程相方 袁世立 黃犇

[摘要] 目的 比較單孔胸腔鏡（single-port VATS，SP-VATS）與多孔胸腔鏡（multiple-port VATS，MP-VATS）兩種手術(shù)方法對于Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者短期療效差異。方法 回顧分析單縣海吉亞醫(yī)院2016年5月—2019年1月間手術(shù)治療184例Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，按手術(shù)方式分為兩組（SP-VATS組，n=58;MP-VATS組，n=126），比較兩組患者臨床特征、病理資料及圍手術(shù)期資料。結(jié)果 清掃淋巴結(jié)組數(shù)[（SP-VATS（3.86±0.66）組 vs MP-VATS（3.79±0.54）組（P=0.46）]及枚數(shù)[（SP-VATS（17.29±7.26）枚 vs MP-VATS（16.20±7.77）枚（P=0.37）]效果相似。SP-VATS組的術(shù)后第1天視覺可視化疼痛（postoperative one-day pain visual analogue scale， POP-VAS）評分顯著低于MP-VATS組（P<0.05），但手術(shù)時(shí)間更長[（187.79±43.46）min vs （153.99±36.76）min（P<0.05）]。 結(jié)論 SP-VATS肺葉切除術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ期NSCLC的可行性與安全性與MP-VATS類似，并能減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，有極大的發(fā)展前景。

[關(guān)鍵詞] 單孔胸腔鏡手術(shù);多孔胸腔鏡手術(shù);非小細(xì)胞肺癌

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）03（a）-0009-04

Comparative Analysis of Short-term Clinical Outcomes of Single-hole and Multi-hole Thoracoscopic Lobectomy for Stage Ⅱ-Ⅲ Non-small Cell Lung Cancer

CHENG Xiang-fang， YUAN Shi-li， HUANG Ben

Department of Cardiothoracic Surgery， Haijiya Hospital of Shanxian County， Shanxian， Shandong Province， 274300 China

[Abstract] Objective To compare the short-term effects of single-port VATS （SP-VATS） and multiple-port VATS （MP-VATS） on the short-term efficacy of patients with stage II-Ⅲ NSCLC. Methods A retrospective analysis was performed on 184 patients with stage Ⅱ-Ⅲ NSCLC who were surgically treated between May 2016 and January 2019 in Shanxian Hospital of Shanxian County. They were divided into two groups according to the surgical method （SP-VATS group， n=58; MP-VATS group n = 126）， compared the clinical characteristics， pathological data and perioperative data of the two groups of patients. Results The number of dissected lymph nodes[（SP-VATS（3.86±0.66） vs MP-VATS（3.79±0.54）（P=0.46）] and the number of lymph nodes[SP-VATS， （17.29±7.26） vs MP-VATS，（16.20±7.77）（P=0.37）]， the effect was similar. The postoperative one-day pain visual analogue scale （POP-VAS） score in the SP-VATS group was significantly lower than that in the MP-VATS group （P<0.05）， but the operation time was longer[（187.79±43.46）min vs （153.99±36.76）min（P<0.05）]. Conclusion SP-VATS lobectomy is similar to MP-VATS in the feasibility and safety of treatment of stage Ⅱ-Ⅲ NSCLC， and it can reduce postoperative pain and improve the quality of life of patients. It has great development prospects.

[Key words] Single-hole thoracoscopic surgery; Multi-hole thoracoscopic surgery; Non-small cell lung cancer

