姜相森，王濤，占春華，翟乃亮，逯峰，韓其政

1山東大學(xué)附屬山東省立第三醫(yī)院,濟南250031;2山東省濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院;3湖北黃岡浠水縣人民醫(yī)院;4山東省耳鼻喉醫(yī)院

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是指由2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染所致的肺炎。由于 COVID-19具有傳染性較強，人群普遍易感等特點，早期診斷、早期隔離治療對疾病預(yù)后和疫情控制具有重要意義。目前2019-nCoV核酸陽性或病毒基因測序陽性是確診依據(jù)重要一項，胸部CT作為呼吸系統(tǒng)疾病最常用的影像學(xué)檢查手段在COVID-19診斷及病情評估中有不可替代的作用[1]。既往國內(nèi)有COVID-19住院就診患者肺部動態(tài)CT變化的相關(guān)報道，而患者出現(xiàn)臨床癥狀到住院就診往往存在一定的時間間隔。因此本研究將患者出現(xiàn)臨床癥狀時間與每次CT掃描間隔時間作為觀察節(jié)點，觀察了不同發(fā)病時間COVID-19患者的胸部CT影像特點，以期對臨床診治和管理起到一定指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年1月25日～2月29日山東省援湖北醫(yī)療隊接管的黃岡市浠水縣人民醫(yī)院住院的COVID-19患者38例，均經(jīng)核酸檢測確診，符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》的診斷標準[2]。男21例(55.3%)、女17例(44.7%)，年齡27～75歲、平均年齡50.7歲。普通型35例、重型3例。34例(89.5%)有疫區(qū)生活、旅行史或與確診患者密切接觸史，2例(5.3%)否認COVID-19密切接觸史，2例(5.3%)接觸史不詳；合并高血壓及糖尿病史2例，高血壓病史2例。發(fā)熱32例(84.2%)，咳嗽30例(78.9%)，胸悶10例(26.3%)，乏力6例(15.8%)，腹瀉2例(5.3%)。38例患者均在發(fā)病不同時間接受了胸部CT掃描。

1.2 CT圖像分析方法 查閱病歷資料，記錄患者首次出現(xiàn)臨床癥狀時間與CT掃描間隔時間(包括與CT復(fù)查間隔時間)。圖像分別由經(jīng)驗豐富的一名影像科醫(yī)師和一名臨床醫(yī)師進行獨立閱片，記錄每次CT檢查病灶部位、數(shù)目、形狀、密度、邊界，胸腔積液，肺門及縱隔淋巴結(jié)等結(jié)果。病變進展的診斷標準為CT復(fù)查病灶增多、范圍擴大，部分病灶實變、密度增高，GGO與實變影共存，可伴有小葉間隔增厚[2]。

2 結(jié)果

CT檢查173例次。COVID-19患者出現(xiàn)臨床癥狀(發(fā)病)第1～3 天、4～6 天、7～9天、10 天首次進行CT檢查分別為21、12、4、1例，兩次CT復(fù)查間隔時間為2～10 d、多數(shù)患者為3～5 d，每例患者觀察期間CT檢查最少3次、最多7次。

2.1 COVID-19患者不同發(fā)病時間CT影像學(xué)基本表現(xiàn) 病變雙肺散在多發(fā)分布28例(73.7%)，4個肺葉受累3例，3個肺葉受累3例，2個肺葉及單肺葉受累各2例。影像學(xué)表現(xiàn)以雙肺散在、多發(fā)、肺野外周區(qū)及背側(cè)分布為主。其中首次CT檢查表現(xiàn)為磨玻璃樣密度影(GGO)35例(92.1%)，斑片狀實變、亞實變11例(28.9%)，小葉間隔增厚20例(52.6%)，纖維索條影2例(5.3%)。復(fù)查CT顯示肺內(nèi)GGO病變有逐漸減少，纖維索條影逐漸增多。發(fā)病第1～3 天、4～6 天、7～9 天、10～12 天、13～15 天、16～18 天、>19天GGO分別為21、16、21、17、15、12、13例，斑片狀實變、亞實變分別為3、2、16、21、29、23、23例，小葉間隔增厚分別為11、9、19、18、25、23、22例，纖維索條影分別為0、0、2、6、2、24、25例。

