游濤 周桂丹

作者單位：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京 100144

處方不規(guī)范對于臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)信譽(yù)度均有不良影響。不合理用藥可能造成藥物的浪費(fèi)，影響了臨床治療效果，并且增加了藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至危及患者的生命安全，因而提高社區(qū)醫(yī)生藥物處方的規(guī)范性顯得尤為重要。社區(qū)門診處方（以下簡稱“社區(qū)處方”）開具的合理性，對保障社區(qū)就醫(yī)患者的用藥安全具有重要意義[1-3]。為明確北京市社區(qū)處方開具的情況，本研究抽取了2018 年11 月—2018 年12 月北京4 個(gè)社區(qū)的社區(qū)處方進(jìn)行集中點(diǎn)評，并對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行匯總分析，以期進(jìn)一步完善社區(qū)處方點(diǎn)評和管理機(jī)制，提升社區(qū)處方質(zhì)量，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，提高臨床用藥的合理性和科學(xué)性，為患者獲得更好的預(yù)后，提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

集中抽取2018 年11 月—2018 年12 月北京市4 個(gè)社區(qū)的社區(qū)處方，共7 700 張。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[4]《處方管理辦法》[5]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]、藥品說明書和指南等，對抽到的處方進(jìn)行詳細(xì)點(diǎn)評，并對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行歸納和分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)處方中臨床診斷情況

臨床診斷中，以高血壓、2 型糖尿病和冠心病為主，分別占20.52%、17.00%和14.83%（如表1），體現(xiàn)社區(qū)常見慢性疾病種類。其余以普通感冒/急性鼻咽炎、咳嗽和高脂血癥等較為常見，分別占9.21%、7.66%和7.27%；其中普通感冒/急性鼻咽炎和咳嗽，可能與抽取11 月和12 月的處方相關(guān)，呈現(xiàn)疾病的發(fā)病季節(jié)性。

2.2 社區(qū)不合理處方情況

7 700 張社區(qū)處方中，共發(fā)現(xiàn)不合理處方770 張，占10.00%。其中不規(guī)范規(guī)范處方28 張、用藥不適宜處方671 張、超常處方71張，分別占0.36%、8.71%、0.92%；這一研究結(jié)果同2018 年北京市社區(qū)處方點(diǎn)評結(jié)果相近，均顯示最常見的不合理處方類型為“用藥不適宜處方”。其次，不規(guī)范處方均為“開具處方?jīng)]有寫臨床診斷或者臨床診斷書書寫不全”，占0.36%；“用藥不適宜處方”中的“用法、用量不適宜”所占比例最高，占4.90%；而超常處方，以“無適應(yīng)證用藥”比例最高，占0.82%，具體見表2。

2.2.1 開具處方?jīng)]有寫臨床診斷或者臨床診斷書書寫不全 如：（1）開具阿卡波糖，使用商品名拜糖平；（2）開具復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，需說明上呼吸道感染伴隨癥狀；（3）開具頭孢地尼膠囊，診斷為軟組織感染，未寫明具體類型，是哪里感染，是毛囊炎，還是癤、癰等。建議寫明診斷，為抗菌藥物使用提供盡可能多的證據(jù)支持。

2.2.2 用法、用量不適宜 如：（1）開具奧美拉唑腸溶片診斷為胃潰瘍、反流性食管炎，依據(jù)藥品說明書每次20 mg，一日兩次，需連續(xù)服用4 ～8 周，該社區(qū)為患者開具奧美拉唑腸溶片多為2周服用量，療程明顯不足。（2）開具解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚緩釋片多有超量現(xiàn)象，該類藥品長期使用會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病、腎臟、肝臟損害，藥品說明書指出本品為對癥治療藥用于解熱連續(xù)使用不得超過3 天，用于止痛不得超過5 天。

2.2.3 無適應(yīng)證用藥 如：開具左氧氟沙星片、頭孢克洛緩釋片等抗生素診斷多為“感冒”“上呼吸道感染”，未明確是病毒還是細(xì)菌感染，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]，急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致。使用抗生素沒有明確證據(jù)支持。

3 討論

WHO 研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，不合理用藥在全世界范圍內(nèi)均存在，也是造成患者疾病惡化、治療病程延長的重要原因，增加了患者的發(fā)病率和死亡率，造成了醫(yī)療資源巨大的浪費(fèi)。加強(qiáng)藥物處方的管理，減少不合理處方的比例，是做好合理用藥的關(guān)鍵所在[9-10]。

表1 臨床診斷疾病病種情況

表2 處方不合理情況分析

通過點(diǎn)評和分析北京市4 個(gè)社區(qū)2018 年11 月—2018 年12 月7 700 張?zhí)幏?，發(fā)現(xiàn)處方臨床診斷，以高血壓（占20.52%）、糖尿?。ㄕ?7.00%）和冠心?。?4.83%）為主；而不合理處方以用藥不適宜處方最為常見，其次為超常處方和不規(guī)范處方。用藥不適宜處方中的“用法、用量不適宜”的占4.90%，如：開具布洛芬緩釋膠囊、鹽酸二甲雙胍緩釋膠囊等緩釋劑型卻每日三次口服給藥；對長效胰島素缺乏了解，甘精胰島素醫(yī)囑為每日三次皮下注射，而甘精胰島素屬于長效制劑，強(qiáng)化空腹血糖治療，可以增加給藥劑量，而不是增加給藥頻率；適應(yīng)證不適宜占2.47%，如為診斷為上呼吸道感染的患者開具氨咖黃敏口服溶液等治療感冒復(fù)方制劑，該類藥品適用于緩解普通感冒及流行性感冒引起的發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等癥狀，而上呼吸道感染未必伴有發(fā)熱頭痛等癥狀；超常處方，約0.82%為無適應(yīng)證用藥，多為在沒有明確證據(jù)支持的情況下為上呼吸道感染患者開具抗生素，考慮到處于冬季流感爆發(fā)季節(jié)，醫(yī)生處方多為細(xì)菌感染的預(yù)防性治療或經(jīng)驗(yàn)性治療[11-12]；不規(guī)范處方占0.36%，均為開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，多為西醫(yī)從業(yè)人員無明確中醫(yī)診斷卻開具中成藥或使用商品名開具處方。

對于不合理處方，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員藥事法規(guī)制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，尤其要關(guān)注老年患者的用藥安全。藥師還要加強(qiáng)對各類指南和共識的學(xué)習(xí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理處方，必要時(shí)拒絕調(diào)配處方，并及時(shí)與處方醫(yī)師溝通。加強(qiáng)處方質(zhì)量的管理，定期對處方進(jìn)行抽查和評價(jià)，將結(jié)果及時(shí)的反饋給臨床，為高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，應(yīng)做好社區(qū)處方點(diǎn)評，分析不合理處方，為指導(dǎo)臨床用藥提供合理依據(jù)。