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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腫脹之病因病機(jī)思考

2020-06-12 11:41呂柳李云龍馬悅寧陳彥竹應(yīng)森林
關(guān)鍵詞:滑膜炎病因病機(jī)類風(fēng)濕

呂柳 李云龍 馬悅寧 陳彥竹 應(yīng)森林

【摘 要】 腫脹是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的臨床特征之一,亦是重要的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。從腫脹角度診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,在中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)中都具有較強(qiáng)的理論依據(jù)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腫脹的病因病機(jī),實(shí)證以熱毒、痰濕為主,虛證以氣虛陽(yáng)郁為主。腫脹對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者診斷、治療及預(yù)后的判斷皆具有重要的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;腫脹;滑膜炎;病因病機(jī)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種侵害關(guān)節(jié)及其周圍組織的慢性、多關(guān)節(jié)非化膿性炎癥的自身免疫性疾病,嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[1-3]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,其病理基礎(chǔ)表現(xiàn)為滑膜炎,腫脹亦是滑膜炎表現(xiàn)于外的最主要癥狀之一,是RA十分重要的特征性表現(xiàn)。

RA全球發(fā)病率為0.5%~1%,中國(guó)大陸地區(qū)總患病人群逾500萬(wàn),男女患病比例為1∶4[4-5]。盡管國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了大量的研究,其病理機(jī)制目前尚未完全闡明,難治性不言而喻。腫脹既是患者可自行描述的癥狀,亦是醫(yī)者便于觀察的體征,可見(jiàn)于RA病程中多個(gè)階段,不同的發(fā)病特點(diǎn),如腫脹呈彌漫性腫、漫腫如饅,或有皮溫皮色改變、或伴有疼痛,病因病機(jī)各有不同,治療藥物的選擇各有偏重。因此,重點(diǎn)關(guān)注“腫脹”是十分必要的。

1 RA腫脹在中醫(yī)學(xué)中的認(rèn)識(shí)

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,有關(guān)學(xué)者[6-7]整理文獻(xiàn),得到關(guān)于關(guān)節(jié)腫脹的詞條有數(shù)十條:包括“歷節(jié)腫出”“肢節(jié)腫滿”“肢節(jié)腫”“歷節(jié)腫滿”“肢節(jié)腫痛”“歷節(jié)腫痛”“關(guān)節(jié)腫疼”“關(guān)節(jié)腫痹”“手指節(jié)腫痛”等?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》闡述了腫脹,并解釋了腫脹與疼痛之間的關(guān)系,“氣傷痛,形傷腫。故先痛而后腫者,氣傷形也;先腫而后痛者,形傷氣也……。”《金匱要略》中對(duì)于“歷節(jié)”的描述是:“諸肢節(jié)疼痛,身體魁贏,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐?!逼渲校澳_腫如脫”為主癥,對(duì)腫脹的重視程度可見(jiàn)一斑。張介賓《景岳全書》云:“凡肘膝腫痛,臂細(xì)小者,名為鶴膝風(fēng)?!贝颂幷J(rèn)為,肢節(jié)腫痛有定處,肢體的“腫”與“痛”是伴隨在一起的,且腫在前,痛在后,腫與痛合稱“腫痛”。由此可知,腫脹被視為RA最主要癥狀之一,古已有之。

中醫(yī)學(xué)中,疾病的癥狀或治療角度的確立,是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展,不斷得到完善。從腫脹角度思考RA的診治,只是缺少系統(tǒng)的思考、總結(jié)和整理;但是古代醫(yī)家基于腫脹的角度認(rèn)識(shí)和治療本病是一直存在的。

2 RA腫脹在西醫(yī)學(xué)中的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,其內(nèi)在的病理基礎(chǔ)表現(xiàn)為滑膜炎,外在的直觀表現(xiàn)則多以腫脹為主[8]。在西醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)中,1987年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)(ACR)RA分類標(biāo)準(zhǔn)的7項(xiàng)中3項(xiàng)提到了關(guān)節(jié)炎(即表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹);若無(wú)關(guān)節(jié)腫脹的臨床表現(xiàn),則不能診斷為RA。2009年與2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)提出的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)中,對(duì)關(guān)節(jié)的腫脹證據(jù)更是給予極高的重視,將其作為RA的診斷、活動(dòng)性判斷和療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)[9];作為評(píng)估RA病情活動(dòng)的綜合指標(biāo),DAS28積分亦將腫脹作為重要的檢查指標(biāo)[10];動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床藥物觀察等研究中,也常把關(guān)節(jié)腫脹程度作為主要的觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11-13]。腫脹對(duì)于西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)RA是不可或缺的。

