蔡源媛 陳婷

摘要：《泊廬醫(yī)案》是一部能充分反映汪逢春先生臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想的醫(yī)案類(lèi)著作，該書(shū)收錄汪逢春先生普通門(mén)診方案之有效者141例。其所錄醫(yī)案疾病多樣且病證復(fù)雜;處方詳載藥用部位、產(chǎn)地及炮制要求，膠囊、中成藥及鮮藥使用次數(shù)頗多;暑濕溫病的治療亦頗有章法，辨證講求舌色脈癥互參，所用藥物多為輕香宣解的輕靈之品;治病注重既病防變及病后調(diào)養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：《泊廬醫(yī)案》;汪逢春;學(xué)術(shù)特色

中圖分類(lèi)號(hào)：R249 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：2095-5707（2020）03-0064-04

Abstract： Bo Lu Yi An is a work with medical records， able to fully reflect Master Wang Feng-chuns clinical experience and academic thoughts. It includes totally 141 effective medical records treated by Master Wang Feng-chun in common outpatient plan. The medical records in this book are various in disease and complicated in disease symptoms; medical parts， place of origin and processing requirements are recorded in detail in the prescriptions， and capsules， Chinese patent medicines and fresh medicines are used a lot; the treatment of damp-warm diseases is also very systematic that it needs tongue color， pulse reflection and symptoms to conduct the syndrome differentiation， and most medicines are lightly fragrant， diffusing and releasing， with small dosage; the treatment focuses on the prevention of changes in the diseases and preservation after diseases.

Key words： Bo Lu Yi An; Wang Feng-chun; academic thoughts

《泊廬醫(yī)案》為汪逢春著，諸弟子輯。章太炎先生說(shuō)：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著，欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線(xiàn)索可循?！蓖舴甏阂簧\務(wù)繁忙，著書(shū)立言甚少，無(wú)以成一家之言。現(xiàn)存汪逢春著作有《泊廬醫(yī)案》《中醫(yī)病理學(xué)》[1]及《丸散膏方底薄》[2]，唯有《泊廬醫(yī)案》完整地記載了汪氏臨證驗(yàn)案，是一部能充分反映其臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想的醫(yī)案類(lèi)著作。本文通過(guò)梳理《泊廬醫(yī)案》[3]的學(xué)術(shù)特色，以期有助于總結(jié)汪氏的臨證治法及用藥特色。

1 ?作者簡(jiǎn)介

汪逢春（1884-1949年），字鳳椿，名朝甲，吳門(mén)望族，儒而醫(yī)也。先后師從吳中名醫(yī)艾步蟬先生及著名御醫(yī)力鈞先生。天資聰穎，博覽群書(shū)，焚膏繼晷，精通《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒》及諸家[2，4]。懸壺于京師，慈惠仁心，高風(fēng)亮節(jié)，與施今墨、孔伯華、蕭龍友并稱(chēng)北京四大名醫(yī)。時(shí)逢北京市醫(yī)學(xué)講習(xí)所第一班畢業(yè)典禮，弟子輯錄其門(mén)診驗(yàn)案，汪氏親自出資刊印而成《泊廬醫(yī)案》，以作紀(jì)念研討之用。

《泊廬醫(yī)案》最早版本為1941年出版的華北國(guó)醫(yī)學(xué)院鉛印本。在此之前，其中的部分醫(yī)案曾以期刊連載的形式發(fā)表于《北京醫(yī)藥月刊》，如濕溫李景熙案、腹痛張小姐案、類(lèi)中南老先生案與關(guān)格田桂丈案等。

2 ?主要內(nèi)容

《泊廬醫(yī)案》含有序及凡例各1篇，并列有目錄，華北國(guó)醫(yī)學(xué)院鉛印本正文首頁(yè)右下處附有編輯者名單。正文收錄汪氏普通門(mén)診所錄方案之有效者共計(jì)141例，其中復(fù)診案例居多，分為內(nèi)、婦、兒三科。內(nèi)科25種疾病，醫(yī)案83例;婦科4種疾病，醫(yī)案40例;兒科7種疾病，醫(yī)案18例。每診案例，首記患者之姓氏及性別，僅少部分醫(yī)案記有患者的姓名，或未對(duì)性別進(jìn)行區(qū)分。性別的記錄，男者記為“左”，或記為“先生”;女者記為“右”，或記為“女士”;年少則記為“少爺”“小姐”。其次記錄就診時(shí)間，部分記有就診地址。醫(yī)案正文部分為患者的主證、病因病機(jī)、治則治法、方藥、煎煮提示、服藥方法及注意事項(xiàng)等。圖1所示醫(yī)案，其主證為“瘧疾月余，發(fā)無(wú)定時(shí)”，病因病機(jī)為“伏邪濕熱，饑飽勞倦傷及少陽(yáng)陽(yáng)明”，治則治法為“和解安胃”。同時(shí)提出需注意是否出現(xiàn)呃逆嘔吐?；颊咛幏街胁粌H記載藥物藥量及先煎、布包等提示，還記載特殊藥物的服用方法，即神樸需研末勻兩次服。

