王斌 周勤仁 藺儉 成振林

[摘要] 目的 對比單純實(shí)施微血管減壓術(shù)和微血管減壓術(shù)（ MVD） 聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)（ PSR） 治療三叉神經(jīng)痛的臨床療效。 方法 方便選取該院自 2008年7月—2014 年 7 月手術(shù)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例110例，根據(jù)患者病情分為觀察組（MVD聯(lián)合PSR治療）和對照組（單純MVD ），每組 55 例。對比兩組患者臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)之間的差異。 結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥：觀察組面部麻木發(fā)生率高于對照 組，聽力減退（χ2=0.015，P>0.05）、口角皰疹（χ2=0.003，P>0.05），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)2例（3.6%） ，對照組復(fù)發(fā)7例（12.7% ） ，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（χ2=5.280，P<0.001）。 結(jié)論 對于術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管或老年、疼痛劇烈的復(fù)發(fā)患者，在微血管減壓的基礎(chǔ)上適當(dāng)進(jìn)行PSR手術(shù)是正確的選擇。

[關(guān)鍵詞] 三叉神經(jīng)痛; 微血管減壓術(shù); 感覺根部分切斷術(shù); 治療效果

[中圖分類號] R745.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）03（a）-0012-03

Clinical Effect of Microvascular Decompression Combined with Partial Sensory Root Resection for Primary Trigeminal Neuralgia

WANG Bin， ZHOU Qin-ren， LIN Jian， CHENG Zhen-lin

Department of Neurosurgery， Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University，Zhangye，Gansu Province， 734000 China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of microvascular decompression and microvascular decompression （MVD） combined with trigeminal nerve root partial resection （PSR） in the treatment of trigeminal neuralgia. Methods 110 cases of primary trigeminal neuralgia treated in the hospital from July 2008 to July 2014 were convenient selected and divided into observation group （MVD combined with PSR treatment） and control group （MVD alone） according to the patient's condition. Each group 55 cases. The clinical efficacy， postoperative complications and recurrence were compared between the two groups. Results Postoperative complications. The incidence of facial numbness in the observation group was higher than that in the controlgroup alone， hearing loss （χ2=0.015， P>0.05）， herpes angle （χ2=0.003， P>0.05）， there was no significant difference between the two groups. After follow-up for 1 year， 2 patients （3.6%） relapsed in the observation group and 7 patients（12.7%） relapsed in the control group. The recurrence rate in the observation group was lower than that in the control group （χ2=5.280， P<0.001）. Conclusion For elderly patients who do not find responsible vessels or severe recurrence of pain during the operation， appropriate PSR surgery based on microvascular decompression is the correct choice.

[Key words] Trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Sensory root partial amputation; Therapeutic effect

三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)支配區(qū)域反復(fù)發(fā)生的閃電式、陣發(fā)性的劇痛。電擊樣或刀割樣劇痛嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。三叉神經(jīng)痛的藥物治療一般使用卡馬西平、加巴噴丁等藥物，但部分患者無效，不良反應(yīng)明顯，微血管減壓術(shù)（MVD）和三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)（PSR）是目前治療三叉神經(jīng)痛的常用術(shù)式，手術(shù)療效已被國內(nèi)外廣泛認(rèn)可[1]，該院自2008 年 7 月—2014年7月應(yīng)用“單純微血管減壓術(shù)和微血管減壓術(shù)聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)”兩種手術(shù)方式治療三叉神經(jīng)痛患者110例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

根據(jù)患者病情分為觀察組（MVD聯(lián)合PSR治療）和對照組（單純MVD ），每組55 例。觀察組男 23 例，女 32 例;年齡30～75歲，平均（55.4±3.0）歲; 病程2～9年，平均（4.5±1.2）年。對照組男 24 例，女 31例;年齡27～78歲，平均（53.2±6.7）歲; 病程3～10年，平均（3.5±1.9）年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛;經(jīng)藥物治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)： 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛;復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛患者。該研究經(jīng)患者家屬知情同意。

