紀丙軍, 齊慶梅, 王聰, 王振宇, 李棟, 申震

陽光融和醫(yī)院,山東濰坊261061

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由一種新型冠狀病毒感染引起，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1]。2019-nCoV通過S-蛋白與人血管緊張素轉(zhuǎn)移酶Ⅱ(ACE2)互相作用的分子機制感染人的呼吸道上皮細胞，對人有很強的感染能力[2]。胸部CT為COVID-19首選的影像學檢查方法[3]，影像學上如果診斷COVID-19，需要排除臨床常見的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)。目前，國內(nèi)外尚未見到有關(guān)于COVID-19和其他CAP的CT影像學資料對比研究報道。我們對陽光融和醫(yī)院2020年1月23日～3月3日集中救治的30例經(jīng)病毒核酸檢測確診的COVID-19患者和62例CAP患者不同發(fā)病時期的胸部CT影像學表現(xiàn)進行了對比, 以期提高對COVID-19與CAP的影像學鑒別診斷率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 COVID-19患者30例(COVID-19組)，男16例、女14例, 年齡1～64(41.33±15.90)歲，病程9～28 d、中位病程19.69 d。CAP患者62例(CAP組)，男38例、女24例, 年齡7～68(36.90±13.60)歲，病程7～27 d、中位病程15.40 d，均間隔48 h連續(xù)兩次呼吸道標本病毒核酸實時熒光RT-PCR檢測結(jié)果為陰性，同時36例患者進行血清抗2019-nCoV特異性IgM、IgG抗體檢測為陰性。62例CAP患者中經(jīng)痰培養(yǎng)、咽拭子、血培養(yǎng)及其他病原學檢查檢出致病菌或病原體者共25例, 包括甲型流感病毒肺炎7例、乙型流感病毒肺炎2例、腺病毒肺炎3例、呼吸道合胞病毒肺炎4例、柯薩奇病毒B組肺炎1例、支原體肺炎6例、肺炎鏈球菌肺炎1例、肺炎克雷伯桿菌肺炎1例。排除標準：存在其他肺部疾病者、合并惡性腫瘤者、存在肝腎功能障礙和其他系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病者、臨床病例及影像學資料不完整或缺乏準確性者。

1.2 胸部CT影像資料收集 收集2020年1月23日～3月3日在陽光融和醫(yī)院病原學確診的、資料齊全的COVID-19組和CAP組胸部CT影像資料，根據(jù)疾病不同病程CT表現(xiàn)分為病程早期、進展期、重癥期和吸收期。病程早期為出現(xiàn)臨床癥狀1～4 d進行的首次CT檢查所見；進展期為CT上表現(xiàn)為病變范圍增大或密度增高、實變；重癥期為病變迅速蔓延累及雙肺彌漫分布，臨床癥狀迅速加重表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；吸收期(恢復期)為CT圖像上病變范圍縮小或密度減低、消失。

2 結(jié)果

兩組肺葉累及數(shù)分別為(3.78±1.311)和(2.11±1.631)個，兩組比較，t=4.682，P=0.000。COVID-19組病灶以外1/3肺野、胸膜下分布為主(如圖1A、2A)，CAP組主要按葉段分布，并沿支氣管排列。

病程早期(如圖1A、2A)：COVID-19組表現(xiàn)為單發(fā)磨玻璃樣密度影1例(3.33%)、多發(fā)磨玻璃樣密度影 25例(83.33%)、實變灶1例(3.33%)、磨玻璃樣密度影伴實變2例(6.67%)， CAP組分別為2(3.23%)、13(20.97%)、12(19.35%)、35例(56.45%)，兩組多發(fā)磨玻璃樣密度影、實變灶、磨玻璃樣密度影伴實變發(fā)生率比較，χ2值分別為32.435、4.277、20.842，P均<0.05；兩組單發(fā)磨玻璃樣密度影發(fā)生率比較，χ2=0.001，P>0.05；COVID-19組CT影像學表現(xiàn)為陰性1例(3.33%)。COVID-19組小葉間隔增厚、空氣支氣管征、支氣管壁增厚、血管增粗分別為9(30.00%)、10(33.33%)、0、22例(73.33%)，CAP組分別為4(6.45%)、9(14.52%)、10(16.13%)、8例(12.90%)，兩組比較，χ2值分別為9.240、4.369、5.429、33.597，P均<0.05。