2.2 COVID-19 患者不同發(fā)病時間CT影像學(xué)的動態(tài)表現(xiàn) 見圖1。發(fā)病第1～3天，21例(100%)患者進行CT檢查，CT表現(xiàn)為斑片狀楔形、扇形、類圓形或不規(guī)則形GGO樣病灶，部分病灶長軸與鄰近胸膜平行，3例(14.3%)GGO亞實變、密度欠均勻，11例(52.4%)小葉間隔網(wǎng)格狀增厚。發(fā)病第4～6 天，17例進行CT檢查(復(fù)查CT 5例，首次CT檢查12例)，5例(29.4%)病變進展，表現(xiàn)為GGO增多、增大、密度增高，出現(xiàn)斑片狀實變及亞實變，部分融合，小葉間隔增厚呈網(wǎng)格狀。發(fā)病第7～9天，24例進行CT檢查(復(fù)查CT 20例，首次CT檢查4例)，13例(54.2%)病變進展，7例(29.2%)病變吸收好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為病灶縮小、病灶數(shù)目減少、病變密度減低，邊緣模糊，并出現(xiàn)纖維索條影。發(fā)病第10～12天，25例進行CT檢查(復(fù)查CT 24例，首次CT檢查1例)，病變進展9例(36.0%)、病灶吸收13例(52.0%)、復(fù)查無明顯變化2例。發(fā)病第13～15天，30例進行CT檢查(復(fù)查CT 30例)，病變進展3例(10.0%)、病灶吸收27例(90.0%)。發(fā)病第16～18天，26例進行CT檢查(復(fù)查CT 26例)，吸收好轉(zhuǎn)25例，1例(3.3%)患者發(fā)病第17天復(fù)查病變進展。發(fā)病第19天以上，30例進行CT檢查(復(fù)查CT 30例)，26例病變進一步吸收縮小、病灶減少、密度變淡，但病變吸收較前期減緩，4例復(fù)查稍有吸收， 2例纖維索條樣影吸收消失，1例胸腔少量積液，肺門縱隔未見腫大淋巴結(jié)。COVID-19 患者不同發(fā)病時間CT圖像見圖1。

3 討論

COVID-19傳染性較強，主要通過飛沫和接觸傳播，長時間在相對封閉的環(huán)境中，存在經(jīng)氣溶膠傳播可能，而且潛伏期患者和無癥狀病毒攜帶者也具有傳染性[2、3]。潛伏期一般為1～14 d，多數(shù)在感染后3～7 d出現(xiàn)癥狀，存在極少數(shù)病例潛伏期超過14 d，

注： 患者女，45歲，咳嗽伴少量白黏痰入院，有疫區(qū)工作史，核酸檢測陽性。A：發(fā)病第1天CT 檢查雙肺下葉GGO，右肺下葉為著，小葉間隔增厚。B：發(fā)病第4天，右肺下葉GGO形態(tài)變化，可見少許實變。C：發(fā)病第12天，右肺病變范圍縮小、部分實變，部分密度減低，邊緣模糊，并出現(xiàn)少許纖維索條影，左肺下葉病變部分實變。D：發(fā)病第15天CT復(fù)查右肺病灶進一步吸收，實變影基本吸收，局部呈纖維索條影，邊緣較清晰，左肺下葉病灶吸收消失。E、F：發(fā)病第19天、24天CT復(fù)查右肺病灶進一步吸收，局部呈纖維索條影逐漸吸收。

圖1 COVID-19患者不同發(fā)病時間CT圖像

最長者甚至可達24 d[4]。早期臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、咳嗽、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀[5]。在本研究中38例患者出現(xiàn)發(fā)熱32例(84.2%)，咳嗽30例(78.9%)，與文獻報道基本一致。目前確診標準主要以呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性或者呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV高度同源[6]。雖然以RT-PCR法檢測呼吸道標本中的2019-nCoV，一般能在4～6 h獲得結(jié)果[5]，但由于各種原因影響核酸檢測結(jié)果的準確性，可出現(xiàn)假陰性[7]。近期有研究者在1 014例COVID-19患者進行RT- PCR檢測，陽性率為59%(601/1 014)，而在同一組患者中胸部CT掃描的陽性率為88%(888/1 014)[8]，在RT-PCR檢測核酸陽性患者中，CT檢出COVID-19的靈敏度為97%。同時近期也有研究者在CT與核酸檢測在COVID-19診斷的應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)核酸檢測在操作過程中導(dǎo)致假陰性的因素較多[9]。因此胸部CT用于COVID-19的診斷，是RT- PCR檢查的重要補充工具，具有不可替代的意義。

