括情感、認(rèn)知等多種復(fù)雜心理因素。疼痛災(zāi)難化認(rèn)知參與疼痛的產(chǎn)生和維持過(guò)程，是調(diào)節(jié)疼痛反應(yīng)的重要心理因素[5]。體外沖擊波聯(lián)合心理行為干預(yù)是否可以改善肩部疼痛病人疼痛災(zāi)難化認(rèn)知，更有效的治療肩部疼痛，尚有待研究。本研究擬評(píng)價(jià)體外沖擊波聯(lián)合心理行為干預(yù)治療肩部疼痛的效果及對(duì)病人疼痛災(zāi)難性認(rèn)知的影響。

方 法

1. 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與病人或家屬簽署知情同意書(shū)。選擇于我院疼痛門診就診的肩部疼痛病人98 例，男性43 例，女性55 例，年齡41～65 歲，病程3～16 周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病人肩部肌骨超聲檢查證實(shí)為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎（肌腱增粗、邊界不清、 腱鞘內(nèi)積液，探頭按壓時(shí)局部疼痛明顯）或?qū)霞〖‰煅祝‰煸龊?，?nèi)部回聲減低、不均勻，鈣化性肌腱炎表現(xiàn)為肌腱內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶），X 線片無(wú)明顯異常征象。所有病人均未合并可致肩部疼痛的其他疾病，無(wú)凝血功能障礙，無(wú)嚴(yán)重心血管及精神疾病，治療局部無(wú)皮膚損害。

病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為注射治療組（C 組）30 例，體外沖擊波治療組（ESW 組）35 例，體外沖擊波聯(lián)合心理行為干預(yù)治療組（ESW + P 組）33 例。

2. 治療方法

注射治療組：注射部位常規(guī)消毒、鋪巾，超聲下探查定位病變部位并引導(dǎo)穿刺，應(yīng)用3.5 cm 5 號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，根據(jù)病因分別行肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘內(nèi)積液抽出和藥物注射或?qū)霞〖‰煸龊窈外}化部位藥物注射。注射藥物為鹽酸羅哌卡因10 mg、曲安奈德2 mg、維生素B12100 μg，共3 ml。每7天治療1 次，共治療3 次。

體外沖擊波治療組：病人取舒適體位，確定肩部病變部位。清潔局部皮膚，涂耦合劑，應(yīng)用MP100 型體外沖擊波治療儀（瑞士STORZ 公司生產(chǎn)）探頭對(duì)準(zhǔn)肩部病變部位，進(jìn)行震波治療。治療壓力1.6～2.5 Bar，頻率12～15 Hz，手柄壓力中度至重度，每區(qū)域沖擊600～2 000 次，根據(jù)病人病情及耐受能力增減治療強(qiáng)度。每7 天治療1 次，共治療3 次。

體外沖擊波聯(lián)合心理行為干預(yù)治療組：病人接受體外沖擊波治療前和治療期間接受心理行為干預(yù)，方法包括：①通過(guò)交談取得病人的信任，詳細(xì)介紹病情，告知病人發(fā)病機(jī)制以及沖擊波治療的原理、安全性和可靠性；②安排與治療成功病人溝通，改善病人面對(duì)疼痛時(shí)悲觀無(wú)助的情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；③闡明情緒與疼痛的關(guān)系及心理因素在疾病發(fā)生和發(fā)展中所起的作用，指導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)負(fù)性情緒的危害，采取積極的應(yīng)對(duì)技巧和方法；④指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)精神放松方法，如音樂(lè)、放松靜坐、催眠暗示等。

三組病人均于接受初次治療次日開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。包括：爬墻、抱頭、摸耳、背手，每個(gè)動(dòng)作反復(fù)10 次，逐一完成以上4 個(gè)動(dòng)作為1 組，每日早晚各做1 組。

3. 觀察指標(biāo)