3 ?學(xué)術(shù)特色

3.1 ?疾病多樣，病證復(fù)雜，不拘一隅

《泊廬醫(yī)案》分類(lèi)雖簡(jiǎn)，但所治疾病范圍較廣。據(jù)其目錄共載有36種疾病，大致分為內(nèi)、婦、兒三科。其中內(nèi)科疾病，有屬溫病者，如暑濕、濕溫、溫病;有屬肺系疾病者，如咳嗽痰飲、肺癰;有屬脾系疾病者，如泄瀉、痢疾等;有屬肝膽疾病者，如肝陽(yáng)頭痛、黃疸;有屬腎系疾病者，如關(guān)格、遺精等;還有傳染性疾病，如瘧疾。婦科疾病則涉及調(diào)經(jīng)、胎前、產(chǎn)后及崩帶;而兒科疾病多為傳染病天花、水痘、痧疹及脾系疾病蟲(chóng)積、疳積等。

《泊廬醫(yī)案》多為復(fù)診案例，全書(shū)中復(fù)診案例多達(dá)116例，復(fù)診次數(shù)最多可達(dá)18診。其復(fù)診案例，多可體現(xiàn)藥效及疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。此外，《泊廬醫(yī)案》所收醫(yī)案多為病證復(fù)雜的驗(yàn)案，體現(xiàn)在以下2個(gè)方面：第一，同一診中病證復(fù)雜，如咳嗽痰飲馮先生案：頭痛且暈，咳嗽咽癢，大便泄瀉如沫，色赤氣墜，舌絳，兩脈細(xì)弦而弱，稟質(zhì)虛弱，感冒留戀逆?zhèn)魅肜?。按：該案非為?jiǎn)單的邪氣內(nèi)侵，肺失宣肅，津液布化失常，而是體質(zhì)虛弱，脾胃功能失常，又恰感時(shí)邪，正不勝邪，邪傳入里，故為虛實(shí)夾雜之證，癥狀復(fù)雜。第二，同一案中疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸復(fù)雜多變，如吐血孫太太案：初診時(shí)，自乳三年，忽然吐血盈口，痰中帶紅，形寒，左脈細(xì)弦滑數(shù)，右部濡細(xì)，舌苔白。在六診時(shí)，雖吐血已止，而咳嗽尚未痊愈，食后中脘嘈雜，左脈弦滑，右部細(xì)濡。按：此為失血后之變證，患者傷血后，肺胃已虛，故見(jiàn)咳嗽與中脘嘈雜。

3.2 ?臨證用藥，頗具匠心

用藥如用兵?！恫磸]醫(yī)案》所用藥物頗為嚴(yán)謹(jǐn)，信息記錄亦十分全面，其中包括藥物、藥量、用藥要求、煎服順序等。另外，煎服的藥物與服用方法也有別于其他醫(yī)者。

3.2.1 ?用藥精確 ?《泊廬醫(yī)案》多處可見(jiàn)對(duì)藥物要求的記載，其對(duì)藥物的精確要求可體現(xiàn)在以下兩方面：第一，用藥部位精確，如薄荷，薄荷葉長(zhǎng)于發(fā)汗，薄荷梗偏于行氣[5]。如暑濕呂右案：頭暈?zāi)棵浂鴥擅}弦，解表時(shí)需清宣行氣，則使用薄荷細(xì)梗;如咳嗽痰飲馮先生二診：感冒之證更顯，則使用薄荷葉。第二，用藥產(chǎn)地精確，即使用道地藥材，如瘧疾王左案初診中，使用西秦艽;又如產(chǎn)后梁右案中，使用綿黃芪。