病情進展期(如圖1B、2B)：COVID-19組病灶數(shù)目增多22例(73.33%)，CAP組9例(14.52%)，兩組比較，χ2=31.305，P<0.05。COVID-19組磨玻璃樣密度影伴實變、間質(zhì)改變、暈征/反暈征、鋪路石征、馬賽克征分別為23(76.67%)、22(73.33%)、17(56.67%)、11(36.67%)、2例(6.67%)，CAP組分別為9(14.52%)、4(6.45%)、15(24.19%)、6(9.68%)、13例(20.97%)，兩組比較，χ2分別為31.305、48.071、9.398、9.776、3.030，P均<0.05。

病變吸收期(如圖1C、1D)：COVID-19組病灶表現(xiàn)為磨玻璃樣密度影、條索樣實變影、磨玻璃樣密度影伴條索樣影分別為7(23.33%)、3(10.00%)、18例(60.00%)，CAP組分別為4(6.45%)、45(72.58%)、 9例(14.52%)，兩組比較，χ2值分別為5.473、31.731、20.171，P均<0.05。COVID-19組病灶完全吸收2例(6.67%)、CAP組為4例(6.45%)，兩組比較，χ2=0.002，P>0.05。COVID-19組間質(zhì)改變24例(80.00%)、CAP組6例(9.68%)，兩組比較，χ2=45.496，P<0.05。

注：患者男，27歲，發(fā)熱、干咳4 d就診，核酸病毒檢測陽性，母親為COVID-19確診患者。

圖11例COVID-19確診患者病程第3、6、16、29天CT圖像

注：患者女性，62歲，發(fā)熱、干咳6 d就診，核酸病毒檢測陽性，有與確診患者接觸史。

圖2 1例COVID-19確診患者病程第6、9天CT圖像

3 討論

呼吸道或血液標本實時熒光RT-PCR檢測或者標本病毒基因測序是確診COVID-19的金標準。雖然病原學檢測特異性高，但檢測結(jié)果相對滯后，且有一定假陰性[4]。CT因普及率高、操作簡單、敏感性好，在COVID-19早期診斷中發(fā)揮著重要作用。盡管COVID-19胸部CT具有一定特征性，但與其他類型病原體感染的肺炎具有一定重疊之處，特別是與其他病毒感染的肺炎患者CT征象具有諸多的相似性[5]。COVID-19疫情爆發(fā)下，2019-nCoV核酸熒光RT-PCR檢測及特異性IgM和IgG抗體結(jié)果明確之前，胸部影像學在COVID-19早期診斷中具有特殊意義。

基于目前的臨床實踐認識，根據(jù)肺內(nèi)病變受累的范圍和特點，筆者將COVID-19的CT影像學表現(xiàn)分為病程早期、病情進展期、重癥期和病變吸收期。本研究結(jié)果顯示，COVID-19組和CAP組均可見到單發(fā)和多發(fā)病灶，COVID-19組以雙肺多發(fā)散在分布為主，以胸膜下及外1/3肺野分布為特點，CAP組則以單側(cè)肺葉受累、葉段性分布為主，單發(fā)病灶伴局灶性實變?yōu)橹行?，向周圍肺組織彌散分布為特點。兩組均可見到單發(fā)和多發(fā)磨玻璃樣密度影，其中單發(fā)磨玻璃樣密度影在兩組間無統(tǒng)計學差異，而多發(fā)磨玻璃樣密度影在COVID-19組明顯多于CAP組。COVID-19組小葉間隔增厚、空氣支氣管征、血管增粗、暈征/反暈征、鋪路石征、馬賽克征發(fā)生病例數(shù)明顯多于CAP組，而支氣管壁增厚病例數(shù)少于CAP組。本研究中COVID-19組CT影像學表現(xiàn)與文獻[6～9]報道基本一致。

