朱淼，徐樹軍，羅璇，馮俊強(qiáng)，劉娜

(大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 大慶 163000)

目前認(rèn)知功能障礙的評定以神經(jīng)心理測驗(yàn)量表為主，但患者受教育程度對心理測驗(yàn)量表評估結(jié)果的影響較大、缺乏客觀性，而且無法對重度認(rèn)知理解障礙以及失語癥的患者進(jìn)行有效評估，因此使用量表評估在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性[1-2]。而磁共振波譜檢查(magnetic resonance spectroscopy，MRS)是目前唯一一種可以在無創(chuàng)條件下對活體組織、器官代謝以及相關(guān)生物化學(xué)改變進(jìn)行研究的影像學(xué)技術(shù)手段，同時(shí)MRS還能對某些化合物進(jìn)行定量分析[3]。研究表明，MRS對認(rèn)知障礙患者腦部病理、生理變化的檢查效果較好，但對于血管性認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)RS的評定效果仍無明確定論[4]。目前簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)以及蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)是臨床上廣泛應(yīng)用的兩種認(rèn)知障礙評估工具，有研究表明，對于急性腦卒中患者早期認(rèn)知功能障礙，MoCA的靈敏度更高[5-6]。本研究對急性腦卒中后認(rèn)知功能改變的患者M(jìn)RS與MoCA之間相關(guān)性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2017年8月大慶龍南醫(yī)院收治的急性腦卒中患者97例，使用MMSE量表對患者認(rèn)知功能障礙進(jìn)行判斷，將急性腦卒中合并認(rèn)知功能障礙的患者納入認(rèn)知功能障礙組(54例)，無明顯認(rèn)知功能障礙的患者納入單純腦卒中組(43例)。此外，選取同期體檢的健康志愿者作為健康對照組(30名)。三組受試者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組急性腦卒中患者與健康志愿者臨床資料比較

a為χ2值，b為F值；-：無數(shù)據(jù)

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦卒中患者均為首次發(fā)病，且符合1995年全國第四次腦卒中會(huì)議修訂的急性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭顱CR或磁共振成像檢查確診；②健康對照組無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史(包括腦血管意外、腦外傷等)；③無酒精及藥物依賴史，無精神病以及精神病家族史；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他腦器質(zhì)性病變以及嚴(yán)重心、肝、腎、肺等功能損害；②存在嚴(yán)重聽力障礙或視力障礙，不能完成檢查。

1.3方法

1.3.1MoCA量表測定 采用MoCA量表(中文版)[8]分別從視覺空間以及執(zhí)行功能、記憶、命名、語言、注意、延遲回憶、定向以及抽象8個(gè)領(lǐng)域?qū)颊叩恼J(rèn)知功能進(jìn)行評估。量表總分30分，評分≥26分判定為認(rèn)知功能正常，當(dāng)受試者受教育年限≤12年時(shí)，在所得分?jǐn)?shù)上加1分。

1.3.2MRS檢查 采用德國3.0 T Siemens Magnetom Trio磁共振掃描儀對受試者頭顱進(jìn)行掃描，且受試者均進(jìn)行頭部磁共振成像平掃，包括橫斷面T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像，冠狀位T2加權(quán)成像以及矢狀位T1加權(quán)成像。氫質(zhì)子磁共振波譜(proton MR spectroscopy，1H-MRS)采用點(diǎn)分辨表面線圈序列進(jìn)行三維多體素波譜采集。興趣區(qū)位于兩側(cè)海馬區(qū)實(shí)質(zhì)，掃描時(shí)患者保持靜止不動(dòng)，防止偽影的產(chǎn)生。1H-MRS測量代謝物質(zhì)包括N-乙酰天門冬氨酸鹽(N-acetyl-aspartate，NAA)、膽堿復(fù)合物(choline，Cho)以及肌酸(creatine，Cr)，三者化學(xué)頻移位置分布為2.02 ppm、3.03 ppm、3.2 ppm。由磁共振掃描儀自動(dòng)完成信號平均、代謝物質(zhì)識別，并計(jì)算各代謝物波峰曲線下面積。計(jì)算受試者兩側(cè)NAA/Cr以及Cho/Cr值。

1.3.3血清炎癥因子水平檢測 抽取受試者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6以及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的水平。

