李少梅，王留興，張翠翠，王 帥，張 哲，王啟鳴

(1. 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，河南 鄭州 450008；2．鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

肺癌是當(dāng)今世界上發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占70%～85%。二代測序技術(shù)(next-generation sequencing，NGS)是目前臨床較常用的一種基因檢測技術(shù)，是在全基因組水平上檢測基因突變位點，相對于傳統(tǒng)的一代測序、聚合酶鏈反應(yīng)等檢測技術(shù)，能更全面顯示基因突變情況，為NSCLC患者提供精準(zhǔn)化和個體化的治療依據(jù)[1]。目前所知針對表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因敏感突變(如19外顯子缺失突變、21外顯子L858R突變等)、間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)/c-ros原癌基因1酪氨酸激酶(c-ros oncogene 1 receptor tyrosine kinase，ROS1)基因融合等，臨床已有相應(yīng)的靶向藥物可以選擇[2]。鼠肉瘤病毒致癌基因(kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS)突變在我國NSCLC中是一類較為少見的突變類型，且無針對此突變的有效靶向藥物。本研究回顧性分析我院經(jīng)過NGS檢測的NSCLC患者KRAS基因突變率、臨床病理特征及治療預(yù)后等情況，了解KRAS的實際臨床特點，為后續(xù)臨床治療提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2015年1月至2016年12月收治的經(jīng)組織病理學(xué)確診并行NGS檢測的551例NSCLC患者的臨床資料，隨訪至2018年12月31日，排除其中隨訪丟失的患者數(shù)據(jù)，共計356例患者入組此研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)病理診斷明確為NSCLC；2)已行NGS檢測；3)獲得規(guī)律隨訪。收集所有入組患者的臨床病理資料，包括性別、年齡、吸煙史(吸煙者：連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者)、病理類型、腫瘤TNM分期等。其中病理診斷、NGS檢測結(jié)果必須是我院病理科高年資專科醫(yī)師上報的；TNM分期由高年資的副高及以上職稱的?？漆t(yī)師明確診斷。

1.2 生存隨訪根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1進行療效評價。通過病歷資料及聯(lián)系電話進行隨訪。從確診當(dāng)日開始計算，隨訪截止日期為2018年12月31日，然后計算生存時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析；計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗；生存分析用Kaplan-Meier法和log rank檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 NSCLC患者的臨床病理特征男205例，女151例；不吸煙213例，吸煙143例；年齡<60歲195例，≥60歲161例；腺癌295例，非腺癌61例；Ⅰ期11例，Ⅱ期11例，Ⅲ期53例，Ⅳ期281例；EGFR基因：突變158例，擴增3例；ALK基因：融合21例；ROS1基因：融合1例；KRAS基因：突變42例；人表皮生長因子受體-2基因：突變10例，擴增1例；鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1基因：突變5例；間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子基因：擴增5例；受體酪氨酸激酶基因：重排7例。

2.2 NSCLC患者中KRAS基因突變狀態(tài)與臨床病理特征之間的關(guān)系356例NSCLC患者中，42例患者發(fā)生KRAS基因突變，突變率為11.80%，包括2號外顯子突變的患者36例和3號外顯子突變的患者6例[其中2例為合并表皮生長因子受體(EGFR)基因突變的患者]。與KRAS基因野生型比較，KRAS基因突變多見于≥60歲、男性、吸煙的NSCLC患者(χ2=13.199，P<0.001；χ2=12.926，P=<0.001；χ2=22.423，P<0.001)，而TNM分期、病理類型則對KRAS基因突變無明顯影響(χ2=0.521，P=0.914；χ2=1.777，P=0.183)。見表1。

2.3 KRAS基因突變NSCLC患者的預(yù)后及分層分析KRAS基因突變NSCLC患者的中位疾病無進展生存時間和中位總生存時間分別為5.5個月和10.7個月，均顯著低于KRAS基因野生型NSCLC患者的10.2個月和18.6個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001;P=0.001)。亞組分析顯示：刪除2例含EGFR、KRAS雙突變的患者，KRAS基因2號外顯子突變NSCLC患者與3號外顯子突變NSCLC患者的中位疾病無進展生存時間分別為7.1個月和4.3個月，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.795)。對于KRAS基因突變患者，化療治療組中位總生存時間為10.4個月，長于未治療組的2.2個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見圖1～4。