肺癌是人類癌癥死亡的主要原因，根據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)顯示，在被調(diào)查的185個(gè)國家總共36種癌癥疾病中，肺癌的發(fā)病率和死亡率均居全部癌癥疾病的首位[1]。對于可切除的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）患者來說，胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）下肺葉切除術(shù)已被廣大胸外科醫(yī)生接受。2011年，Gonzalez首次報(bào)道單孔胸腔鏡（single-port VATS， SP-VATS）肺葉切除術(shù)[2]。隨后，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。部分研究證實(shí)單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有術(shù)后出血更少、住院時(shí)間更短、手后疼痛更小等優(yōu)勢，能達(dá)到甚至優(yōu)于MP-VATS的手術(shù)效果[3-4]。 然而，這些研究中納入的NSCLC患者中Ⅰa、Ⅰb期占據(jù)了大多數(shù)的比例，Ⅱ～Ⅲ期患者比例相對較少。因此，該研究方便選取2016年5月—2019年1月184例NSCLC患者，旨在比較單孔與多孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的短期臨床結(jié)局，為國內(nèi)外現(xiàn)有的單孔胸腔鏡研究作一補(bǔ)充，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在單縣海吉亞醫(yī)院心胸外科接受單孔或多孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者共184例。按照手術(shù)方式的不同分為兩組（SP-VATS組，n=58;MP-VATS組，n=126）。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前有無放化療史、吸煙史、飲酒史、胸腔是否粘連、腫瘤位置及ASA評分方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床TNM分期Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者;②無胸部手術(shù)史;③患者的心肺功能檢查結(jié)果顯示可耐受肺葉切除術(shù);④術(shù)前合并癥已得到穩(wěn)定控制。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查顯示胸壁或縱隔侵犯的患者;②顯著的N2或N3淋巴結(jié)腫大的患者;③無法耐受單肺通氣或術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥的患者。

1.3? 麻醉及手術(shù)方法

麻醉方式：兩組患者均行雙腔氣管插管全麻，健側(cè)臥位，單肺通氣。

手術(shù)方法：多孔組：取患側(cè)腋中線第7肋間1.5 cm的切口作為觀察孔，腋前線第4肋間3～4 cm切口為主操作孔，腋后線第7肋間1.5～2.5 cm切口為輔助操作孔。電凝鉤及超聲刀結(jié)合游離肺動、靜脈及支氣管，切割吻合器離斷，最后超聲刀行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。第7肋間放置胸腔引流管。單孔組：患側(cè)腋前線第4或5肋間切單孔，3～4 cm。同樣用電凝鉤及超聲刀分離，切割吻合器離斷，最后超聲刀行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。切口末端放置胸腔引流管。

1.4? 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：①臨床病理資料：淋巴結(jié)清掃組數(shù)及枚數(shù)，腫瘤組織學(xué)，腫瘤大小，術(shù)后病理分期。②圍手術(shù)期資料：中轉(zhuǎn)開胸率、手術(shù)時(shí)間，24 h胸腔引流量，術(shù)后第1天可視化疼痛（postoperative one-day pain visual analogue scale， POP-VAS）評分，術(shù)后住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（x±s）用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 病理資料

兩組患者在腫瘤組織學(xué)、腫瘤直徑及術(shù)后病理分期方面相似（P>0.05）。通過對比兩組患者手術(shù)中清掃的淋巴結(jié)組數(shù)[（SP-VATS（3.86±0.66）組 vs MP-VATS（3.79±0.54）組;（P=0.46）]及枚數(shù)[SP-VATS（17.29±7.26）枚 vs MP-VATS（16.20±7.77）枚;（P=0.37）]，顯示兩種手術(shù)方式對于NSCLC患者淋巴結(jié)清掃效果相似。見表2。

2.2? 圍術(shù)期資料

SP-VATS組中轉(zhuǎn)開胸率為5%（3/58），SP-VATS組中轉(zhuǎn)開胸率為10%（6/126），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.91）。術(shù)后并發(fā)癥，24 h胸腔引流量，術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。SP-VATS組POP-VAS評分顯著低于MP-VATS組（P<0.05）。相較于MP-VATS，SP-VATS的手術(shù)時(shí)間更長[（187.79±43.46）min vs 153.99±36.76）min，P<0.05）]，見表3。

