朱惠貽 楊 林 徐小鳳 李 苗 周煥娣 陳秀蘭

廣東省東莞市第八人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523000

瘢痕子宮對(duì)再次妊娠分娩、孕期以及產(chǎn)后情況均有著不同程度的影響，該疾病是指剖宮產(chǎn)手術(shù)或者肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮[1]。在我國(guó)近些年來(lái)的剖宮產(chǎn)例數(shù)急速上升，剖宮產(chǎn)率已經(jīng)由1980年的19.5%逐漸上升至近年的70.0%。有研究表示瘢痕子宮相比于非瘢痕子宮的分娩風(fēng)險(xiǎn)較大，因此大部分孕婦會(huì)選擇再次剖宮產(chǎn)的方式以減少分娩的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于選擇分娩方式需要制定有效地助產(chǎn)方案才能夠進(jìn)行，因?yàn)楫a(chǎn)婦本身就是分娩的高危因素，加之醫(yī)療條件的良莠不齊，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，目前臨床上對(duì)于剖宮產(chǎn)再次妊娠的分娩方式依然是剖宮產(chǎn)，在很大程度上會(huì)造成子宮破裂（雖然幾率比較低，但是在居高不下的剖宮產(chǎn)率增長(zhǎng)的情況下，子宮破裂也呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)）的發(fā)生，給分娩帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。本研究回顧性分析我院2016年1 月～2019 年1 月收治的42 例瘢痕子宮再次妊娠致子宮破裂患者，對(duì)其原因進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016 年1 月～2019 年1 月收治的42 例瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的患者，再選取同期未發(fā)生子宮破裂的58 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。其中子宮破裂患者年齡27 ～39 歲，平均（31.2±1.9）歲；其中再次妊娠經(jīng)陰道分娩者7 例，再次剖宮產(chǎn)35 例。非子宮破裂患者年齡26 ～38歲，平均（31.0±1.5）歲，其中再次妊娠經(jīng)陰道分娩者20 例，再次剖宮產(chǎn)38 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者符合瘢痕子宮的診斷；患者的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并心、肺、腎等臟器的損害；合并惡性腫瘤；有精神疾患；伴有嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥；產(chǎn)婦有羊水過(guò)多、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)的現(xiàn)象。

子宮破裂診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》進(jìn)行判定[5]，按照發(fā)病的原因可以分為自發(fā)性及損傷性破裂，按照發(fā)生的時(shí)間可以分為妊娠期破裂以及分娩期破裂，根據(jù)破裂的程度可以分為完全性破裂以及不完全性破裂，按照破裂發(fā)生的部位分為子宮體部破裂及子宮下段破裂。

1.2 方法

分析瘢痕子宮再次妊娠致子宮破裂危險(xiǎn)因素。

收集患者的全部臨床資料，詳細(xì)了解患者的病史，包括之前的剖宮產(chǎn)手術(shù)方式、剖宮產(chǎn)的縫合方式、產(chǎn)婦是否有低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病、術(shù)后情況、兩次生產(chǎn)的間隔時(shí)間、生產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)等，再結(jié)合四維彩超對(duì)其子宮形態(tài)以及瘢痕的情況作詳細(xì)分析。

使用Logistic 回歸分析對(duì)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，主要包括孕周、年齡、胎兒出的體重、瘢痕的厚度等。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)瘢痕妊娠致子宮破裂的產(chǎn)婦進(jìn)行單因素以及多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（新生兒Apgar）以（）表示，采用t 檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料（單因素分析）采用χ2檢驗(yàn)。使用Logistic 回歸分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮的危險(xiǎn)因素的單因素分析

經(jīng)分析，年齡≥30 歲、＜30 歲比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）；非足月、足月比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）；孕次＜3 次、≥3 次比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）；產(chǎn)次≤1 次、＞1 次比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）；妊娠間隔≤2 年、＞2 年比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）；瘢痕的厚度＜0.3cm、≥0.3cm 比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 瘢痕子宮的病例單因素分析

經(jīng)分析，前次單層、雙層縫合方式比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）；低蛋白血癥＜30、≥30g/L 比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 瘢痕子宮的基本情況單因素分析（n，%）

表2 瘢痕子宮的病例單因素分析（n，%）

2.3 并發(fā)癥情況比較

經(jīng)分析，妊娠并發(fā)癥不是引起子宮破裂的影響因素。見(jiàn)表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況（n，%）

