謝和賓 曾 鴻 田立紅 龍宇飛

（1 長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院科教科，長(zhǎng)沙410004，2 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，長(zhǎng)沙410008）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是急性發(fā)作的帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)在皮疹愈合后，由于神經(jīng)損傷后的炎癥和修復(fù)過程障礙導(dǎo)致的疼痛，目前臨床上對(duì)PHN 沒有非常有效的治療方法，早期識(shí)別其發(fā)病的危險(xiǎn)因素并予以干預(yù)，對(duì)降低PHN 發(fā)生率具有積極意義[1]。國(guó)外對(duì)PHN 的發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)特征開展了較多研究[2]，但我國(guó)PHN發(fā)病人群、醫(yī)療條件等與國(guó)外存在較大差異，因此國(guó)內(nèi)PHN 病人的流行病學(xué)特征與國(guó)外存在一定的差異。本文通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，采用Meta分析方法對(duì)我國(guó)PHN 發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期為其預(yù)防控制提供依據(jù)。

方 法

1.文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang)以及維普信息資源系統(tǒng)(VIP)中建庫(kù)至2018 年9 月發(fā)表的有關(guān)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險(xiǎn)因素的研究文獻(xiàn)。中文檢索詞為“帶狀皰疹”、“神經(jīng)痛”、“后遺神經(jīng)痛”、“危險(xiǎn)因素”、“影響因素”、“相關(guān)因素”，英文檢索詞為“herpes zoster”, “zoster”, “herpetic neuralgia”, “post herpetic neuralgia”,“postherpetic pain”, “post herpetic pain”, “risk factors”, “China/Chinese”。采用自由詞+主題詞進(jìn)行檢索。應(yīng)用Endnote X7 進(jìn)行文獻(xiàn)管理與查重，通過人工過濾篩選可能符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

2.篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于PHN 危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)；病例符合PHN 診斷；文獻(xiàn)中有相關(guān)因素的OR 值及其95%CI 或可以計(jì)算OR 值及其95%CI。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、綜述、病例報(bào)告；無(wú)法獲取危險(xiǎn)因素的OR 值及95%CI 的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或無(wú)有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)等。

3.文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)的檢索、篩選、數(shù)據(jù)提取。在資料提取時(shí)，二分類變量按原始分類標(biāo)準(zhǔn)不予轉(zhuǎn)換；將多分類變量，如年齡分層統(tǒng)一合并成“＜ 50 歲”和“≥50 歲”兩類，皮損面積分層合并成“＜ 3%”和“≥3%”，急性期疼痛程度分層合并成“輕中度”和“重度”兩類，初治時(shí)間分層合并成“＜ 3 天”和“≥3 天”。并對(duì)納入文獻(xiàn)采用Newcastle-Ottawa (NOS)量表[2]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，得分0～3 分、4～6 分、7～9 分分別判定為低、中、高質(zhì)量。意見分歧時(shí)通過討論達(dá)成一致。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用公式[ES = lnOR = β, SE = (lnORU-lnORL)/3.92]進(jìn)行效應(yīng)量的轉(zhuǎn)化。采用RevMan5.3 和Stata14.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，效應(yīng)量采用危險(xiǎn)因素的OR 值及其95%CI 進(jìn)行描述。采用I2進(jìn)行各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2＞ 50%或P ＜ 0.05，表示研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(R)分析；否則采用固定效應(yīng)模型(F)。

結(jié) 果

1.篩選結(jié)果

初步檢出362 篇文獻(xiàn)，其中中文359 篇，英文3 篇。按照本研究制定的文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入21 篇中文文獻(xiàn)。共納入3 183 例研究對(duì)象，其中PHN 為1 177 例，PHN 發(fā)生率為36.9%（見圖1）。