2 結(jié) 果

2.1三組受試者M(jìn)oCA評分比較 認(rèn)知功能障礙組MoCA評分為(18.59±4.18)分、單純腦卒中組為(27.58±1.22)分、健康對照組為(28.33±1.29)分，三組評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=161.157，P<0.001)，認(rèn)知功能障礙組患者M(jìn)oCA評分顯著低于單純腦卒中組和健康對照組(P<0.01)，而單純腦卒中組和健康對照組MoCA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2三組受試者M(jìn)RS各項(xiàng)值比較 三組受試者M(jìn)RS各項(xiàng)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中認(rèn)知功能障礙組兩側(cè)NAA/Cr顯著低于單純腦卒中組以及健康對照組(P<0.01)，單純腦卒中組兩側(cè)NAA/Cr顯著低于健康對照組(P<0.01)；認(rèn)知功能障礙組兩側(cè)Cho/Cr顯著高于單純腦卒中組以及健康對照組(P<0.01)，單純腦卒中組兩側(cè)Cho/Cr顯著高于健康對照組(P<0.01)，見表2。

組別例數(shù)左側(cè)NAA/Cr右側(cè)NAA/Cr左側(cè)Cho/Cr右側(cè)Cho/Cr健康對照組301.36±0.081.35±0.131.04±0.111.03±0.08單純腦卒中組431.27±0.16a1.23±0.22a1.19±0.22a1.16±0.23a認(rèn)知功能障礙組541.04±0.15ab1.00±0.15ab1.33±0.20ab1.31±0.20abF值57.43342.18823.28122.284P值< 0.001< 0.001< 0.001< 0.001

NAA：N-乙酰天門冬氨酸鹽；Cr：肌酸；Cho：膽堿復(fù)合物；a與健康對照組比較，P<0.01；b與單純腦卒中組比較，P<0.01

2.3三組受試者血清炎癥因子水平比較 三組受試者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中認(rèn)知功能障礙組患者血清炎癥因子水平顯著高于單純腦卒中組以及健康對照組(P<0.01)，單純腦卒中組顯著高于健康對照組(P<0.01)，見表3。

組別例數(shù)IL-1βIL-6TNF-α健康對照組30116.8±19.421.4±6.241.2±10.9單純腦卒中組43136.7±21.9a33.4±10.9a47.6±14.1a認(rèn)知功能障礙組54177.8±27.4ab40.2±12.4ab54.7±18.7abF值74.47546.0178.14P值<0.001<0.001<0.001

IL-1β：白細(xì)胞介素-1β；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；a與健康對照組比較，P<0.01；b與單純腦卒中組比較，P<0.01

2.4急性腦卒中認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)RS與各指標(biāo)相關(guān)性分析 急性腦卒中認(rèn)知功能障礙患者左側(cè)和右側(cè)NAA/Cr水平與MoCA呈正相關(guān)，與血清IL-1β、IL-6以及TNF-α呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；急性腦卒中認(rèn)知功能障礙患者左側(cè)和右側(cè)Cho/Cr水平與MoCA呈負(fù)相關(guān)，與血清IL-1β、IL-6以及TNF-α呈正相關(guān)(P<0.01)，見表4。

表4 急性腦卒中認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)RS與各指標(biāo)相關(guān)性分析

MRS：磁共振波譜檢查；MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評估量表；IL-1β：白細(xì)胞介素-1β；IL-6：白細(xì)胞介素-6；NAA：N-乙酰天門冬氨酸鹽；Cr：肌酸；Cho：膽堿復(fù)合物

3 討 論

目前，腦血管疾病仍是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的危重疾病，而大量急性腦卒中患者在接受治療后均存在一定的神經(jīng)功能障礙現(xiàn)象，包括血管性認(rèn)知功能障礙等[9]。按照患者疾病嚴(yán)重程度可以分為非癡呆型血管性認(rèn)知障礙、血管型癡呆以及混合型癡呆，其中非癡呆型血管性認(rèn)知障礙是早期、輕度、隱匿的一種腦血管源性認(rèn)知障礙，尚未達(dá)到癡呆的程度，介于正常與癡呆之間，是臨床防治癡呆的最佳時(shí)期，因此，及時(shí)準(zhǔn)確地診斷急性腦卒中后患者的認(rèn)知功能障礙，對預(yù)防老年癡呆的產(chǎn)生具有重要的臨床價(jià)值[10-11]。

