黃 彬 廖少芳 方兆山 黃 海

(南寧市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530022)

膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見病，已經(jīng)成為影響人們身體健康和生活質(zhì)量的重要疾病，全球成年人膽囊結(jié)石總患病率達(dá)10%～20%[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊結(jié)石手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。與此同時，腹腔鏡膽囊切除術(shù)帶來的醫(yī)源性膽管損傷[3]和術(shù)后綜合征[4]也是無法避免的。膽囊切除術(shù)后膽囊生理功能的缺失未得到應(yīng)有的重視，故伴隨的并發(fā)癥如膽管損傷、血管損傷、膽總管結(jié)石、十二指腸胃反流、腹瀉以及消化道腫瘤發(fā)病率的升高[5]等未得到充分重視，影響膽囊結(jié)石患者的術(shù)后生活質(zhì)量。近年來腹腔鏡保膽取石術(shù)逐漸被接受，但傳統(tǒng)2D腹腔鏡存在一定的局限性。隨著3D腹腔鏡的出現(xiàn)，由于其良好的立體視覺和深度感知，有助于辨認(rèn)解剖層次、術(shù)中精準(zhǔn)操作，減少手術(shù)時間[6-7]。并且硬鏡在膽道外科取石具有良好的優(yōu)勢，因而近年來被不斷探索及應(yīng)用[8-10]。然而，3D腹腔鏡聯(lián)合硬鏡在微創(chuàng)保膽取石術(shù)中的應(yīng)用鮮有報道。本研究旨在對膽囊結(jié)石患者進(jìn)行完全3D腹腔鏡與2D腹腔鏡聯(lián)合硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的對比研究，分析其臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院肝膽胰腺外科2017年3月至2018年3月收治的66例膽囊結(jié)石患者為觀察對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)明確存在膽囊結(jié)石，且無膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽囊收縮功能≥50%及膽囊壁厚度≤3 mm；無上腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝內(nèi)膽管結(jié)石和/或膽總管結(jié)石者；伴有急性化膿性膽囊炎，膽囊壁厚度>3 mm；膽囊頸部結(jié)石、Mirrizzi綜合征；合并膽囊腺肌??；合并膽源性胰腺炎；伴有膽囊萎縮；膽囊收縮功能<50%；合并嚴(yán)重的其他器官疾病，無法耐受腹腔鏡手術(shù)。兩組患者性別、年齡、BMI、膽囊結(jié)石數(shù)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。對所有患者詳細(xì)告知腹腔鏡保膽取石術(shù)后有可能存在結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，并讓其簽署書面知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者接受完全3D腹腔鏡聯(lián)合硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，氣管插管全麻之后，于臍周進(jìn)行穿刺，然后建立人工氣腹，氣腹壓力為10～12 mmHg，置入10 mm trocar、高清3D腹腔鏡(Viking，美國)，術(shù)者佩戴無源偏振眼鏡，進(jìn)行腹腔探查，于劍突下稍偏右側(cè)、右鎖骨中線肋緣下約3 cm 處作5 mm、10 mm trocar操作孔，置入兩把操作鉗進(jìn)一步探查后，用帶直針縫合線懸吊牽引膽囊，視結(jié)石大小，在膽囊底部做1.5～2.0 cm切口，置入硬鏡觀察，置入結(jié)石袋，采用網(wǎng)籃套取或抓鉗鉗夾出結(jié)石裝入袋內(nèi)。使用硬鏡觀察膽囊腔并確定沒有結(jié)石殘留，且可見膽汁從膽囊管流入膽囊內(nèi)，回吸膽囊管無細(xì)小結(jié)石碎屑流入[5]，再用4-0可吸收線連續(xù)縫合和/或間斷縫合膽囊切口，膽囊縫合口下方常規(guī)留置腹腔引流管，縫合trocar穿刺孔切口。

1.2.2 對照組 采用高清2D腹腔鏡系統(tǒng)(STORZ，德國)聯(lián)合硬鏡進(jìn)行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，手術(shù)過程與觀察組相同，均采用三孔入路法(臍周10 mm trocar，劍突下稍偏右側(cè)5 mm trocar,右鎖骨中線肋緣下約3 cm 10 mm trocar)進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 給予抗生素預(yù)防感染；術(shù)后禁食禁飲12～24 h；術(shù)后24～48 h拔除腹腔引流管；術(shù)后可進(jìn)食后開始口服?；切苋パ跄懰崮z囊，至少口服6個月；術(shù)后1個月、6個月、12個月復(fù)查膽囊超聲或上腹部CT/磁共振胰膽管造影，觀察膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時間、膽囊切口縫合時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、結(jié)石取凈率、結(jié)石復(fù)發(fā)情況，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(出血、膽瘺、切口感染等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)及百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 所有患者的手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹或轉(zhuǎn)變手術(shù)方式行膽囊切除術(shù)。兩組結(jié)石取凈率均為100%。觀察組手術(shù)時間、膽囊切口縫合時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、結(jié)石取凈率、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較 觀察組發(fā)生切口感染1例(3.03%)；對照組發(fā)生膽瘺1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.583，P=0.562)。術(shù)后隨訪12個月，兩組膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)均為1例(3.03%)。