2.4 瘢痕子宮的多因素Logistic回歸分析

通過(guò)研究可知，產(chǎn)婦高齡、產(chǎn)次多、孕周足月、妊娠間隔時(shí)間＜2 年、前次單層縫合方式、瘢痕厚度＜0.3cm 是瘢痕子宮破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 未發(fā)生子宮破裂組與發(fā)生破裂組的分娩結(jié)局比較

經(jīng)比較，未發(fā)生子宮破裂組的自然分娩、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒Apgar 評(píng)分均優(yōu)于子宮破裂組（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 瘢痕子宮的多因素Logistic回歸分析

表5 未發(fā)生子宮破裂組與發(fā)生破裂組的分娩結(jié)局分析

3 討論

有較多研究發(fā)現(xiàn)瘢痕破裂與瘢痕子宮再次妊娠有著很大的關(guān)系，尤其是兩次生產(chǎn)間隔較短的產(chǎn)婦[6]。子宮破裂是指子宮體部或者子宮下段在妊娠晚期或者分娩期發(fā)生的破裂現(xiàn)象，是產(chǎn)科非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著母子的生命健康。狹義的瘢痕是指子宮肌瘤以及剖宮產(chǎn)手術(shù)史，特別是針對(duì)古典式子宮體部，又或者是剝除較大子宮肌瘤時(shí)，突破了子宮內(nèi)膜到達(dá)了宮腔；而廣義的瘢痕子宮指的是子宮角部切除術(shù)、子宮畸形矯正術(shù)、子宮穿孔以及子宮破裂修補(bǔ)術(shù)等，值得注意的是行腹腔鏡下輸卵管術(shù)時(shí)，對(duì)子宮角部造成了灼傷，如果該類孕婦到達(dá)中晚孕期時(shí)，會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性的子宮破裂。該疾病的發(fā)生率能判斷一個(gè)地區(qū)的產(chǎn)科質(zhì)量，而隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療條件的不斷進(jìn)步，城鄉(xiāng)幼衛(wèi)生三級(jí)保健網(wǎng)的建立以及逐步完善，子宮破裂的發(fā)病率已經(jīng)明顯降低[7]。

瘢痕子宮再次妊娠間隔的時(shí)間與子宮破裂的關(guān)系，有研究顯示[8-9]，在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮平滑肌需要數(shù)月的時(shí)間才能夠恢復(fù)，子宮肌層組織若要再生長(zhǎng)則速度會(huì)減慢，切口的愈合主要是合成替代子宮平滑肌的替代組織以及依賴成纖維細(xì)胞的增生，而且影像學(xué)的結(jié)果可證實(shí)，子宮若要愈合時(shí)間需要6 ～12 個(gè)月。較短的妊娠間隔通常被定義為短于2 年，有研究指出[10]，將妊娠風(fēng)險(xiǎn)以6 個(gè)月作為一個(gè)變量組進(jìn)行比較，可以較清晰且在比較短的時(shí)間內(nèi)觀察到妊娠間隔所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)差異，但是也與孕婦的年齡有著一定的關(guān)系。對(duì)于孕婦二胎妊娠的研究表明[11]，妊娠間隔時(shí)間短，發(fā)生早產(chǎn)、嬰兒過(guò)小以及胎兒窒息的情況增多，尤其是第一胎為剖宮產(chǎn)時(shí)，二胎的間隔不足6 個(gè)月發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大（會(huì)增加2.7%的風(fēng)險(xiǎn)）。但是實(shí)際中對(duì)于妊娠間隔與子宮破裂的研究較少，且說(shuō)法不一，本研究中發(fā)生子宮破裂的42 例患者中，妊娠間隔≤2 年的產(chǎn)婦有28 例，與妊娠間隔＞2 年的產(chǎn)婦有14 例，相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），但是由于選擇的資料不同，而且部分瘢痕子宮的產(chǎn)婦選擇分娩的方式為擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，并未正式進(jìn)入產(chǎn)程，因此有待繼續(xù)研究考證。

瘢痕子宮再次妊娠與子宮肌層以及瘢痕厚度的關(guān)系，臨產(chǎn)后子宮壁原有的瘢痕，因?yàn)樽訉m的收縮牽拉以及宮腔內(nèi)壓力的升高而發(fā)生斷裂，宮體部瘢痕常在妊娠晚期自動(dòng)破裂，而且多為完全性的破裂；子宮下段瘢痕破裂多發(fā)生于臨產(chǎn)后，一般為不完全的子宮破裂。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械也在不斷地更新，B 超的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)普遍，用其來(lái)測(cè)量子宮下段瘢痕的厚度的方法也十分常見(jiàn)，但是對(duì)于測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)卻沒(méi)有統(tǒng)一的定論，測(cè)量厚度的方法目前有兩種，一種測(cè)量子宮肌層的厚度（包括膀胱壁），一種測(cè)量子宮下段肌層厚度，因其受到測(cè)量的位置、次數(shù)、胎先露以及膀胱充盈的影響，測(cè)出的值也不盡相同，或者還有經(jīng)陰道測(cè)量的方法[12]。有研究指出[13]，需要尋找子宮瘢痕及子宮破裂的關(guān)系，便需要找到瘢痕厚度的臨界值，以此才能夠判斷兩者之間存在的聯(lián)系。

