莫靜姿

湖南師范大學(xué)第二附屬醫(yī)院(解放軍第九二一醫(yī)院)，湖南省長沙市 410003

鼻咽癌是常見的惡性腫瘤[1]，目前臨床上對(duì)晚期鼻咽癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方案為同步放化療[2-3]，其中早期的監(jiān)測(cè)以及療效評(píng)估是臨床治療過程中的關(guān)注重點(diǎn)。一般而言，臨床療效是通過對(duì)腫瘤的大小變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，但這一方法的結(jié)果往往晚于腫瘤內(nèi)部變化。體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散加權(quán)成像系列(Intra-voxel incoherent motion diffusion weighted imaging，IVIM-DWI)能反映組織微觀環(huán)境的變化,對(duì)鼻咽癌的臨床分期有指導(dǎo)意義[4]。本文旨在通過動(dòng)態(tài)觀測(cè)同步放化療的鼻咽癌患者IVIM-DWI相關(guān)參數(shù)變化，探討IVIM-DWI對(duì)鼻咽癌放化療療效的評(píng)價(jià)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)擇選2015年2月—2016年12月在我院耳鼻喉科進(jìn)行治療的30例鼻咽癌患者。年齡30～70歲，平均年齡為(55.0±3.6)歲；男22例，女8例；臨床分期中Ⅱ期10例，Ⅲ期18例，Ⅳa期2例。經(jīng)臨床比較，30例患者在年齡、性別、病癥分期、臨床表現(xiàn)等基本病歷資料方面的數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)過病理活檢均確診為鼻咽鱗狀細(xì)胞癌；(2)患者入院前未接受任何治療；(3)患者均實(shí)施同步放化療；(4)患者能夠進(jìn)行放療前、放療后1個(gè)月以及療程后1個(gè)月的MRI隨訪復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 放化療 患者均實(shí)施同步放化療治療，具體為：放射治療，予以患者70Gy，2Gy/d，5次/周。同時(shí)，進(jìn)行順鉑化療，每次100mg/m2，1次/周，間隔1周，共6周。

1.4 MR掃描 基線磁共振成像檢查和后續(xù)檢查(放療前、放療開始后1個(gè)月及放療完成后1個(gè)月)采用相同掃描方案。受檢者仰臥位，行顱底至鎖骨上區(qū)MRI常規(guī)平掃(T2WI冠狀位、T2WI橫斷位、T1WI橫斷位)、DWI及IVIM掃描、GD-DTPA增強(qiáng)掃描。DWI掃描采用單次回波平面成像(SE-EPI)脈沖序列，參數(shù)如下：自由呼吸、帶寬2 442Hz/pixel、TR/TE 7 600/70ms，矩陣128×1 160，F(xiàn)OV 22cm× 22cm，層厚5mm，層間距0.5mm，NEX= 2，b值取10個(gè)(0、50、100、150、200、250、300、500、800、1 000s/mm2)。

1.5 圖像與數(shù)據(jù)分析 兩名中級(jí)以上職稱頭頸部亞專業(yè)的放療醫(yī)師獨(dú)立分析影像資料，采用單指數(shù)模型獲得表觀擴(kuò)散系數(shù)圖，ADC反映組織內(nèi)水分子的總體擴(kuò)散信號(hào)。采用雙指數(shù)模型，生成D圖、f圖及D*圖。D:純擴(kuò)散系數(shù)，為組織內(nèi)真實(shí)水分子擴(kuò)散；D*:偽擴(kuò)散系數(shù)，為微循環(huán)灌注相關(guān)的擴(kuò)散系數(shù)；f:灌注分?jǐn)?shù)偽彩圖，為微循環(huán)灌注在DWI信號(hào)衰減中所占的比重，取值范圍在0～1之間。按照放療時(shí)間分為1組(放療前)、2組(放療后1個(gè)月)、3組(完成后1個(gè)月)。具體測(cè)量步驟如下：在b=800s/mm2IVIM圖像選取腫瘤最大橫斷面，手工勾畫病灶感興趣區(qū)(Region of interest，ROI)，生成不同參數(shù)值(ADC值及D、f、D*值)偽彩圖和相同ROI，并記錄腫瘤最大直徑及治療前、治療中、治療后的ADC、D、D*和f值。若放化療后病變消失，最大直徑記為0。