1.3? 手術(shù)方法

對照組患者施行單純MVD 術(shù)式治療： 全身麻醉，取側(cè)臥位，以乳突最高點(diǎn)為中心，發(fā)際內(nèi)做斜切口，長度約5 cm，在乳突后方鉆孔，形成約1.8×2 cm大小骨窗，充分暴露橫竇、乙狀竇拐角處，切開硬腦膜，沿小腦外側(cè)緣進(jìn)入，切開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，探查橋小腦角區(qū)，確定三叉神經(jīng)的位置，判斷責(zé)任血管，于血管和三叉神經(jīng)之間放入 Teflon 墊片，關(guān)顱。

觀察組手術(shù)入路和顱內(nèi)操作與對照組相同，并在三叉神經(jīng)感覺根后外側(cè)1/3～1/5處進(jìn)行銳性切斷，斷端予以低功率電凝。

1.4? 觀察指標(biāo)

術(shù)后1周對兩組患者手術(shù)效果進(jìn)行評估，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況以及復(fù)發(fā)率。

1.5? 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪1周～1年，觀察患者并發(fā)癥和遠(yuǎn)期療效。療效用BNI分級評分：Ⅰ級，面部疼痛癥狀消失;Ⅱ級，疼痛程度較輕，無需藥物治療;Ⅲ級，經(jīng)常疼痛，藥物可控制;Ⅳ級，疼痛頻繁發(fā)作，藥物可緩解;Ⅴ級，疼痛癥狀劇烈，藥物治療無效。

1.6? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPASS 18.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%） 表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 臨床療效

術(shù)后1周觀察組治療總有效率顯著高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

2.2? 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥比較，觀察組面部麻木發(fā)生率高于對照 組（P<0.05），聽力減退、口角皰疹發(fā)生率，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? 復(fù)發(fā)情況

比較術(shù)后隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)2例（3.6%），對照組復(fù)發(fā)7例（12.7%），觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（χ2=5.280， P<0.001） 。

3? 討論

三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制被公認(rèn)為神經(jīng)受到血管壓迫，長期血管壓迫后導(dǎo)致神經(jīng)變性及神經(jīng)萎縮等病理改變[2]。血管壓迫主要是由于隨著年齡增長，血管壁彈性逐漸減退，動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管和周圍蛛網(wǎng)膜之間產(chǎn)生粘連，并且壓迫血管逐漸靠近三叉神經(jīng)根，最終對神經(jīng)根形成持續(xù)性機(jī)械壓迫，引發(fā)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變和短路，出現(xiàn)一過性劇烈疼痛，隨著病程的進(jìn)展，神經(jīng)損傷程度加重，影響了神經(jīng)功能，對正常神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生不利影響。血管對神經(jīng)壓迫的神經(jīng)病理狀態(tài)是可逆的，神經(jīng)壓迫后，神經(jīng)軸突會興奮，但不影響軸突傳導(dǎo)[3]。

三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)是三叉神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)短暫性、反復(fù)發(fā)作性的劇烈疼痛[4]。劇烈難忍的疼痛，使患者產(chǎn)生悲觀、恐慌、不安等負(fù)性情緒以及巨大的精神心理壓力，最終對患者身心健康造成許多不利影響[5]。自從1967年 Jannetta 開展第1例微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛后，該術(shù)式在世界各地逐漸推廣開來[6]。文獻(xiàn)報(bào)道[7]微血管減壓術(shù)近期有效率達(dá)92.1%～98% ，該次對照組病例有效率92.72%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。微血管減壓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 19.3%～26.4%，嚴(yán)重致殘致死性并發(fā)癥比例達(dá) 4%[8-9]，三叉神經(jīng)根部與周圍蛛網(wǎng)膜的粘連是導(dǎo)致神經(jīng)壓迫的前提，為使責(zé)任血管遠(yuǎn)隔三叉神經(jīng)，緩解三叉神經(jīng)壓力，所以在分離周圍蛛網(wǎng)膜時(shí)，需要使用銳性分離手法[10]，以期達(dá)到根治的目的。