其他因素導(dǎo)致的子宮破裂，胎先露部下降受阻、骨盆狹窄、胎位異常（如忽略性肩先露）、頭盆不稱、胎兒異常（腦積水）、軟產(chǎn)道阻塞（如卵巢瘤嵌入盆腔時(shí)），以上因素均可使胎顯露部下降受阻，為了克服阻力會(huì)引起強(qiáng)烈的宮縮便增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；多發(fā)生于不適當(dāng)?shù)幕蛘叽直┑年幍乐a(chǎn)中（如宮口未開(kāi)全便用鉗或者臀牽引術(shù)），常常會(huì)發(fā)生宮頸撕裂，嚴(yán)重可發(fā)生子宮下段的破裂，而忽略性胎先露如果強(qiáng)行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位操作不慎，植入胎盤(pán)強(qiáng)行剝離均會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；子宮收縮劑如果使用的不當(dāng)，未能正確掌握宮縮素引產(chǎn)的適應(yīng)證，或者宮縮素使用量過(guò)大，子宮對(duì)其敏感則會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮，加之胎先露受阻均增加了子宮破裂的危險(xiǎn)；我國(guó)的孕婦往往在懷孕期間會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的現(xiàn)象，不論城市還是農(nóng)村巨大兒的比例均有所上升，而該現(xiàn)象的發(fā)生會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此有效控制產(chǎn)婦的飲食，尤其是剖宮產(chǎn)再次妊娠的產(chǎn)婦來(lái)醫(yī)院產(chǎn)檢時(shí)，應(yīng)該告知其體重過(guò)重的危險(xiǎn)性，并且為其制定合理、科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)方案，再為其合理規(guī)劃進(jìn)主食的時(shí)間、加餐的時(shí)間，制定一定的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃幫助其維持正常的體重指數(shù)。有研究指出[14-15]，單層縫合的傷口較雙層縫合的傷口出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高，因?yàn)殡p層縫合的方法比較復(fù)雜，縫合比較結(jié)實(shí)，有利于產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù)，其瘢痕及肌肉組織的活性機(jī)能得以增加，因此在剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用雙層縫合可以降低子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)對(duì)子宮破裂影響因素的分析結(jié)果顯示：年齡≥30 歲是瘢痕子宮破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性年齡超過(guò)30 歲身體機(jī)能會(huì)較之前有所差異，尤其在這時(shí)懷孕容易出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓、妊娠糖尿病，給分娩增加一定的風(fēng)險(xiǎn)[16]。足月的產(chǎn)婦是子宮破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，生產(chǎn)次數(shù)多、人流次數(shù)多以及懷孕次數(shù)多的產(chǎn)婦會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，人工流產(chǎn)術(shù)必須要清理子宮內(nèi)胚胎組織，通常需要刮宮，而多次流產(chǎn)后就會(huì)使得子宮內(nèi)壁變薄，尤其是剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮破裂的幾率非常大；過(guò)大的胎兒生產(chǎn)時(shí)，如果胎兒過(guò)大，在分娩時(shí)胎先露受阻就會(huì)多度牽拉子宮下段的肌肉，導(dǎo)致肌肉變形、變薄從而在生產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂；如果懷孕時(shí)有前置胎盤(pán)，則其位置通常在子宮下段，而此處的子宮內(nèi)壁很薄，當(dāng)子宮頸收縮向上牽拉時(shí)容易造成子宮破裂。妊娠間隔對(duì)于母兒結(jié)局的影響，妊娠間隔（不論之前分娩時(shí)的方式）對(duì)于母兒結(jié)局的影響，若妊娠間隔時(shí)間過(guò)短，孕婦在下一次妊娠時(shí)會(huì)增加胎膜早破、低體重兒以及前置胎盤(pán)的發(fā)生率；若產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)后再次妊娠，則對(duì)于子宮切口的修復(fù)產(chǎn)生一定的影響，會(huì)增加子宮破裂的幾率。不同產(chǎn)次對(duì)妊娠結(jié)局的影響，剖宮產(chǎn)產(chǎn)次的增加會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率（胎盤(pán)粘連、前置胎盤(pán)、子宮破裂）。