3? 討論

20世紀(jì)90年代初Kirby TJ等人[5]首次報(bào)道了胸腔鏡肺葉切除術(shù)，作為傳統(tǒng)開胸手術(shù)的替代，僅需3～4個(gè)小切口就能達(dá)到相似的手術(shù)效果。截至目前，已有大量的研究證實(shí)了MP-VATS 不僅能達(dá)到與開胸手術(shù)類似的腫瘤學(xué)結(jié)果，更具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，被認(rèn)為是一種安全、可行的手術(shù)方式[6-8]。而2011年首例報(bào)道的單孔胸腔鏡（SP-VATS）肺葉切除術(shù)則將微創(chuàng)肺癌切除推到了新的高度。該回顧性研究旨在探究對于Ⅱ～Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者，SP-VATS是否能比MP-VATS帶來更好的短期臨床結(jié)局。

該研究收集184例Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者圍術(shù)期資料。按手術(shù)方式分為兩組（SP-VATS組，n=58;MP-VATS組，n=126）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)一步的分層分析顯示，兩組患者在肺漏氣、肺炎、傷口感染及乳糜胸方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并且在該次研究中沒有出現(xiàn)圍手術(shù)期的死亡。因此，研究可以得出，單孔和三孔肺葉切除術(shù)一樣，在技術(shù)上是安全可行的。

廖振濤等[9]比較了全胸腔鏡及開胸肺癌根治術(shù)中各區(qū)域淋巴結(jié)清掃，并證實(shí)了兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2015年，Zhu的研究也證實(shí)了單孔和多孔胸腔鏡肺葉切除的總淋巴結(jié)數(shù)（23.6±11.2）枚 vs. （25.4±7.3）枚，縱隔淋巴結(jié)數(shù)（16.2±9.2）枚 vs. 17.2±6.5）枚及清掃的淋巴結(jié)組數(shù)（4.4±1.0）組 vs. （4.4±0.8）組無差異。也就是說，胸腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)與開胸手術(shù)是相當(dāng)?shù)?。該研究中，比較了SP-VATS組和MP-VATS組清掃淋巴結(jié)的組數(shù)[（SP-VATS（3.86±0.66）組;vs MP-VATS， （3.79±0.54）組;P=0.46）及枚數(shù)（SP-VATS， （17.29±7.26）枚 vs MP-VATS， （16.20±7.77）枚;P=0.37）]。因此，單孔胸腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清掃達(dá)到了腫瘤學(xué)要求。

術(shù)后疼痛的減輕利于咳嗽排痰，減少肺炎發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。Liu等[4]在2018年對比分析了166例SP-VATS及162例MP-VATS的術(shù)后疼痛與恢復(fù)情況，結(jié)果顯示SP-VATS組術(shù)后第3、7和14天的VAS評分更低，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用更少，認(rèn)為SP-VATS肺葉切除術(shù)可以減少術(shù)后疼痛并加快恢復(fù)。該研究發(fā)現(xiàn)，單孔組術(shù)后第1天VAS評分低于多孔組。可能的原因如下：①術(shù)中使用軟性切口保護(hù)套避免了戳卡和手術(shù)器械對于切口的摩擦與擠壓;②SP-VATS比MP-VATS少了觀察孔及輔助操作孔。

與以往不同，該研究單孔組手術(shù)時(shí)間長于多孔組（187.79±43.46）min vs （153.99±36.76）min， P<0.05）?？赡艿脑蛉缦拢孩佗颉笃贜SCLC腫瘤大，單孔手術(shù)操作空間小;②術(shù)前新輔助治療增加淋巴清掃難度;③單孔手術(shù)需助手與主刀之間默契配合。相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、器械的改進(jìn)及手術(shù)流程的優(yōu)化，手術(shù)時(shí)間會逐漸縮短，但臨床醫(yī)生應(yīng)避免以犧牲患者安全及腫瘤學(xué)結(jié)果為代價(jià)而盲目追求手術(shù)速度。

綜上所述，SP-VATS肺葉切除術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者的可行性與安全性與MP-VATS類似，并能減輕患者術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、器械的改進(jìn)及手術(shù)流程的優(yōu)化，SP-VATS具有極大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

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（收稿日期：2019-12-03）