表1 NSCLC患者中KRAS基因突變狀態(tài)與臨床病理特征之間的關(guān)系 n(%)

圖1 KRAS基因突變與KRAS基因野生型NSCLC患者的疾病無進展生存曲線比較

圖2 KRAS基因突變與KRAS基因野生型NSCLC患者總生存曲線比較

圖3 KRAS基因2號外顯子突變與3號外顯子突變NSCLC患者疾病無進展生存曲線比較

圖4 KRAS基因突變NSCLC患者化療治療組與未治療組總生存曲線比較

3 討論

惡性腫瘤的發(fā)生機制一直是醫(yī)學(xué)研究的熱點，學(xué)術(shù)界目前較為認可的是：惡性腫瘤由多基因突變所致。理論基礎(chǔ)是：原癌基因是調(diào)控正常細胞生長和增殖的管家基因，一旦這些基因發(fā)生突變會導(dǎo)致細胞異常增殖、功能喪失，從而引發(fā)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。EGFR基因突變是非小細胞肺癌最常見的基因突變類型之一，腫瘤的發(fā)生、生長及轉(zhuǎn)移等均與EGFR基因突變及下游信號傳導(dǎo)通路異常相關(guān)。KRAS基因則位于EGFR基因下游信號傳導(dǎo)通路。臨床上應(yīng)用NGS等基因檢測技術(shù)檢測NSCLC患者的基因突變狀態(tài)，并結(jié)合檢測報告、治療指南及醫(yī)保政策等，篩選出適合的有效靶向藥物，制定患者個體化的用藥方案，提高患者的治療有效率，減輕藥物的不良反應(yīng)，達到延長患者生存時間和改善患者生活質(zhì)量的目的[2]。研究[4-5]顯示，NGS能同時進行多個樣本和基因的檢測,性價比較高,是目前臨床較為常用的檢測手段。

KRAS是一種膜結(jié)合型的蛋白，位于細胞膜的內(nèi)側(cè)，是EGFR基因信號傳導(dǎo)通路中的關(guān)鍵下游分子，影響著腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸。一旦KRAS基因發(fā)生突變，其編碼的異常蛋白與鳥苷三磷酸(guanosine triphosphate，GTP)的結(jié)合，促進惡性腫瘤細胞的生長，而且這種作用不受上游EGFR基因信號傳導(dǎo)通路的影響[6-10]。突變的KRAS與GTP的高親和性是阻擋針對KRAS基因突變靶向藥物開發(fā)的主要因素，這進一步導(dǎo)致KRAS基因突變NSCLC患者預(yù)后較差。本研究發(fā)現(xiàn)，針對KRAS基因突變的晚期NSCLC患者來說，化療治療組比未治療組的NSCLC患者的生存時間更長，但與其他敏感突變的NSCLC患者的生存狀況仍有較大差距。目前化療仍是KRAS基因突變NSCLC患者主要的治療手段之一。

本研究入組的356例NSCLC患者中，KRAS基因突變42例，占11.80%，與國內(nèi)相關(guān)文獻所報道的4%～10%的KRAS基因突變率相近[10-11]。KRAS基因突變是NSCLC患者預(yù)后差的因素[12]，KRAS基因突變多發(fā)生于男性、吸煙、腺癌患者中[10]，且KRAS基因突變主要以2號外顯子突變?yōu)橹鱗13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)：與KRAS基因野生型NSCLC患者比較，KRAS基因突變的NSCLC患者生存時間更短，但化療可以延長KRAS基因突變NSCLC患者生存時間。NSCLC患者KRAS基因突變是預(yù)后負相關(guān)因素。KRAS基因突變也是以2號外顯子突變較為常見，而其與預(yù)后的關(guān)系需要收集更多的病例進行觀察和統(tǒng)計?？傊?，NSCLC患者KRAS基因突變狀態(tài)可能與患者年齡、性別、吸煙史有關(guān)，KRAS基因突變預(yù)示著NSCLC患者更差的預(yù)后，而化療能延長其生存時間。