西醫(yī)學(xué)診治RA時(shí),常抓其疼痛、晨僵和活動(dòng)不利等主癥特點(diǎn)。但是,不論從何種角度講,腫脹在RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)、發(fā)病特點(diǎn)、臨床及實(shí)驗(yàn)研究都有重要的意義,對(duì)RA患者的診斷、治療及預(yù)后的判斷皆具有重要的臨床價(jià)值。

3 RA腫脹之病因病機(jī)

RA腫脹是指關(guān)節(jié)周圍水腫而脹的一種癥狀[14]。通常表現(xiàn)為局部或小范圍隆起,高于正常的人體組織結(jié)構(gòu),以致皮膚紋理和體表骨性標(biāo)志變淺甚至消失。早期常常伴有靜息痛,壓痛不顯著,皮溫升高;中后期多見(jiàn)活動(dòng)性疼痛、觸之壓痛較甚,但局部皮溫降低。但無(wú)論疾病處于何種階段,腫脹之處觸之多僵硬,不隨按壓的力度凹陷或起伏,腫脹的部位以外周關(guān)節(jié)為多,腫脹多局限于關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍的軟組織,對(duì)稱性出現(xiàn),尤以掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)為著。臨床觀察發(fā)現(xiàn),RA之腫脹無(wú)論處于何期,其病因病機(jī),實(shí)證多為熱毒、痰濕所致,虛證以氣虛陽(yáng)郁為主[15]。

3.1 熱毒腫脹 《傷寒論》中既有白虎湯治療關(guān)節(jié)腫痛的記載,《金匱要略》亦有白虎加桂枝湯治療歷節(jié)腫痛[16]。白虎湯善治急性熱病,說(shuō)明張仲景時(shí)期就萌發(fā)此病與熱毒的關(guān)聯(lián)性。隋·巢元方《諸病源候論》載:“熱毒氣從臟腑出,攻于手足,手足焮熱赤腫疼痛也?!碧啤O思邈《千金方·諸風(fēng)》亦云:“熱毒流入四肢,歷節(jié)腫痛?!敝苯颖砻鳠岫臼菍?dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹的重要病因病機(jī)。及至金元時(shí)期,朱震亨《丹溪心法·痛風(fēng)》云:“痛風(fēng)而痛有常處,其痛處赤腫灼熱,或渾身壯熱,此欲成風(fēng)毒?!泵枋霭Y狀為痛處紅腫灼熱,甚則壯熱,明顯為熱毒之象。清·懷遠(yuǎn)撰《醫(yī)徹·雜癥》亦記載用連翹、天花粉治療關(guān)節(jié)腫脹,“治諸患痹者,有紅腫甚,入連翹、天花粉?!敝w關(guān)節(jié)腫痛,痛屬火熱上炎,腫屬濕毒急流,發(fā)動(dòng)于經(jīng)絡(luò)之中,流注于肢節(jié)之間,甚則變生熱毒,而生腫脹。

熱毒腫脹以肢節(jié)腫脹,皮色變紅,皮溫升高,腫脹多高于骨性標(biāo)志物為主要特點(diǎn)。此類腫脹多見(jiàn)于素體陽(yáng)盛,外邪侵襲,留滯關(guān)節(jié),則化熱化毒;或平素嗜食肥甘厚膩,內(nèi)蘊(yùn)日久,聚而成熾盛熱毒,痹阻關(guān)節(jié)、經(jīng)脈、肌肉,出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹明顯、色紅,觸之皮溫升高、痛甚之癥。