3.2.2 ?注重炮制 ?《泊廬醫(yī)案》處方中有不少明確炮制要求的記錄，常常可見(jiàn)有去除非藥用部位的要求，如去心、去毛、去尖，如虛勞王右案三診中，金狗脊三錢(qián)，去毛;有明確輔料的炮制要求，如鹽水炒、酒浸、姜汁炒等，如吐血孫太太案六診中，肥知母錢(qián)五，鹽水炒，七診有南沙參三錢(qián)，米炒;有明確藥物同炒的炮制要求，如暑濕楊右案初診中，小枳殼五錢(qián)，苦梗一錢(qián)同炒。同時(shí)，處方中的藥名亦帶有明確的炮制要求，如濕溫張右案四診中，使用蘇子霜;痹證黃右案二診中，使用姜炒山梔。

3.2.3 ?喜用膠囊 ?《泊廬醫(yī)案》常將貴重的、含芳香成分的、氣味腥臭的、藥力竣猛的藥物研粉裝入膠囊，以湯劑送服。此法有吸取西醫(yī)長(zhǎng)處之意，在當(dāng)時(shí)可算是頗為前衛(wèi)。如濕溫張左案二診，香犀角二分，白蔻仁二分，二味同研細(xì)末，小膠管裝，勻兩次藥送下;蟲(chóng)積楊幼案六診，落水沉香末一分，洋蘆薈三分，二味同研細(xì)末，小膠管裝，勻兩次藥送下。36種疾病中使用膠囊的有33種，使用頻次為81次，使用范圍亦頗廣，且多用于暑濕、濕溫與溫病。所使用藥物中，又以貴重及芳香開(kāi)竅藥物居多，用量極少，在一二分之間。溫病重證，熱擾心神，逆?zhèn)餍陌?，治以清熱化濁、開(kāi)竅醒神之品。此類(lèi)藥物，或貴重，入煎劑則用量較大;或有效成分易揮發(fā)，不耐煎煮，故裝入膠囊服用最宜，使用較多。至于氣味腥臭者，裝入膠囊可掩蓋其味;藥力竣猛者，使用此法可緩和藥性。

3.2.4 ?善用中成藥 ?《泊廬醫(yī)案》中常將中成藥入煎劑，或與湯劑同服。常用中成藥劑型有丸劑、丹劑和散劑。該書(shū)中所運(yùn)用的中成藥共計(jì)47種，使用范圍十分廣泛，其中保和丸、香砂枳術(shù)丸、香砂六君子丸、黛蛤散、逍遙丸和犀黃丸的用藥頻率較多（見(jiàn)表1）。中成藥的功效也十分多樣，有補(bǔ)益、活血化瘀、開(kāi)竅、理氣、平肝潛陽(yáng)、清熱瀉火等。中成藥與煎劑結(jié)合，兩者之間相輔相成，既可增加煎劑的功效，又?jǐn)U大了中成藥的使用范圍。

3.2.5 ?善用鮮品 ?藥物的鮮品，有色鮮味純、津充氣足而性清靈的特點(diǎn)[6]?！恫磸]醫(yī)案》中，使用的鮮品種類(lèi)共27種，既有藥用也有食用之品，多屬芳香解表及滋陰之藥。其鮮品多用于暑濕、濕溫、溫病、外感疫毒及上焦疾病，但其他疾病，如胃病、關(guān)格、胎前等亦有使用鮮品者。常用的鮮藥有鮮枇杷葉、鮮橘子皮、鮮金斛、鮮煨姜、鮮佛手等（見(jiàn)表2）。綜合觀(guān)之，《泊廬醫(yī)案》使用鮮藥，多取其解表行氣之力強(qiáng)，芳香化濁及滋陰之效佳。