1.6 療效評(píng)估 參照RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為4組：完全緩解(CR)組；部分緩解(PR)組；疾病穩(wěn)定(SD)組；疾病進(jìn)展(PD)組。將CR和PR歸為治療敏感組，SD和PD歸為治療不敏感組。

2 結(jié)果

治療結(jié)束后1個(gè)月，CR組16例，PR組14例。如表1所示，CR組與PR組治療前的D值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ADC及D值在治療中逐漸升高，f值先上升后下降，D*先下降后升高，如表2所示。3組每組間ADC與D值均有較好相關(guān)性， 1組與2組間f值也有較好相關(guān)性，而三組間D*值無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，如表3所示。

表1 鼻咽癌患者CR組與PR組治療前各參數(shù)平均值及相關(guān)性

表2 鼻咽癌患者在放化療過程中不同時(shí)間點(diǎn)各參數(shù)值

表3 鼻咽癌患者在放化療過程中不同時(shí)間點(diǎn)各參數(shù)值間的相關(guān)性

注：r為相關(guān)系數(shù)。

3 討論

雙指數(shù)IVIM模型可以同時(shí)獲得組織的單純擴(kuò)散和灌注信息。本研究中放療前鼻咽癌腫瘤組織的ADC 值和D值均較低。鼻咽癌治療前ADC、D和f值低，特別是D值體現(xiàn)實(shí)體腫瘤組織中細(xì)胞數(shù)目多且密集、細(xì)胞外間隙狹窄、水分子擴(kuò)散能力減弱等特點(diǎn)。D*和f的重復(fù)性較好，但不同觀察者間的D*變異較高，可能是腫瘤的囊變壞死、ROI的位置和血管所致，本研究中不同醫(yī)師手工勾畫ROI在避開囊變壞死和血管的認(rèn)知不同有差異。放療后1個(gè)月及放療結(jié)束后1個(gè)月，ADC及D值逐漸升高。對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)ADC值大于D值，主要是因?yàn)樵诘蚥值(<200s/mm2)時(shí)，微循環(huán)灌注對(duì)MR 信號(hào)衰減影響大，b值>200s/mm2時(shí)，MR信號(hào)基本不受微循環(huán)灌注影響，為純擴(kuò)散信息。上述表明，D值能夠更為準(zhǔn)確地對(duì)腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散情況進(jìn)行反映，在同步放化療期間能夠以ADC和D值的變化進(jìn)行療效評(píng)估。

f值主要是對(duì)腫瘤局部血流灌注情況以及毛細(xì)血管容積比例進(jìn)行反映。本次研究顯示，鼻咽癌患者放療前與研究中治療前的f值差異不大，放化療后1個(gè)月f值增高，可能與治療后腫瘤細(xì)胞壞死、細(xì)胞數(shù)目減少、血管灌注占比增加等因素有關(guān)。因而，能夠?qū)值作為放化療療效評(píng)估的潛在觀測(cè)指標(biāo)。同時(shí)，f值在放化療結(jié)束后出現(xiàn)下降同照射劑量累積所致的腫瘤細(xì)胞纖維化、數(shù)量降低等情況有關(guān)。

D*值反映組織血流灌注情況，在實(shí)體惡性腫瘤中值一般較高。本研究中，D*值先下降后上升，然而不同時(shí)間點(diǎn)D*值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明其變異較高。用IVIM評(píng)價(jià)宮頸癌放化療效果的研究表明，有治療2～3周D*值下降，4周后上升，也有持續(xù)下降的。在本研究中，即使ROI位置不變或移動(dòng)較小，D*值仍然變化較大，需要技術(shù)更進(jìn)一步改進(jìn)。本研究也存在一定的局限性：(1)樣本量相對(duì)較少，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；(2)D*值和f值的可靠性需要其他檢查驗(yàn)證(如CT灌注成像)。

綜上所述，鼻咽癌放化療前、治療中、治療后IVIM的各參數(shù)值可較好評(píng)價(jià)放化療效果，D值更能有效監(jiān)測(cè)放化療療效，f值可作為潛在觀察指標(biāo)，而D*值需要技術(shù)上的改進(jìn)。