陳廷憲 黃祖軍 陳勇毅

培養(yǎng)法診斷結(jié)核具有較長(zhǎng)時(shí)間周期，并且陽(yáng)性率一直不高，在肺結(jié)核的診斷上顯得相對(duì)遲緩。近年來(lái)，分子生物學(xué)得到了迅速的發(fā)展，核酸擴(kuò)增等技術(shù)也在結(jié)核的診斷中得以應(yīng)用，但因種種缺陷的存在，其靈敏度、特異性也不是十分理想，因此，采取有效措施，更加快捷、準(zhǔn)確、有效地診斷結(jié)核病，顯得十分重要。本研究前瞻性擬選取本院2018 年12 月—2019 年12 月收治的菌陰肺結(jié)核患者60 例作為研究組，另選取非結(jié)核性疾病患者60 例非結(jié)核受試者作對(duì)照組，均進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）結(jié)核桿菌檢測(cè)及T 細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB），分析支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌檢測(cè)聯(lián)合T-SPOT.TB 試驗(yàn)診斷菌陰肺結(jié)核的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年12 月—2019 年12 月收治的菌陰肺結(jié)核患者60 例作為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：抗結(jié)核治療有效；以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等非特異性癥狀就診，無(wú)典型肺結(jié)核表現(xiàn)，干咳無(wú)痰或痰涂片抗酸染色陰性，快速培養(yǎng)無(wú)結(jié)核菌生長(zhǎng)。研究組排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他非結(jié)核疾病。所有患者支氣管鏡檢查前涂片找抗酸桿菌3 次陰性，1 次培養(yǎng)陰性。另選取非結(jié)核性疾病患者60 例非結(jié)核受試者作對(duì)照組。對(duì)照組中，女性17 例（28.33%）、男性43 例（71.67%）；年齡17 ～76 歲，平均年齡（52.15±13.41）歲。研究組中，女性15 例（25.00%）、男性45 例（75.00%）；年齡16 ～76 歲，平均年齡（51.62±11.57）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均進(jìn)行BALF結(jié)核桿菌檢測(cè)及T-SPOT.TB試驗(yàn)。比較T-SPOT.TB 試驗(yàn)及支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌檢測(cè)單獨(dú)使用及聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷敏感度、特異度、診斷效率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。（1）T-SPOT.TB 試驗(yàn)：采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)，使用結(jié)核感染T 細(xì)胞檢測(cè)試劑盒，依照說(shuō)明進(jìn)行操作，分離制備人外周血單個(gè)核細(xì)胞，制成工作濃度細(xì)胞懸液，并連同抗原一同加至微孔培養(yǎng)板，在37.0℃和5%CO2培養(yǎng)環(huán)境下過(guò)夜，洗滌培養(yǎng)板并且滴加酶標(biāo)抗體，再洗滌培養(yǎng)板后滴加底物反應(yīng)液，進(jìn)行SPOT計(jì)數(shù)，依照抗原A 或/和抗原B 孔反應(yīng)情況，對(duì)結(jié)果作出判斷：當(dāng)陰性對(duì)照孔SPOT 數(shù)在0 ～5 之間時(shí)，陽(yáng)性樣本應(yīng)為：（抗原A或抗原B 的SPOT 數(shù)）-（陰性對(duì)照孔SPOT 數(shù)）≥6；當(dāng)陰性對(duì)照孔SPOT 數(shù)等于或超過(guò)6 時(shí)，陽(yáng)性樣本應(yīng)為：（抗原A 或抗原B 的SPOT 數(shù)）≥2×（陰性對(duì)照孔SPOT 數(shù)）。（2）BALF 結(jié)核桿菌檢測(cè)：根據(jù)患者病變部位對(duì)灌洗肺段加以選擇，插入纖維支氣管鏡頂端至選好的肺段或亞段支氣管開口位置，由活檢孔給予2%利多卡因2 ～3 mL，局麻后再行注入37.0℃的生理鹽水，共注入10 ～20 mL 生理鹽水，注入完畢后立即吸引并回收BALF，可重復(fù)進(jìn)行2 ～3 次并共收集15 mL 灌洗液。①BALF 涂片，采用萋-尼氏抗酸染色法，找到≥3 個(gè)抗酸桿菌/300 視野即判斷為陽(yáng)性；②使用羅氏固體培養(yǎng)法進(jìn)行BALF 結(jié)核菌分離培養(yǎng)。③應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增（Xpert MTB/RIF）法檢測(cè)灌洗液中結(jié)核分枝桿菌DNA。

1.3 觀察指標(biāo)

比較T-SPOT.TB 試驗(yàn) 及支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌檢測(cè)單獨(dú)使用及聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷敏感度（即真陽(yáng)性率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以例（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以（）表示計(jì)量資料，采用t 檢驗(yàn)，并P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60 例菌陰肺結(jié)核患者中，抗酸桿菌涂片陽(yáng)性11 例，陽(yáng)性率18.33%；結(jié)核菌培養(yǎng)（羅氏法）陽(yáng)性31 例，陽(yáng)性率51.67%；肺泡灌洗液TB-DNA 陽(yáng)性49 例，陽(yáng)性率81.67%，TB-DNA 陰性11 例中，4 例結(jié)核菌培養(yǎng)或抗酸桿菌涂片陽(yáng)性。灌洗液抗酸桿菌涂片、培養(yǎng)、TB-DNA 三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)，病原學(xué)總陽(yáng)性率（49+4）/60=88.33%。60 例菌陰肺結(jié)核患者中，T-SPOT 陽(yáng)性59 例，陽(yáng)性率98.33%，T-SPOT 陰性1 例，陰性率1.67%。60 例非結(jié)核性疾病患者中，T-SPOT 陽(yáng)性3 例（5.00%），陰性57 例（95.00%）。研究組T-SPOT 陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.01）。T-SPOT.TB試驗(yàn)及支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌聯(lián)合檢測(cè)提高了診斷敏感度，詳見表1、表2。

