張國(guó)強(qiáng)，倪紅林，陳燕婷，汪 濤

隨著現(xiàn)代起搏器技術(shù)不斷研發(fā)進(jìn)展，一些起搏器特殊功能逐步運(yùn)用于臨床，給分析起搏心電圖帶來(lái)新的思維與難點(diǎn)。本文分析3例開(kāi)啟特殊功能運(yùn)作狀態(tài)下伴隨起搏器基本的感知或起搏功能異常的病例，總結(jié)分析經(jīng)驗(yàn)。

1 病例報(bào)告

例1 女，79歲，美敦力(Medtronic)DDD起搏器置入術(shù)后2年，心房心室下限起搏間期1000 ms，PAV間期180 ms。動(dòng)態(tài)心電圖記錄到圖1A：竇性心律，QRS波前均見(jiàn)心室起搏信號(hào)，呈VAT或DDD工作方式，P4未下傳心室，R3P4間期與P4P5間期為820 ms。另一時(shí)間記錄到圖1B：P5、P6未下傳心室，P5P6間期680 ms，P5R6間期1080 ms，R6P8間期820 ms。心電圖診斷：(1)竇性心律；(2)提示二～三度房室傳導(dǎo)阻滯；(3)心房心室起搏心律，時(shí)呈VAT工作方式，可見(jiàn)心室起搏管理(MVP)功能搜索自身房室傳導(dǎo)運(yùn)作，提示間歇性心室過(guò)感知，心房感知起搏功能、心室起搏功能未見(jiàn)異常。

例2 女，68歲，波士頓科學(xué)(Boston Scientific)DDD起搏器置入術(shù)后1年，心房心室下限起搏頻率60次/min，上限起搏頻率128次/min，PAV間期200 ms。動(dòng)態(tài)心電圖記錄到圖2：自身下傳的R1、R2前見(jiàn)心房起搏，心房起搏頻率60次/min，R4為自身心房波下傳心室，R3、R5、R6為心室起搏，其前可見(jiàn)較粗基線，R7-R21為連續(xù)的心室起搏，頻率接近128次/min，其后均可見(jiàn)逆行P波，在連續(xù)16次心室起搏(R21)后終止心動(dòng)過(guò)速，其后見(jiàn)心房起搏提前。心電圖診斷：(1)心房心室起搏心律，時(shí)呈AAI、VAT工作方式，心房起搏、心室感知起搏功能未見(jiàn)異常，間歇性心房過(guò)感知，部分誘發(fā)起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速(PMT)，可見(jiàn)起搏器自動(dòng)識(shí)別自動(dòng)終止PMT(PMTI)功能運(yùn)作，建議程控；(2)提示房性期前收縮。

圖1 美敦力DDD起搏器置入術(shù)后2年患者動(dòng)態(tài)心電圖(女，79歲)

圖2 波士頓科學(xué)DDD起搏器置入術(shù)后1年患者動(dòng)態(tài)心電圖(女，68歲)

例3 女，79歲，MedtronicDDD起搏器置入術(shù)后2年，后因發(fā)生持續(xù)性心房顫動(dòng)，程控為DDIR模式，心房心室下限起搏頻率60次/min，上限起搏頻率128次/min，PAV間期160 ms。動(dòng)態(tài)心電圖記錄到圖3A：基本節(jié)律心房顫動(dòng)，可見(jiàn)心室起搏心律，頻率83次/min，R8前可見(jiàn)房室起搏信號(hào)，其PAV間期160 ms；圖3B中R3為室性融合波，R4、R6、R7、R8為自身下傳QRS波，R6后可見(jiàn)心室起搏脈沖發(fā)放，其與R5起搏間期950 ms，R2R3起搏間期950 ms，R1、R5、R9可見(jiàn)心室雙脈沖，間隔110 ms，且R5、R9與R4、R8第一次心室脈沖間期均為480 ms，R1第2心室脈沖奪獲心室，R5、R9第1心室脈沖奪獲心室。心電圖診斷：(1)心房顫動(dòng)；(2)心房、心室起搏心律，呈DDIR模式，可見(jiàn)Medtronic心室?jiàn)Z獲管理(VCM)功能運(yùn)作，間歇性心室感知不良，心房感知功能無(wú)法評(píng)價(jià)，心房心室起搏功能未見(jiàn)異常；(3)T波改變。

圖3 美敦力DDD起搏器置入術(shù)后2年患者動(dòng)態(tài)心電圖(女，79例)