COVID-19組病變早期主要表現(xiàn)為磨玻璃樣密度影，病灶局限，呈節(jié)段性，主要分布于外1/3肺野、胸膜下。其原因可能是COVID-19影像改變以肺小葉為基本單位，2019-nCoV微小顆粒經(jīng)氣道吸入后到達肺外帶，通過ACE2進入終末細支氣管上皮細胞內(nèi)與肺泡上皮結(jié)合后，調(diào)動人體自身免疫應(yīng)答，損傷肺泡壁，肺泡腔內(nèi)多核巨細胞和非典型增大的肺泡細胞聚集，以淋巴細胞為主的單核細胞炎性浸潤肺間質(zhì)，導致小葉間隔增厚、鄰近血管通透性增高、毛細血管擴張、肺動脈增粗。尸體解剖也證實了COVID-19主要是引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)[10]。CAP組主要表現(xiàn)為葉段性磨玻璃樣密度影合并灶性實變，病變分布則以肺野中帶為主。進展期COVID-19組病變迅速向周圍肺小葉蔓延，范圍擴大，肺泡及間質(zhì)水腫進一步加重，在CT圖像上表現(xiàn)為病灶增多，多個病灶融合形成不按肺葉段分布的不規(guī)則大片影，密度增高，磨玻璃樣密度影與實變影或條索影共存，病灶分布由外圍肺野向內(nèi)側(cè)肺野蔓延進展，發(fā)展迅速、病情變化快。若病變進一步惡化，雙肺彌漫性肺泡損傷伴細胞纖維黏液性滲出，伴明顯的肺泡上皮脫落和肺透明膜形成，提示ARDS。文獻[11]報道，COVID-19的病理特征與嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)冠狀病毒感染中的病理特征非常相似。CT影像表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，廣泛滲出、實變，亞段性肺不張，出現(xiàn)“白肺”。而CAP組進展期則以單葉段病變實變和在實變基礎(chǔ)上向周圍肺野擴展的多發(fā)磨玻璃樣密度影為主要表現(xiàn)，病灶分布往往以單側(cè)肺葉病變擴大為主，累及肺野內(nèi)、中、外帶。病程進入吸收期，人體有效免疫抵抗能力增強，病變炎性介質(zhì)逐漸吸收，肺泡及小葉間隔水腫減輕、消退。CT影像上表現(xiàn)為病灶邊界變清晰，磨玻璃樣密度影吸收，病灶實變區(qū)域密度減低，邊緣平直或收縮，伴周圍條索狀纖維化。COVID-19組主要表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃樣密度影伴條索影，而CAP則表現(xiàn)為條片樣實變，COVID-19組合并間質(zhì)改變明顯多于CAP組。兩組病程演變規(guī)律明顯不同，COVID-19組病程長，輕型和普通型患者病情相對穩(wěn)定，但重癥型患者病程演變迅速、復雜。在本研究中，COVID-19組病程時間為9～28 d，中位時間19.69 d，與文獻[12]報道的病程中位時間20 d基本一致，CAP組病程7～27 d、中位時間15.40 d，短于COVID-19，且臨床癥狀改善較COVID-19組明顯。熟練掌握 COVID-19早期影像學征象及其與其他CAP鑒別診斷要點，能早期給予COVID-19患者有效治療，同時能切斷傳染源，對2019-nCoV的防控有重大意義。了解COVID-19各期影像學表現(xiàn)及其演變規(guī)律將有利于指導臨床醫(yī)師對病情的轉(zhuǎn)歸預判，避免其進展為重癥肺炎。

綜上所述，早期COVID-19主要表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度影，尤以外1/3肺野、胸膜下分布多見，與CAP患者磨玻璃樣密度影葉段分布常合并灶性實變明顯不同。進展期COVID-19病情進展變化快，CT表現(xiàn)多樣性，以累及多葉的多發(fā)磨玻璃樣密度影與實變及條索影共存為主要特點,并多合并間質(zhì)改變，而CAP病灶部位較固定, 以單葉段實變并周圍肺野大片磨玻璃樣密度影為主要表現(xiàn)。吸收期COVID-19以間質(zhì)改變合并磨玻璃樣密度影伴條索樣影為主要表現(xiàn)且吸收緩慢，CAP則以條片樣實變?yōu)橹饕攸c，且吸收較快。上述CT特征表現(xiàn)可為COVID-19與CAP的鑒別診斷提供幫助。本研究不足之處：雖然本研究收集了本地區(qū)在本院進行集中診治的COVID-19資料齊全的所有患者，但是相對疫情全球大爆發(fā)來說，樣本量明顯不足，存在一定的偏倚。CAP組納入標準設(shè)置為同時期間隔48 h連續(xù)兩次呼吸道標本實時熒光RT-PCR檢測結(jié)果為陰性的肺炎患者，同時36例患者進行了血清抗2019-nCoV特異性IgM、IgG抗體檢測(陰性)，但在62例樣本量中僅有25例經(jīng)病原學檢查檢出致病菌或病原體，37例患者在未明確病原學的前提下進行經(jīng)驗治療，可能對疾病的病程演變存在一定影響。