3 討論

肺結(jié)核曾經(jīng)嚴(yán)重危害我國(guó)人民群眾，且近年來(lái)耐藥菌的問(wèn)題日益嚴(yán)重。涂陽(yáng)肺結(jié)核大約僅為發(fā)病例數(shù)的50%，菌陰肺結(jié)核的人數(shù)逐漸上升，給臨床早期確診和及時(shí)有效治療造成了一定的困擾[1-2]。近年來(lái)，分子生物學(xué)取得飛速的發(fā)展，核酸擴(kuò)增等技術(shù)的發(fā)展也很快，并且已經(jīng)在結(jié)核診斷中有了一定的應(yīng)用，但目前僅靠該類實(shí)驗(yàn)方法還難以達(dá)到很高的檢測(cè)靈敏度和特異性[3-4]。

支氣管鏡檢查作為一種輔助診斷肺結(jié)核的重要手段，能夠直接獲取細(xì)菌學(xué)依據(jù)，通過(guò)BALF 直接在病灶支氣管肺泡內(nèi)取材，使得檢出結(jié)核分枝桿菌的機(jī)會(huì)增加，即使無(wú)痰的病例也可藉此進(jìn)行檢測(cè)[5-6]。T-SPOT.TB 試驗(yàn)是一種依靠特異性抗原，以酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)對(duì)結(jié)核進(jìn)行診斷的新技術(shù)，資料顯示其敏感性及特異性較高，它不會(huì)受到環(huán)境分枝桿菌或卡介苗接種的影響，并且受到患者免疫抑制的影響很小，即使HIV 感染的患者也依然適用，且其操作方法簡(jiǎn)便，檢測(cè)周期較短，24 h 之內(nèi)一般可獲得檢測(cè)報(bào)告，因此在臨床上日益得到廣泛的應(yīng)用，在各類肺結(jié)核患者中均有應(yīng)用[7-8]。因?yàn)橹夤茜R檢查在臨床上的應(yīng)用非常廣泛，因而對(duì)于肺結(jié)核的診斷，也提供了極有價(jià)值的參考[9-12]。結(jié)合通過(guò)電子支氣管檢查獲得BALF，再通過(guò)相應(yīng)方法來(lái)進(jìn)行核酸檢測(cè)，可使診斷的陽(yáng)性率得到進(jìn)一步提高，如廖明等[13]選擇86 例疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行T-SPOT.TB、BALF-TbDNA、BALF 涂片、痰涂片、PPD、結(jié)核抗體檢測(cè)，并對(duì)于T-SPOT.TB 與BALF-TbDNA 聯(lián)合檢測(cè)與單用檢測(cè)、涂片法、PPD、結(jié)核抗體檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果血T-SPOT.TB、BALF-TbDNA 敏感性分別為84.8%、80.4%，特異性分別為80.0%、77.5%，兩者聯(lián)合檢測(cè)敏感性達(dá)到100.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)97.1%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100.0%，均優(yōu)于單用檢測(cè)（P ＜0.05），50 例肺結(jié)節(jié)病和123 例肺結(jié)核患者進(jìn)行T-SPOT 和肺泡灌洗液T細(xì)胞亞群檢測(cè)，結(jié)果肺結(jié)節(jié)病患者中T-SPOT 陽(yáng)性率為4.0%，肺泡灌洗液CD3+、CD4+、CD8+T 細(xì)胞百分比分別為（88.79±5.34）、（63.58±20.56）、（27.42±6.76）%，CD4+/CD8+比值為（2.32±2.00）；肺結(jié)核患者中T-SPOT 陽(yáng)性率為90.2%，肺泡灌洗液CD3+、CD4+、CD8+T 細(xì)胞百分比分別為（75.10±11.20）、（44.52±7.30）、（32.10±12.30）%，CD4+/CD8+比值為（1.30±1.20）。肺結(jié)節(jié)病患者較肺結(jié)核患者CD3+和CD4+T 細(xì)胞明顯增多，CD4+/CD8+比值升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），CD8+T 細(xì)胞有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；肺結(jié)核患者T-SPOT 陽(yáng)性率明顯高于肺結(jié)節(jié)病患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表1 各檢查方法在各組中的結(jié)果（例）

表2 各檢查方法在60 例菌陰肺結(jié)核患者中的診斷敏感度對(duì)比 [例（%）]

本文則探討了支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌檢測(cè)（同時(shí)行抗酸桿菌涂片、培養(yǎng)、核酸檢測(cè)）聯(lián)合T-SPOT.TB 試驗(yàn)診斷菌陰肺結(jié)核的價(jià)值，以期提高痰涂片及培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核患者的結(jié)核分枝桿菌檢出率，為菌陰肺結(jié)核的診斷提供依據(jù)。結(jié)果表明，聯(lián)合檢測(cè)較上述單獨(dú)檢查的診斷敏感度有顯著提升（P＜0.01）。

綜上所述，T-SPOT.TB 試驗(yàn)及支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌聯(lián)合檢測(cè)提高了診斷敏感度，值得進(jìn)一步研究、推廣。