2 討 論

例1圖1A、圖1B可見(jiàn)心室起搏心律，多呈VAT工作方式，部分呈DDD起搏，都有竇P后心室未跟蹤，如何解讀？是正常功能運(yùn)作還是過(guò)感知？據(jù)圖1A中R4、R5，我們發(fā)現(xiàn)AA間期1000 ms，PAV間期180 ms，VA間期820 ms，未下傳P4與P5心房脈沖距離820 ms，高度提示起搏器將竇P4視為心室電信號(hào)，即心室發(fā)生間歇性過(guò)感知。圖1B見(jiàn)P5與R6心室脈沖距離1080 ms，之間P5P6波間期為680 ms，患者置入Medtronic起搏器，我們假設(shè)MVP功能搜索自身傳導(dǎo)[1]，根據(jù)其運(yùn)行規(guī)律，P5后1000 ms內(nèi)若無(wú)心室事件則在1000 ms后發(fā)放A脈沖，A脈沖后80 ms發(fā)放心室備用脈沖，患者自身竇性P5P6間期760 ms，故1000 ms時(shí)未發(fā)放A脈沖，正說(shuō)明不僅沒(méi)有心室過(guò)感知同時(shí)心房感知良好。由于P5一跳后檢測(cè)物無(wú)自身QRS波下傳，DDD向AAI轉(zhuǎn)化未成功，則在漏跳的P波(P5)后1080 ms后發(fā)放心室備用脈沖，保持DDD運(yùn)行模式，其后P7落在R6心室后心房不應(yīng)期(PVARP)，屬于心房不應(yīng)期感知事件，不重整計(jì)時(shí)，故在R6后以VA間期820 ms發(fā)放A脈沖，奪獲心房P8，證實(shí)符合MVP搜索自身傳導(dǎo)功能運(yùn)作特點(diǎn)。

例2心電圖特點(diǎn)：心房起搏間期1000 ms，PAV間期200 ms，心室起搏不規(guī)則且快，如何判讀？假設(shè)R3前有心房脈沖，即R2后800 ms發(fā)放的A脈沖與R3間期為90 ms，且未見(jiàn)起搏的心房波，顯然不符合起搏器運(yùn)作規(guī)律。我們發(fā)現(xiàn)R3前有干擾信號(hào)，因此推測(cè)心房電極感知了非心房電信號(hào)觸發(fā)了心室起搏，同理R5、R6類似發(fā)生，且可見(jiàn)室房逆?zhèn)?心房過(guò)感知時(shí)心房肌未真正激動(dòng)，在心室起搏時(shí)逆?zhèn)餍姆恳鹦姆考?dòng))。那為何僅R6后發(fā)生了快速的心室起搏，頻率接近128次/min。我們仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)R6P-間期比R3P-R5P-間期略長(zhǎng)(R6P-間期180 ms)，且R6之后有明顯干擾信號(hào)，考慮心房感知了R6PVARP后的非心房電信號(hào)而觸發(fā)心室起搏R7。R7-R21后RP-間期260 ms左右(考慮到心房感知時(shí)刻因素)，R6-R21連續(xù)16次以上限頻率跟蹤的心房感知-心室起搏工作方式且相鄰差值均小于32 ms后起搏器自動(dòng)識(shí)別其為PMT，在第16個(gè)周期后PVARP自動(dòng)延長(zhǎng)至500 ms，逆?zhèn)鞯腜波落入PVARP而終止PMT，符合Boston Scientific起搏器的PMTI運(yùn)行特點(diǎn)[2]。本例建議程控心房感知功能及PVARP等參數(shù)設(shè)置。

例3心電圖自身節(jié)律為心房顫動(dòng)，圖3B中R2為心室起搏，與R1第二次心室脈沖與R3心室脈沖距離均為950 ms，即VA間期950 ms，自身下傳R6后的心室起搏脈沖與R5第二次心室脈沖為950 ms。判斷R6未被心室電極感知，并未以950 ms發(fā)放下一次心室脈沖，因此自身下傳的R7被心室感知，故發(fā)生了間歇性心室感知不良。本例的疑惑點(diǎn)是R1、R5、R9見(jiàn)間隔110 ms的雙心室脈沖，是心室安全起搏嗎？我們發(fā)現(xiàn)其第一個(gè)脈沖與前一次心室事件距離固定為469 ms，從計(jì)時(shí)上顯然不是安全起搏[3]，且此提前脈沖前均可見(jiàn)3次心室事件，呈3+1特點(diǎn)，因此判斷為Medtronic VCM功能運(yùn)作，由于R3R4間期為600 ms，按其運(yùn)作特點(diǎn)超速起搏R5的頻率為支持周期時(shí)的最快頻率+15次/min或VV間期縮短150 ms(取決于哪個(gè)頻率更快)，則R5頻率理論上為133次/min，但由于最快不超過(guò)上限頻率，故以上限頻率128次/min(間期469 ms)發(fā)放心室測(cè)試脈沖，由于在整個(gè)閾值自動(dòng)搜索過(guò)程中，超速起搏頻率會(huì)根據(jù)每組支持周期的頻率變化而有所改變，但只升不降[2]，故R9起搏頻率也為128次/min。

綜上分析，我們發(fā)現(xiàn)起搏器特殊功能的開(kāi)啟可能是起搏器基本感知起搏功能的重要鑒別診斷(例1MVP開(kāi)啟與心室過(guò)感知鑒別)，也可能是因?yàn)榛竟δ艿漠惓Ｒ鹛厥夤δ艿倪\(yùn)作(例2間歇性心房過(guò)感知誘發(fā)PMT及PMTI運(yùn)作)，也可能是互不影響(例3間歇性心室感知不良與VCM功能運(yùn)作)。因此我們?cè)诜治銎鸩碾妶D時(shí)，要扎實(shí)地掌握基礎(chǔ)的起搏模式、計(jì)時(shí)方式、時(shí)間間期、感知起搏基本功能的知識(shí)，同時(shí)要深入學(xué)習(xí)與理解起搏器特殊功能運(yùn)作的邏輯思維及運(yùn)作特點(diǎn)，才能更準(zhǔn)確分析、診斷與解釋相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)及相互間的邏輯關(guān)系。