張 軍，武永剛，黃 楠，李金宸，齊 明

股骨遠(yuǎn)端骨折是指距股骨最遠(yuǎn)端15cm范圍內(nèi)的骨折，占股骨骨折的8.7%[1]，多發(fā)于中青年。股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，骨折粉碎，移位明顯，常波及關(guān)節(jié)，治療難度大，復(fù)位固定困難，易發(fā)生骨折不愈合、內(nèi)固定物松動(dòng)失敗、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[2]，我院2013-03至2017-09對36例股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折患者采用雙側(cè)鋼板固定治療，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例中，男28例，女8例；年齡24～55歲，平均34.7歲；致傷原因，交通傷16例，砸傷12例，墜落傷8例。均為單側(cè)閉合性骨折，AO分型：A3型18例，C2型12例，C3型6例。受傷至手術(shù)時(shí)間4～15 d，平均7.2 d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予石膏固定或跟骨牽引，患肢抬高，密切觀察肢體腫脹情況及末梢血運(yùn)，4～10 d待腫脹消退后行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線及CT三維重建，必要時(shí)行MRI。患肢均行血管彩超檢查是否存在知名靜脈血栓，如有血栓術(shù)前置下腔靜脈濾器后再行手術(shù)。本組5例發(fā)生脛后靜脈血栓，1例發(fā)生腘靜脈血栓，手術(shù)前均行下腔靜脈濾器置入，術(shù)后6周取出。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉后，取平臥位，患肢大腿根部上止血帶，選擇內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，髁鋼板固定選擇股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口，而選用解剖鎖定鋼板(less invasive stabilization system，LISS)固定一般采取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)微創(chuàng)入路。顯露股骨遠(yuǎn)端骨折塊，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊直視下解剖復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定并預(yù)留出鋼板固定位置。對A3型骨折先在遠(yuǎn)端用一枚螺釘將鋼板簡單固定，而后患肢牽引保持肢體長度及力線，再在近端用一枚螺釘固定，利用預(yù)留電刀線測量肢體力線，判斷是否存留內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)畸形，位置滿意后在遠(yuǎn)近端追加1枚螺釘固定，保持初始穩(wěn)定，術(shù)中C形臂X線機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位滿意后完成其他螺釘置入。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路自股內(nèi)側(cè)肌下緣間隙進(jìn)入，用一塊支撐鋼板固定保護(hù)，內(nèi)側(cè)鋼板上螺釘不易太多，骨折遠(yuǎn)近端各有2～3枚螺釘即可。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)積極抗炎、消腫、觀察患肢末梢血運(yùn)、足趾活動(dòng)情況。術(shù)后第1天給予抗血栓藥物對癥處理，預(yù)防深靜脈血栓形成。麻醉消退后即可鼓勵(lì)患者足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后第3天開始進(jìn)行肢體等長收縮訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，1周后可以進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

1.2.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后定期進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)X線片檢查判斷骨折均愈合，膝關(guān)節(jié)療效按美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS, Hospital for Special Surgery)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，>85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為中；<59分為差。

1.3 結(jié)果 36例手術(shù)均成功并獲隨訪，時(shí)間6～33個(gè)月，平均14.5個(gè)月，根據(jù)X線片檢查判斷骨折均愈合(圖1)，優(yōu)20例，良10例，可6例，優(yōu)良率為83.3%。8例因骨缺損一期取自體髂骨植骨，二期植骨3例，最終植骨均愈合，1例發(fā)生深靜脈血栓，后經(jīng)溶栓治療，血栓消失。均未發(fā)生神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、傷口感染等并發(fā)癥。

圖1 股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折患者X線片

2 討 論

本組股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折病例，骨折類型包括A3、C2、C3型，其共同特點(diǎn)為干骺端骨折塊粉碎多合并一定的骨缺損，采用雙鋼板固定。對于此類型骨折，目前臨床上常采用的內(nèi)固定方式為單邊外側(cè)鋼板螺釘固定或逆行髓內(nèi)釘固定。運(yùn)用單邊外側(cè)鋼板固定又包括LISS鋼板及股骨遠(yuǎn)端髁鋼板，LISS鋼板是解剖鎖定鋼板，能夠提供成角穩(wěn)定性，達(dá)到整體固定作用具有較強(qiáng)優(yōu)勢，臨床使用也越來越廣泛[3]。而髁鋼板是普通螺釘固定，不具備鎖定性，對折斷穩(wěn)定性控制相對較差。但無論選擇哪種鋼板固定都屬于偏心性固定，在生物力學(xué)上存在一定缺陷[4]。本組36例采用雙側(cè)鋼板固定患者均為股骨干骺端骨折塊粉碎內(nèi)側(cè)骨質(zhì)失去支撐，單純使用外側(cè)鋼板固定，易形成吊臂樣受力結(jié)構(gòu)，內(nèi)固定物承受較大應(yīng)力，導(dǎo)致鋼板斷裂內(nèi)固定失敗[5]。

逆行髓內(nèi)釘固定屬于中心性固定，受到應(yīng)力較小，在力學(xué)上具有明顯優(yōu)勢[6]。對于A3型骨折使用逆行髓內(nèi)釘固定，由于干骺部骨折較碎，外加股骨遠(yuǎn)端髓腔寬大，骨折周圍骨質(zhì)失去對髓內(nèi)針的約束力，穩(wěn)定性下降，不利于骨折愈合，而C2、C3型骨折也是一種低位骨折，髓內(nèi)針固定不能有效控制骨折端穩(wěn)定性，起不到堅(jiān)強(qiáng)固定的作用，并且移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常需要切開解剖復(fù)位，所以在治療上存在一定的局限性。

雙側(cè)鋼板固定為夾板式固定，在力學(xué)上具有明顯優(yōu)勢，為骨折端提供了足夠穩(wěn)定性，有利于骨折愈合，并為關(guān)節(jié)早期活動(dòng)提供堅(jiān)強(qiáng)保證，避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。雙側(cè)鋼板固定既克服了一側(cè)鋼板固定在力學(xué)上的弱點(diǎn)，可能引起鋼板疲勞性斷裂或失效，同時(shí)也解決了髓內(nèi)釘治療的局限性[7]。但雙側(cè)鋼板固定也存在手術(shù)時(shí)間延長，創(chuàng)傷性大、住院費(fèi)用增加等一些問題，因此在選用雙側(cè)鋼板固定必須考慮到這些因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，36例均未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為83.3%，高于文獻(xiàn)[8]報(bào)道，臨床效果滿意。但總體上樣本量較小，循證醫(yī)學(xué)等級信用度還不夠高，下一步將繼續(xù)進(jìn)行病例積累，進(jìn)行更深入地研究。