分別于治療前及療程結(jié)束后，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。采用疼痛災(zāi)難化量表(pain catastrophizing scale, PCS)對(duì)13 種與疼痛有關(guān)的感覺(jué)和情緒描述，分別按0～4 分（0：從來(lái)沒(méi)有，1：偶爾，2：適度的，3：很多時(shí)候，4：總是如此）進(jìn)行打分，評(píng)定疼痛災(zāi)難化認(rèn)知程度。

療效評(píng)定：治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：局部疼痛減輕，肩部活動(dòng)度明顯改善；未愈：疼痛及肩部活動(dòng)度無(wú)改善。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

三組病人性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)。

三組病人治療前VAS 和PCS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)。治療后VAS 評(píng)分，三組均較治療前降低，ESW 組與C 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)， ESW + P 組低于C 組和ESW 組（P ＜ 0.05，見(jiàn)表1）。治療后PCS 評(píng)分，ESW 組及ESW + P 組較治療前降低(P ＜ 0.05)， ESW 組及ESW + P 組均低于C 組(P ＜ 0.05)，ESW + P 組低于ESW 組（P ＜ 0.05，見(jiàn)表1）。

三組病人臨床療效比較 ，ESW + P 組優(yōu)于C 組和ESW 組（P ＜ 0.05，見(jiàn)表2）。

討 論

肩部疼痛病因較多，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎和岡上肌肌腱炎是肩部疼痛的最常見(jiàn)原因。本研究所選病例均為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎或?qū)霞〖‰煅滓鸬募绮刻弁?，治療前均?jīng)肩部肌骨超聲檢查明確病因，同時(shí)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)估排除其他可致肩部疼痛的疾病。因此，在治療時(shí)以病變部位作為明確的靶點(diǎn)，使不同治療方法具有可比性。注射治療組均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，保證了治療的準(zhǔn)確性。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，體外沖擊波可有效用于股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征、髕腱病和跟腱病的治療[6]。其機(jī)制主要包括：體外沖擊波通過(guò)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)末梢的高強(qiáng)度刺激，可使傷害性感受器敏感性降低、疼痛抑制介質(zhì)釋放增加，抑制疼痛信號(hào)的傳遞，起到緩解疼痛作用，還可改善局部血液循環(huán)，激活代謝，促進(jìn)組織再生和修復(fù)[7]。因此，本研究結(jié)果表明體外沖擊波治療對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎和岡上肌肌腱炎引起的肩部疼痛與局部注射治療效果相當(dāng)。肩部疼痛如治療不當(dāng)，可遷延數(shù)月至數(shù)年，長(zhǎng)期慢性疼痛導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙，負(fù)面情緒參與慢性疼痛的維持和加重過(guò)程[8]。體外沖擊波作為非侵入性治療技術(shù)，治療痛苦小，可減輕病人治療過(guò)程的緊張和焦慮，提高接受程度，更有利于緩解負(fù)面情緒，改善病人對(duì)疼痛的主觀體驗(yàn)。本研究結(jié)果表明，體外沖擊波治療可改善病人疼痛災(zāi)難性認(rèn)知，體外沖擊波在肩部疼痛治療中的機(jī)制除局部作用外還與改變病人疼痛認(rèn)知有關(guān)。

表1 三組病人治療前后VAS 和PCS 評(píng)分比較 (±SD)

表1 三組病人治療前后VAS 和PCS 評(píng)分比較 (±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較；#P ＜ 0.05，與C 組比較；△P ＜ 0.05，與ESW 組比較

表2 三組病人臨床療效比較

心理行為干預(yù)通過(guò)糾正病人對(duì)于自身慢性疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助其建立正確面對(duì)疼痛的理念，教會(huì)其應(yīng)對(duì)疼痛的策略和方法，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)疼痛的信心，改善情緒體驗(yàn)[9]。心理行為干預(yù)可提高病人治療期間功能鍛煉的質(zhì)量，進(jìn)一步提高治療效果。因此，體外沖擊波聯(lián)合心理行為干預(yù)治療可更有效的改善肩部疼痛病人疼痛災(zāi)難化認(rèn)知，減輕疼痛程度，提高治療效果。