目前臨床上診斷和評定認(rèn)知功能障礙最直接的方式為神經(jīng)心理學(xué)檢查，一般采取各種神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)量表對患者腦損傷后認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評定[12]。其中MMSE主要關(guān)注患者的記憶力和語言能力，但是該量表缺少對患者執(zhí)行功能以及抽象思維能力等方面的評估。而MoCA則包括對患者視覺空間結(jié)構(gòu)以及執(zhí)行功能、注意力、命名、記憶、抽象思維、定向、延遲記憶、語言8個(gè)方面認(rèn)知功能的評估，對語言、復(fù)雜空間能力以及記憶力要求明顯提高，同時(shí)強(qiáng)化了對患者注意力以及執(zhí)行能力的檢查，因此MoCA較MMSE敏感性更高[13-15]。

MRS是一種特定原子核及其化合物利用磁共振現(xiàn)象以及化學(xué)位移作用進(jìn)行的無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，目前MRS檢查方法中最常用的磁共振波為1H-MRS[16]。通過MRS能夠檢測出腦內(nèi)代謝物質(zhì)NAA、Cho、Cr等，其中NAA主要存在于軸突、樹突以及神經(jīng)元，是檢測神經(jīng)元完整度、活力以及密度的公認(rèn)指標(biāo)之一，NAA水平降低一般是由神經(jīng)丟失或功能異常所導(dǎo)致[17]；Cho則參與細(xì)胞膜的構(gòu)成，與細(xì)胞磷脂的代謝密切相關(guān)，Cho水平升高是髓鞘磷脂崩潰的標(biāo)志[18]；Cr在ATP和ADP之間充當(dāng)緩沖劑，研究表明，不同個(gè)體在不同代謝條件下，Cr總量是相對恒定的，因此Cr一般作為機(jī)體代謝物標(biāo)準(zhǔn)化的參照物[19]。本研究結(jié)果表明，認(rèn)知功能障礙組兩側(cè)NAA/Cr顯著低于單純腦卒中組以及健康對照組，單純腦卒中組兩側(cè)NAA/Cr顯著低于健康對照組(P<0.01)；認(rèn)知功能障礙組兩側(cè)Cho/Cr顯著高于單純腦卒中組以及健康對照組，單純腦卒中組兩側(cè)Cho/Cr顯著高于健康對照組(P<0.01)，與相關(guān)報(bào)道[20]結(jié)果相似，說明MRS與患者認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度有密切聯(lián)系。

有學(xué)者研究表明，急性腦卒中患者發(fā)病后血清炎癥因子水平與患者認(rèn)知功能障礙存在密切聯(lián)系[21]。本研究結(jié)果表明，認(rèn)知功能障礙組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平顯著高于單純腦卒中組以及健康對照組，單純腦卒中組顯著高于健康對照組(P<0.01)，與相關(guān)報(bào)道[22]結(jié)果一致，說明血清炎癥因子水平可作為診斷認(rèn)知功能障礙的輔助檢測指標(biāo)。

本研究分析了急性腦卒中認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)RS各指標(biāo)與MoCA、炎癥因子水平相關(guān)性，結(jié)果顯示，急性腦卒中認(rèn)知功能障礙患者左側(cè)和右側(cè)NAA/Cr水平與MoCA呈正相關(guān)，Cho/Cr水平與血清IL-1β、IL-6以及TNF-α呈正相關(guān)(P<0.01)；急性腦卒中認(rèn)知功能障礙患者左側(cè)和右側(cè)NAA/Cr水平與血清IL-1β、IL-6以及TNF-α呈負(fù)相關(guān)，Cho/Cr水平與MoCA呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。表明MRS能夠客觀地反映出急性腦卒中發(fā)病后患者認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度，且不受患者教育年限的影響，對于由于重度認(rèn)知功能障礙而不能配合量表評定、出現(xiàn)失語癥等患者認(rèn)知功能的評定具有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，MRS能夠客觀評價(jià)急性腦卒中發(fā)病后患者的認(rèn)知功能，與神經(jīng)功能量表結(jié)合，對認(rèn)知功能的評估更完整、全面。