關(guān)于瘢痕子宮分娩的相關(guān)問(wèn)題，現(xiàn)在有較多的研究表明若有瘢痕子宮的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩會(huì)具有安全性，研究中指出陰道的試產(chǎn)成功率可達(dá)到79%，而且國(guó)外的研究也表示對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式選擇應(yīng)該以陰道試產(chǎn)為主，而且自然分娩的成功率也比較高，另一方面也就降低了生產(chǎn)時(shí)子宮破裂的發(fā)生率[17-18]。有研究指出，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、低蛋白血癥可以引起再次妊娠子宮破裂[19-20]，但是筆者從研究中得出的結(jié)果提示，子宮破裂的患者與并發(fā)癥沒(méi)有直接的關(guān)系，而且研究結(jié)果顯示低蛋白血癥也不能夠引起子宮破裂，雖然妊娠期合并低蛋白血癥會(huì)影響母嬰的健康，但是并不能直接導(dǎo)致子宮破裂。

關(guān)于瘢痕子宮分娩成功后新生兒的情況分析，由于剖宮產(chǎn)的切口一般在子宮下段，而子宮瘢痕發(fā)生的位置通常也位于子宮下段，由于該處的基層相對(duì)薄弱，收縮力也較弱，容易發(fā)生出血現(xiàn)象，而且部分產(chǎn)婦心理壓力較大，對(duì)分娩的方式選擇存在一定疑慮與不確定性，也擔(dān)心自身與胎兒的生命健康，使得產(chǎn)婦的情緒波動(dòng)比較大，少部分產(chǎn)婦會(huì)有生理性的血壓增高的情況，更增加了手術(shù)的難度，影響妊娠的結(jié)局，因此在手術(shù)開(kāi)始前多與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，對(duì)兩種分娩方式給予最詳細(xì)的介紹，再結(jié)合產(chǎn)婦的情況給予最中肯的建議，向其列舉手術(shù)成功的案例以增加其生產(chǎn)時(shí)信心，減少情緒波動(dòng)以增加生產(chǎn)的成功率。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)比較，未發(fā)生子宮破裂組的自然分娩、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒Apgar 評(píng)分均優(yōu)于子宮破裂組（P ＜0.05），從比較的結(jié)果可以看出未發(fā)生子宮破裂的生產(chǎn)情況較好，新生兒的窒息率低，自然分娩率高，新生兒的Apgar評(píng)分高，在兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員均給予了最大程度的照顧，術(shù)中精心操作、止血徹底、觀察細(xì)致且減少了不必要的操作方式，因此在一定程度上減輕了腹腔粘連的程度，也保障了胎兒的順利生產(chǎn)。

基于瘢痕子宮再次妊娠致子宮破裂危險(xiǎn)因素分析可知子宮破裂的后果較嚴(yán)重，日常生活中我們應(yīng)該預(yù)防該現(xiàn)象的發(fā)生，才能夠保障母子平安。醫(yī)院、社區(qū)、衛(wèi)生所等地加大計(jì)劃生育的宣傳工作并且認(rèn)真實(shí)施健康教育工作，減少多產(chǎn)婦，做好產(chǎn)前檢查并及時(shí)診斷胎位異常、產(chǎn)道異常、胎兒異常，如果有上述異常的產(chǎn)婦需要提前入院待產(chǎn)；嚴(yán)格掌握縮宮素的引產(chǎn)指征，產(chǎn)前應(yīng)用縮宮素時(shí)應(yīng)先進(jìn)性陰道檢查，了解軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道有無(wú)異?，F(xiàn)象，而且在使用縮宮素時(shí)應(yīng)該有專人看護(hù)以免發(fā)生特殊情況；對(duì)于子宮有瘢痕、子宮畸形需要陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察分娩情況，試產(chǎn)的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)該放寬剖宮產(chǎn)的指征；分娩前通過(guò)超聲檢測(cè)子宮下段瘢痕厚度，如果＜3mm 則發(fā)生子宮破裂的可能性非常大，而且術(shù)后2 ～3 年是子宮切口恢復(fù)的最佳時(shí)期，隨著時(shí)間的推移子宮肌肉化程度越來(lái)越差，瘢痕組織失去彈性，更容易發(fā)生子宮破裂[21]。

綜上所述，產(chǎn)婦高年齡、產(chǎn)次、瘢痕厚度、妊娠間隔等均是影響子宮破裂的因素，在分娩時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握瘢痕子宮再妊娠的適應(yīng)證選擇合適的分娩方式，降低子宮破裂的發(fā)生率。