胸部高分辨率CT(HRCT)為當前篩查COVID-19的首選影像學(xué)檢查手段。根據(jù)肺部CT表現(xiàn)和病變演變，COVID-19可分為4期，不同分期影像學(xué)表現(xiàn)有所重疊[10～15]。早期多見于發(fā)病1周內(nèi)，病灶呈雙肺單發(fā)或多發(fā)，多位于肺外周或胸膜下，多為淡薄斑片狀GGO，亦可見斑片狀或類圓形。隨病變進展，GGO密度逐漸增高，可見增粗小血管影或局部小葉間隔增厚。進展期病灶多發(fā)，表現(xiàn)為GGO增大、部分融合或伴有實變，密度逐漸增高，病變呈雙側(cè)非對稱性胸膜下分布[16]。重癥期(危重癥)相當于疾病晚期，雙肺病變彌漫性、廣泛性進一步進展，部分可呈“白肺”表現(xiàn)[17]。病變發(fā)展迅速，以實變?yōu)橹?，合并GGO，可見支氣管充氣征，48 h可增加50%以上。轉(zhuǎn)歸期，病灶密度減低、縮小或吸收，部分病例可見纖維索條樣影。

我們觀察的38例患者均獲得及時有效治療，未出現(xiàn)病情急劇惡化或死亡，但整個診療過程中患者胸部CT表現(xiàn)會隨著病情演變而出現(xiàn)變化。GGO主要出現(xiàn)在病變早期，發(fā)病第1～3天和第3～6天最明顯，代表組織急性損傷，病理改變主要以滲出液和炎細胞浸潤為主[18]。隨著病程發(fā)展，GGO可增多、增大、部分融合，7～9 d后新發(fā)GGO例數(shù)逐漸下降，這與既往研究[19]中發(fā)現(xiàn)GGO在入院后 2～5 d 最為常見的結(jié)論基本一致。隨病變進一步進展，滲出液和炎性細胞浸潤加重，毛細血管容量增加，肺泡內(nèi)的滲出增多并伴有膠原蛋白釋出，肺泡內(nèi)壁可形成玻璃樣物質(zhì)膜而引起肺泡壁增厚[20，21]，此時影像表現(xiàn)病變以實變、亞實變、小葉間隔增厚為主，GGO逐漸減少?；颊呓?jīng)臨床治療干預(yù)及病情演變，滲出液逐漸吸收減少，炎性細胞浸潤減輕，實變病灶逐漸吸收減少，密度不均勻減低，范圍縮小，邊緣不清。纖維索條影自發(fā)病第7～9 天出現(xiàn)呈逐漸增多趨勢，隨著CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)纖維索條影有范圍逐漸縮小，邊緣清楚趨勢，觀察中2例患者索條影發(fā)病第19天后吸收消失，分析原因筆者認為可能與肺泡內(nèi)滲出成分如炎性滲出液或膠原蛋白吸收有關(guān)，具體機理有待商榷，可在以后的隨訪復(fù)查中進一步觀察探討。COVID-19患者肺部CT表現(xiàn)隨時間演變有一定特征和變化規(guī)律[22,23]，在對病變轉(zhuǎn)歸觀察過程中我們發(fā)現(xiàn)發(fā)病第4～9天病變進展明顯，第10～12天，病變吸收則逐漸占據(jù)優(yōu)勢，第13～15天病變開始明顯吸收(90%)。這與既往研究[19]患者在入院第6～9天肺內(nèi)病變進展最為明顯，第10～14天吸收較為明顯的結(jié)論基本一致。出現(xiàn)這一演變過程機制目前尚不明確，可能與病毒感染過程和臨床干預(yù)有關(guān)。本研究中，1例患者第17 天CT復(fù)查時病變有進展，后經(jīng)臨床治療干預(yù)，復(fù)查病變吸收好轉(zhuǎn)。

總之，胸部CT能充分顯示COVID-19患者不同發(fā)病時間病灶的形態(tài)、數(shù)目、分布和隨時間的變化特點，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，有助于指導(dǎo)臨床早診斷、早隔離、早治療，并可作為評價臨床綜合治療效果的依據(jù)。本研究首次將患者出現(xiàn)臨床癥狀時間與每次CT掃描間隔時間作為觀察節(jié)點，同時發(fā)現(xiàn)部分纖維索條影可吸收。不足之處樣本量較小，對發(fā)現(xiàn)2例完全吸收的纖維索條樣影吸收原因未予進一步探討分析。影響患者影像學(xué)表現(xiàn)的因素較多，如藥物的應(yīng)用、患者基礎(chǔ)疾病等，這將在以后觀察中進一步完善。