3.3 ?辨證暑濕溫病，舌色脈癥互參，治法靈活

《泊廬醫(yī)案》暑濕、濕溫、溫病之治，必舌、色、脈、癥互參，藉此判斷病邪性質(zhì)、部位、病勢(shì)進(jìn)退。如濕溫李景熙案，初診時(shí)身熱六日，一身疼痛，大便五日未通，小溲色赤，舌苔白膩浮黃，質(zhì)絳，左脈細(xì)小而滑，右弦滑而數(shù)，辨證為外感溫邪。二診時(shí)身熱略退，左偏額上作痛，晝輕夜重，舌苔黃厚，口渴，小溲色赤，煩躁不舒，兩脈弦滑而數(shù)，辨證為濕溫挾滯，蘊(yùn)蒸陽(yáng)明，乃入里之象。五診時(shí)身熱將退凈，大便通而不暢，舌苔黃厚且膩，質(zhì)絳，頭額痛掣，左偏腦部，兩脈弦滑，辨證為濕熱積滯與肝膽之熱互相蒸騰。按：此為溫?zé)嶂坝杀砣肜镏C?？v觀(guān)三診辨證，每次辨證的改變無(wú)不以舌、色、脈、癥為參。一診至二診，辨證由外感變?yōu)樘N(yùn)蒸陽(yáng)明，其根據(jù)為舌苔由白膩浮黃變?yōu)辄S厚，且口渴明顯，兩脈弦滑數(shù)亦較一診明顯。二診至五診，辨證為濕熱積滯兼夾肝膽之熱，其根據(jù)為偏頭痛癥狀加重，且大便通而不暢，有肝膽氣機(jī)不暢之象。

在治療暑濕溫病的立法上，注重三焦辨證，宣暢氣機(jī)。汪氏弟子趙紹琴曾總結(jié)其師治療濕溫經(jīng)驗(yàn)十法：病在上焦者，有芳香宣化法及芳香疏解法;病在上中二焦者，有芳香化濁法、輕揚(yáng)宣解法、宣肅疏化法及輕宣清化法;病在中焦者，有辛開(kāi)苦降法;病在中下二焦者，有宣化通腑法，泄化余邪、輕通胃腸法，泄化余邪、甘潤(rùn)和中法[7]。《泊廬醫(yī)案》中亦有體現(xiàn)以上治法的醫(yī)案，病在中上二焦者，如暑濕呂右案，其治法為輕宣清解;病在中焦者，如濕溫邢左案三診，其治法為辛香苦降。

此外，暑濕溫病，用藥皆輕靈。治療暑濕溫病，其主藥、常用藥多為輕香宣解之品，如青蒿、藿香、薄荷、桔梗、蒼術(shù)、蔻仁、菖蒲等。且用量不大，多在三錢(qián)至五錢(qián)之間。

3.4 ?既病防變，注重調(diào)養(yǎng)

《泊廬醫(yī)案》中有不少“恐有”“恐增”“增重”等字眼，有“既病防變”之意，亦體現(xiàn)出汪氏治病能熟知疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。如咳嗽痰飲任右案初診：老年肺絡(luò)有痿痹之狀，肺痿不用，可致金破不鳴，故治以王海藏法，延久恐有失音之虞。又如虛勞蔡左案三診：稟質(zhì)太弱，陰分已傷，深慮淹纏涉怯，該患者稟質(zhì)虛弱，心膽氣虛，則易怯，又脾胃功能不佳，正氣不足，無(wú)以抵御外邪，故恐疾病遷延不愈。

此外，醫(yī)案中多有囑咐患者注意休養(yǎng)、飲食忌口之處。如胎前董右案初診，擬以安和中焦，宜乎靜養(yǎng)，勿勞為要。又如痢疾唐孫少爺案五診，擬再以調(diào)和陽(yáng)明，以善其后，飲食仍宜慎之。這體現(xiàn)汪氏治病注重病后調(diào)攝，為免病情反復(fù)，亦為顧護(hù)脾胃，使正氣得復(fù)。

4 ?小結(jié)

《泊廬醫(yī)案》中所蘊(yùn)涵的汪氏治病之法，用藥特色，有不少值得學(xué)習(xí)借鑒之處，如復(fù)雜案例，疾病轉(zhuǎn)歸的病機(jī)分析，暑濕溫病的治法及鮮品的使用;中藥的精確使用，藥用部位、產(chǎn)地及根據(jù)病證需要使用藥物炮制方法;藥物新用，丸散劑不僅可以單用，亦可加入煎劑配合使用，而貴重、味臭、易揮發(fā)的中藥可采取西醫(yī)的膠囊載藥方式使用。此外，對(duì)于《泊廬醫(yī)案》的研究，不僅需要宏觀(guān)的整理總結(jié)，也需對(duì)微觀(guān)的且對(duì)臨床有指導(dǎo)作用的內(nèi)容進(jìn)行分析研究，如董賢慧等[8]探究《泊廬醫(yī)案》中左金丸的化裁應(yīng)用，又如處方中吳茱萸、黃連二藥同炒的作用總結(jié)等。如此，方能不負(fù)汪氏著書(shū)以供研討之意。

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（收稿日期：2019-11-08）

（修回日期：2019-11-28;編輯：魏民）