2. 主要危險(xiǎn)因素的Meta 分析

Meta 分析結(jié)果表明，年齡(OR = 5.54, 95%CI: 4.21-7.92)、情緒狀態(tài)(OR = 5.49, 95%CI: 2.92-10.32)、前驅(qū)痛(OR = 3.99, 95%CI: 2.46-6.48)、皮損面積(OR = 6.41, 95%CI: 1.76-23.34)、急性期疼痛程度(OR = 6.04, 95%CI: 3.22-11.33)、基礎(chǔ)疾病(OR =4.30, 95%CI: 3.14-5.89)、初治時(shí)間(OR = 2.44, 95%CI:1.85-3.22)等是PHN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期小劑量使用激素(OR = 0.34, 95%CI: 0.19-0.62)是其保護(hù)因素，性別、發(fā)熱以及抗病毒治療與PHN 的關(guān)聯(lián)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。本文僅以年齡為例繪制森林圖（見圖2）。

圖1 文獻(xiàn)納入及排除流程圖

討 論

本文通過Meta 分析，對(duì)我國(guó)居民PHN 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示年齡、情緒狀態(tài)、前驅(qū)痛、皮損面積、急性期疼痛程度、基礎(chǔ)疾病、初治時(shí)間為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險(xiǎn)因素，早期小劑量使用激素是其保護(hù)因素。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

年齡是PHN 公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)槔夏瓴∪嗣庖吖δ芩ネ?，發(fā)生HZ后，VZV復(fù)制活躍，導(dǎo)致神經(jīng)受損嚴(yán)重，同時(shí)老年病人的神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)損傷的修復(fù)能力較差，故易發(fā)生PHN[24]。前驅(qū)痛反映了受累神經(jīng)節(jié)內(nèi)VZV 早期復(fù)制而造成更顯著的神經(jīng)損害，在出現(xiàn)前驅(qū)痛但并未發(fā)生皮損的情況下，病人可能因?yàn)樵\斷不明而延誤治療時(shí)間，加大發(fā)生PHN 的風(fēng)險(xiǎn)[25]。急性期疼痛程度直接反映了HZ 急性期神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度，急性期疼痛越重，PHN發(fā)生的可能性就越大。皮疹的受累面積與PHN 密切相關(guān)，且不受年齡和疼痛程度的影響，即使疼痛較輕，而皮損嚴(yán)重的年輕人，發(fā)生PHN 的概率也明顯增加[26]。情緒狀態(tài)對(duì)PHN的發(fā)生具有明顯影響，有研究認(rèn)為有焦慮或抑郁情況的病人，及時(shí)針對(duì)性治療對(duì)緩解PHN 癥狀具有較好的效果[27]。糖尿病、腫瘤以及創(chuàng)傷等基礎(chǔ)疾病均可使PHN 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與這些病人的免疫功能異常、VZV 侵襲神經(jīng)導(dǎo)致的損傷更為嚴(yán)重、神經(jīng)修復(fù)差等原因與關(guān)[28]。有研究認(rèn)為早期應(yīng)用小劑量的激素，可以控制炎性反應(yīng)，減少組織消腫和減輕疼痛，對(duì)預(yù)防后遺神經(jīng)痛具有積極作用[29]。我國(guó)可能因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的診治水平差異導(dǎo)致延誤診斷，使初治時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)存在早期預(yù)防和治療不力，導(dǎo)致PHN 發(fā)病率水平遠(yuǎn)高于國(guó)外報(bào)道[30]。

表2 帶狀皰疹后神經(jīng)痛危險(xiǎn)因素的異質(zhì)性檢驗(yàn)及Meta 分析

圖2 年齡與帶狀皰疹后神經(jīng)痛關(guān)系的Meta 分析

本研究存在的不足：一些因素因文獻(xiàn)變量定義不一致（如皮損部位），未進(jìn)行合并效應(yīng)量計(jì)算。納入研究的文獻(xiàn)，多數(shù)為回顧性研究，通過電話進(jìn)行回訪，原始文獻(xiàn)可能存在較大的回憶偏倚。Meta分析結(jié)果顯示，抗病毒治療、性別以及發(fā)熱與PHN的發(fā)生無(wú)關(guān)，與國(guó)外的報(bào)道存在一定差異，可能與納入研究較少有關(guān)，期望有更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯坑枰宰C實(shí)。