劉一鵬，李立

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔頜面外科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)醫(yī)院 口腔科，河南 鄭州 450000)

顴骨復(fù)合體骨折(zygomatic complex fractures，ZCF)是最常見的口腔頜面部復(fù)雜骨折類型，占頜骨骨折比例達40%，影響咀嚼功能及面部美觀[1]。因此，常通過手術(shù)復(fù)位骨折部位及恢復(fù)外形，提高生活質(zhì)量[2]。內(nèi)鏡輔助下行骨折功能復(fù)位并固定骨折線可選擇合適手術(shù)路徑，克服術(shù)野暴露不佳，能有效修整骨折，減少頜面部軟組織損傷，具有微創(chuàng)、美觀的優(yōu)勢。本研究選取92例ZCF患者，旨在探討內(nèi)鏡輔助下骨折功能復(fù)位并固定骨折線的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年1月至2019年1月收治的92例ZCF患者，按照手術(shù)方案分為對照組和觀察組，各46例。對照組男26例，女20例，年齡21～52歲，平均(36.54±7.23)歲，致傷原因：跌墜傷5例，斗毆傷22例，交通事故19例；觀察組男25例，女21例，年齡22～53歲，平均(38.62±7.72)歲，致傷原因：跌墜傷5例，斗毆傷23例，交通事故18例。本研究符合鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，且兩組基本資料(性別、年齡、致傷原因)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經(jīng)CT檢查確診為ZCF；②簽署知情同意書。(2)排除標準：①凝血功能障礙；②接受過其他頜面部手術(shù)；③重要器官器質(zhì)性病變。

1.3 治療方法術(shù)前兩組均行照相及頜骨CT三維重建，備頭皮，采用全身麻醉及鼻腔內(nèi)插管。

1.3.1觀察組 接受內(nèi)鏡輔助下行骨折功能復(fù)位并固定骨折線。(1)口內(nèi)以稀聚維酮碘液消毒，體位頭偏健側(cè)，于上頜前庭溝切口，長度為同側(cè)側(cè)切牙到第一磨牙。切開肌骨膜及黏膜至骨面，剝離眶下區(qū)的骨膜，在骨組織及骨膜之間建立內(nèi)鏡通道。(2)根據(jù)骨折情況，以不同角度運用內(nèi)鏡向前及中線暴露犁狀孔、鼻骨、眶下緣，顯露眶下孔；向上外側(cè)暴露顴骨顳突、上頜突、額蝶突；向后外側(cè)暴露上頜骨，達翼腭窩前壁；向外下分離上頜骨顴突、顴骨顳突處肌肉，顯露顴弓。(3)通過內(nèi)鏡暴露并撬動骨折線，松動移位骨組織，對位骨折線，放入已塑形鈦板，并打孔固定。若無空間，在對應(yīng)骨折線外皮膚上順皮紋處做切口(3 mm)，用自制穿皮器鈍性分離，穿透骨膜至骨折處，利用軟組織游離性打孔固定[3]。

1.3.2對照組 接受頭皮內(nèi)冠狀切口，沿骨膜淺面、帽狀腱膜深面翻瓣，暴露顳肌筋膜、眉弓，于平眉弓處剝離顳淺筋膜并沿深面翻瓣，松解眶上血管神經(jīng)束，暴露顴弓，于顴骨處切開骨膜，顯露骨折線，行功能復(fù)位后固定術(shù)。

1.4 觀察指標(1)療效。(2)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后48 h疼痛程度，總分10分，分數(shù)越高，疼痛感越強。(3)并發(fā)癥(面神經(jīng)損傷、脫發(fā)、顳部凹陷、頭皮血腫)。

1.5 療效評估標準愈合標準為雙側(cè)顴面部對稱，無復(fù)視或眼球內(nèi)陷，咬合正常，骨折端復(fù)位。術(shù)后1個月CT復(fù)查，切口未感染且愈合為顯效；切口未感染且基本愈合，骨折端輕微錯位，咬合基本恢復(fù)為有效；切口發(fā)生感染，骨折明顯錯位，咬合無改善為無效。顯效、有效計入總有效。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察組25例顯效，21例有效；對照組23例顯效，20例有效，3例無效。觀察組治療總有效率為100%(46/46)，對照組為93.48%(43/46)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.378，P=0.240>0.05)。

2.2 VAS評分術(shù)后12、48 h觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后48 h VAS評分比較分)

2.3 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(4.35%)低于對照組(21.74%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

ZCF會導(dǎo)致面部塌陷、咬合紊亂、張口受限，且伴有眼球內(nèi)陷及運動受限、復(fù)視等，嚴重影響生理功能和美觀。手術(shù)時應(yīng)結(jié)合面部畸形情況及功能障礙程度，選擇可充分暴露骨折斷端和骨折線、利于實施復(fù)位和固定處理的術(shù)式。

頭皮內(nèi)冠狀切口可暴露面上部諸骨，直視解剖復(fù)位，且術(shù)后瘢痕隱藏于頭皮，對美觀影響較小。但其創(chuàng)傷大，切口長，面神經(jīng)易受到牽扯，同時切開頭皮，會傷及毛囊，術(shù)后易發(fā)生頭皮血腫，軟組織移位松弛及顳窩凹陷[4]。內(nèi)鏡輔助下行骨折功能復(fù)位可通過鏡頭放大實現(xiàn)微創(chuàng)，能觀察到較小損傷及病變，在直視下進行觀察和手術(shù)操作，創(chuàng)傷小，出血量少，能降低疼痛感，且面部無瘢痕不影響美觀；通過建立上頜前庭溝通道，采用不同角度內(nèi)鏡能完全窺及上頜骨、顴弓、顴骨甚至部分額骨，在此基礎(chǔ)上剝離骨表面骨膜，能有效避免擾動骨膜上軟組織，損傷骨膜外面神經(jīng)、肌肉、感覺神經(jīng)、血管、皮膚，最大程度避免軟組織損傷，不傷及頜面部筋膜系統(tǒng)，無局部血腫；骨折部位復(fù)位并打孔固定后，局部組織無萎縮凹陷、松弛移位及血腫，可避免感染[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為100%，對照組為93.48%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示內(nèi)鏡輔助下行骨折功能復(fù)位并固定骨折線治療ZCF效果確切。術(shù)后12、48 h觀察組VAS評分低于對照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(4.35%)低于對照組(21.74%)，這提示內(nèi)鏡輔助下行骨折功能復(fù)位并固定骨折線治療ZCF能減輕疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上內(nèi)鏡輔助雖可完全暴露并復(fù)位骨折斷端，但一般空間狹窄，若內(nèi)固定特別困難，可在骨折線對應(yīng)皮膚處做切口(<0.5 mm)，采用穿皮鈍性器突破骨膜達骨折線實現(xiàn)打孔固定。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下骨折功能復(fù)位并固定骨折線治療ZCF能減輕疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。