確定責(zé)任血管并神經(jīng)充分減壓是微血管減壓術(shù)的關(guān)鍵步驟。在確定責(zé)任血管后，充分松解責(zé)任血管周圍的蛛網(wǎng)膜，使責(zé)任血管移位后去除對神經(jīng)的壓迫，選用合適的Teflon以隔離。對于術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管或老年、疼痛劇烈的復(fù)發(fā)患者，在微血管減壓的基礎(chǔ)上適當(dāng)進(jìn)行 PSR手術(shù)是正確的選擇。當(dāng)患者接受微血管減壓術(shù)后仍然存在劇烈疼痛，且無明顯延遲恢復(fù)跡象者，為保留患者三叉神經(jīng)根功能，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為應(yīng)在術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行三叉神經(jīng)感覺根部分切除治療[12]。三叉神經(jīng)部分感覺根切斷術(shù)可以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，可使患者疼痛癥狀得到有效控制，保留眼支運(yùn)動(dòng)根及感覺根，對患者的咀嚼功能和眼瞼閉合功能無影響，二者聯(lián)合應(yīng)用治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，在解除三叉神經(jīng)受壓迫的同時(shí)可切除病變感覺根，達(dá)到雙倍的治療效果[13]。尤其適用于無明確責(zé)任血管、老年、復(fù)發(fā)患者，而MVD聯(lián)合PSR治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，具體做法是在距腦橋0.5～1 cm處將三叉神經(jīng)感覺根后外1＼3～1＼5處切斷，對斷端采用雙極低功率電凝，起到機(jī)械性毀損神經(jīng)組織的作用，因此可互相補(bǔ)充，達(dá)到雙重的治療效果。該研究結(jié)果表明，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后短期內(nèi)面部麻木的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組較高，但長期觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

微血管減壓術(shù)直接解除神經(jīng)壓迫因素，多年以來療效明確，術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管或老年、疼痛劇烈的復(fù)發(fā)患者，在微血管減壓的基礎(chǔ)上適當(dāng)進(jìn)行 PSR手術(shù)是正確的選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 楊立強(qiáng)，李博，趙丹，等.CT引導(dǎo)下半月節(jié)熱凝射頻術(shù)延長時(shí)間對老年復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛療效及安全性的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（2）：85-88.

[2]? Jian Cheng， Jinli Meng， Wenke Liu，et al. Nerve atrophy intrigeminal neuralgia due to neurovascular compression andits association with surgical outcomes after microvascu lardecompression[J].Acta Neurochir，2017，6（159）：1699-1705.

[3]? 羅波，范潤金，張逵，等.全程圍套式微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2017（22）：687-689.

[4]? Simioni V，Capone JG，Sette E， et al.Intraoperative monitoring of sensory part of the trigeminal nerve using blink reflex during microvascular decompression for trigeminal neuralgia [J].Acta Neurochirurgica，2018（160）： 165-169.

[5]? 王宇飛，楊云華，李棟平，等.顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛臨床應(yīng)用研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（8）： 11-13.

[6]? 孫有樹，馮勝利，楊繼學(xué)，等.微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床療效探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（14） ： 64-65.

[7]? Wu， Doshi，Hung， et al. Immediate and Long-term Outcomes of Microvascular Decompression for Mixed Trigeminal Neuralgia[J].World Neurosurg，2018， 6（12）： 1878-8750.

[8]? Sarah KB Bick， Emad N Eskandar. Surgical Treatment of Trigeminal Neuralgia [J].Neurosurg Clin N Am，2017（28）： 429-438.

[9]? 耿亮，王義寶，王占福.微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛126例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2017，2（2）：95-96.

[11]? Gao J，F(xiàn)u Y， Guo SK， et al.Efficacy and prognostic value of partial sensory? rhizotomy and microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia：a comparative study[J].Medical Science Monitor Inter-national Medical Journal of? Experimental & Clinical Research， 2017（23）：2284-2291.

[11]? 崔艷魁，程鵬，劉玉川，等.微血管減壓與感覺根部分切斷治療三叉神經(jīng)痛效果評價(jià)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2019， 25 （3）：181-186.

[12]? 牛迪.微血管減壓術(shù)聯(lián)合感覺根部分切斷術(shù)治療三叉神經(jīng)痛45例臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2018，1（47）：44-46.

（收稿日期：2019-12-03）