3.2 痰濕腫脹 《素問(wèn)·至真要大論篇》中“病機(jī)十九條”有“諸濕腫滿,皆屬于脾”,濕甚則腫,即強(qiáng)調(diào)了腫脹與濕邪密切相關(guān)。元·朱丹溪提出“因濕痰濁血流注為病”之說(shuō)。宋·王貺《指迷方》記載了指迷丸治療痰濕內(nèi)阻引起臂痛不舉病癥。明·王肯堂《醫(yī)級(jí)·雜病》對(duì)于痹證的病因病機(jī)更是直接指出:“痹非三氣,患在痰瘀?!睆?qiáng)調(diào)了痰瘀在腫脹中的重要性。明·龔?fù)①t在《萬(wàn)病回春》中亦論及痰與關(guān)節(jié)腫脹的關(guān)系,云:“骨體痛甚及有腫塊作痛者,名曰痰塊?!鼻濉び鞑嘣凇夺t(yī)門法律》直接強(qiáng)調(diào)了痰濕凝滯致關(guān)節(jié)腫痛的觀點(diǎn):“關(guān)節(jié)腫痹,濕痰凝滯?!惫识禎袷顷P(guān)節(jié)腫脹的重要成因。

痰濕腫脹以關(guān)節(jié)漫腫如饅,按之凹陷不明顯,甚則局部出現(xiàn)痰塊結(jié)節(jié)為主要特點(diǎn)。此類腫脹多見(jiàn)于痹證日久、病程較長(zhǎng)者,患者多形體肥厚之人,濕濁內(nèi)生,煉液成痰,痰濁郁阻于關(guān)節(jié),腫勢(shì)波及肌肉,或痰聚皮下而結(jié)腫,出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹漫腫如饅之癥。

3.3 氣虛陽(yáng)郁腫脹 《中藏經(jīng)》對(duì)于腫脹描述,直接提出“氣痹”的概念,指出痹證與情志直接相關(guān),曰:“氣痹者,愁憂思喜怒過(guò)多,則氣結(jié)于上?!鼻橹居艚Y(jié)或過(guò)極與關(guān)節(jié)腫脹十分密切,其中尤以“氣(陽(yáng))郁”為甚?!端貑?wèn)·生氣通天論篇》云:“因于氣為腫?!币嘣疲骸盁釀賱t陽(yáng)氣內(nèi)郁,故紅腫暴作?!边@是最早關(guān)于陽(yáng)氣內(nèi)郁導(dǎo)致腫脹的記載。怒喜思悲等五志過(guò)極,在內(nèi)則表現(xiàn)為陽(yáng)郁,在外則表現(xiàn)為腫脹。此外,南宋嚴(yán)用和所撰《濟(jì)生方·痹》云:“皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也?!北砻鳉馓摱砝砜帐瑁赘型庑岸杀?,即虛為痹證發(fā)生的根本原因[17]。RA是一種慢性自身免疫性疾病,久病必耗傷正氣,氣血虧虛而郁滯,陽(yáng)氣不能溫煦、推動(dòng)機(jī)體津液、氣血、經(jīng)脈等,正如清·尤怡在《金匱翼》所載RA之腫脹與氣虛陽(yáng)郁的關(guān)系:“結(jié)陽(yáng)者,腫四肢……陽(yáng)結(jié)故不得行于陰,陽(yáng)脈不行,故留結(jié)而為腫也?!?/p>

氣虛陽(yáng)郁腫脹以關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹,疼痛及腫形不甚,乏力較甚,發(fā)作常與情志密切相關(guān)為主要特點(diǎn),多屬虛證。此類腫脹多見(jiàn)于平素情志不舒,病久入絡(luò),耗氣傷津,氣血虧虛,陽(yáng)氣郁遏,病情易反復(fù);或情志刺激,氣機(jī)不得宣通,正氣本虛,郁而不伸,故常有因情志變化出現(xiàn)關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹。

4 小 結(jié)

目前,對(duì)于RA患者的診治,疼痛很容易消除;但是,關(guān)節(jié)腫脹卻是頑劣難訓(xùn),痼疾難除,最為患者和醫(yī)者所苦惱。此外,晨僵、肢體關(guān)節(jié)的活動(dòng)不利等表現(xiàn),以及疾病的預(yù)后情況在一定程度上也與腫脹程度及病因病機(jī)密切相關(guān)。有研究表明,RA患者的疼痛可以通過(guò)藥物很快緩解,然而關(guān)節(jié)腫脹短期內(nèi)卻難以消除,有關(guān)節(jié)腫脹的RA疾病活動(dòng)度更高,疾病更為復(fù)雜,病情更加嚴(yán)重,治療難度亦是更大[18-19]。臨床觀察發(fā)現(xiàn),RA腫脹的病因病機(jī)實(shí)證以熱毒、痰濕為主,虛證以氣虛陽(yáng)郁為主。

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收稿日期:2019-08-10;修回日期:2019-10-12

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