3 討 論

從生理角度來看，膽囊有重要的生理功能[11]。從臨床角度來看，微創(chuàng)保膽取石術(shù)后會有一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率在9.76%～10.11%[12-13]。但整體而言，復(fù)發(fā)率不高，由于保膽取石術(shù)實時處理了結(jié)石、潛在癌前病變，對預(yù)防膽囊癌的發(fā)生有重要意義[8]。近年來研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)增加了消化道腫瘤的發(fā)病率[14]。并且在膽囊切除術(shù)后，少數(shù)患者出現(xiàn)Oddis括約肌功能障礙，主要表現(xiàn)為間歇性中、重度腹痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者需要進(jìn)行逆行胰膽管造影術(shù)下行Oddis括約肌切開成形術(shù)才可緩解[15]。因此，重視膽囊功能的保膽取石術(shù)更具臨床意義。

3.1 3D腹腔鏡在微創(chuàng)保膽取石術(shù)中的應(yīng)用價值 與2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡可獲得更加清晰的手術(shù)操作視野，更好的術(shù)中操作體驗，有助于術(shù)中的復(fù)雜操作如縫合、打結(jié)等精細(xì)操作的完成[16-18]。

3D腹腔鏡高清、放大、良好的景深感，清晰展現(xiàn)了膽囊表面血管分布、膽囊壁，在切開膽囊壁時，可有效避開血管，減少出血。取石后在進(jìn)行縫合時可清晰地確定膽囊壁縫合的進(jìn)、出針及針距，更有助于調(diào)整縫針的方向及角度，更快地完成縫合操作，減少對膽囊的牽拉及損傷。本研究顯示，3D腹腔鏡與2D腹腔鏡相比，縮短了膽囊縫合時間，從而減少了手術(shù)時間；同時3D腹腔鏡相比于2D腹腔鏡在手術(shù)三維空間定位的優(yōu)勢，在一定程度上降低了手術(shù)操作難度，特別是在膽囊壁縫合與打結(jié)、術(shù)中出血點的查找及處理方面。有研究指出，3D腹腔鏡良好的景深感有助于腹腔鏡中的精細(xì)操作，如縫合止血、打結(jié)，而且術(shù)中縫針的變換持針更加快捷，有助于減少手術(shù)時間[7]。3D腹腔鏡深度感的存在，可更清晰地顯露、辨認(rèn)組織解剖結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，減少了手術(shù)副損傷和并發(fā)癥[6]。3D腹腔鏡還原了腹腔鏡下的三維視覺，使得術(shù)者對組織結(jié)構(gòu)的辨識更加清晰，手術(shù)器械與目標(biāo)組織的空間解剖定位更加精準(zhǔn)，從而提高了手術(shù)操作的精細(xì)性和快捷性。

3.2 硬鏡在微創(chuàng)保膽取石術(shù)中的應(yīng)用價值 腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)中，硬鏡能夠觀察到膽囊腔內(nèi)、膽囊內(nèi)壁任何角落，以及膽囊管開口能否通暢地排膽汁，其工作通道可進(jìn)入碎石相關(guān)工具(如鈥激光、機(jī)械碎石、網(wǎng)籃、活檢鉗)。在腹腔鏡下使用硬鏡操作，進(jìn)出膽囊更加便捷、取石更加安全，硬鏡直視下操作不會造成膽囊黏膜損傷，可有效去除膽囊肌壁間結(jié)石[19]，能夠有效避免結(jié)石殘留；使用硬鏡具有視野清晰、操作空間大、不易損壞等優(yōu)點，聯(lián)合網(wǎng)籃套取、抓鉗取石，可更高效地完成取石操作。本研究顯示，無論是2D腹腔鏡還是3D腹腔鏡手術(shù)的結(jié)石清除率均達(dá)到100%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，兩種手術(shù)方式均獲得較好的臨床療效。另外，硬鏡輔助下保膽取石術(shù)可對膽囊、膽道的完整性進(jìn)行保留，避免分離膽囊三角，從而避免膽道損傷，以及膽囊切除術(shù)引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥[20]。硬鏡在膽石癥外科治療的優(yōu)勢，特別是經(jīng)皮肝穿刺取石[21]、經(jīng)T管竇道取石[10]等方面逐漸被認(rèn)可，也從側(cè)面佐證硬鏡在膽道外科中具有一席之地。

3.3 抗結(jié)晶治療在結(jié)石復(fù)發(fā)防治中的價值 微創(chuàng)保膽取石的主要任務(wù)是取凈結(jié)石，其終極目標(biāo)在于保留膽囊功能，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)[8]，避免/減少膽囊癌變。預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的核心是抗結(jié)晶治療，通過口服藥物減少結(jié)石復(fù)發(fā)。

牛磺熊去氧膽酸具有較好的溶解膽固醇的能力，特別對膽固醇結(jié)石者，應(yīng)用牛磺熊去氧膽酸，可起到預(yù)防膽固醇結(jié)石復(fù)發(fā)的作用[22]。膽寧片具有較好的預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)效果[23]。同時，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中取凈結(jié)石和清除膽泥、蟲卵，恢復(fù)膽囊形態(tài)和膽囊管通暢，改變不良生活習(xí)慣(如不進(jìn)食生魚生蝦、減少高脂肪飲食)，出院時制訂個性化防治方案及定期隨訪[24]，均有助于減少膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。本研究術(shù)后至少口服牛磺熊去氧膽酸6個月，隨訪12個月，結(jié)石復(fù)發(fā)率在3.03%，提示抗結(jié)晶治療在一定程度上可減少結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，與2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡聯(lián)合硬鏡在微創(chuàng)保膽取石術(shù)中可減少膽囊縫合時間、手術(shù)時間，手術(shù)安全、可行、高效，具有較好的臨床應(yīng)用前景。