張宇航，李建強，肖鵬，吳學(xué)建，邱偉建，沈思齊，程龍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000)

內(nèi)側(cè)開放楔形高位脛骨截骨術(shù)(medial open wedge high tibial osteotomy，MOWHTO)通過脛骨截骨將膝關(guān)節(jié)力線從磨損的內(nèi)側(cè)間室調(diào)整到相對正常的外側(cè)間室，從而減緩內(nèi)側(cè)間室的破壞，來治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，延長膝關(guān)節(jié)的使用壽命[1-2]。外側(cè)合頁骨折(lateral hinge fracture，LHF)作為MOWHTO并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致脛骨截骨面的愈合延遲、不愈合、畸形愈合、矯形角度的丟失和內(nèi)固定失效等[3-4]。避免LHF的發(fā)生及LHF發(fā)生后避免其導(dǎo)致的不良后果非常重要。本研究以接受內(nèi)側(cè)脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合π形鈦板內(nèi)固定治療的29例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象以2016年9月至2018年10月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科接受MOWHTO聯(lián)合π形鈦板內(nèi)固定治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≤65歲[5-6]，全身情況可，無明顯手術(shù)禁忌證；②患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動屈曲受限≤15°；③脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial-proximal-tibial angle，MPTA)<85°[7]；④隨訪時間≥1 a。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)膝關(guān)節(jié)按照Kellgren-Lawrence X線分級≥Ⅳ級；②膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不良；③重度骨質(zhì)疏松、外傷等原因?qū)е聝?nèi)側(cè)平臺塌陷；④髕骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他骨及關(guān)節(jié)疾??；⑤由于股骨或膝關(guān)節(jié)等因素造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入29例患者，總43膝(左膝19，右膝14)，男11例，女18例，年齡45～65歲，中位年齡為60(56，64)歲。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法所有患者術(shù)前常規(guī)攝雙下肢全長站立位正位片，雙下肢全長屈膝30°側(cè)位片，64層CT及其三維圖像重建，個體化定制3D導(dǎo)板。術(shù)前透視定位脛腓聯(lián)合位置。全麻，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。確認(rèn)術(shù)前體表標(biāo)識：髕骨、關(guān)節(jié)線、脛骨粗隆、脛腓聯(lián)合，測量脛骨橫徑，畫出截骨起始部位。在患側(cè)脛骨近端內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)面以下2.5 cm，做縱切口，長約6 cm。切開皮膚、皮下組織、筋膜，縱向切開鵝足，做骨膜下剝離。根據(jù)術(shù)前測量標(biāo)識的內(nèi)側(cè)缺口平面，選擇合適鋸片，放置定制的切鋸導(dǎo)板(切鋸導(dǎo)板切鋸方向與脛骨平臺成30°角，斜向外上方切鋸，保留外側(cè)皮質(zhì)及脛骨結(jié)節(jié)側(cè)皮質(zhì)骨約1 cm)，擺據(jù)沿切鋸導(dǎo)板下沿切鋸。放置定制的五孔皮質(zhì)骨弱化導(dǎo)板，沿皮質(zhì)骨弱化導(dǎo)板預(yù)留的孔洞，使用骨鉆打穿對側(cè)骨皮質(zhì)，均勻充分弱化對側(cè)骨皮質(zhì)。在C臂引導(dǎo)下使用骨刀協(xié)助慢慢撐開骨缺口，矯正下肢力線，確定下肢機械軸線通過Fujisawa點[8-9](見圖1)。維持矯正位置，放置π形板，鎖定骨釘。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)，對于有骨贅者，于髕骨后緣后側(cè)2 cm處切除骨贅。沖洗切口，使用同種異體骨粒及骨塊填充骨缺口。留置1根引流管，逐層縫合切口。

術(shù)后3 d復(fù)查，下肢力線通過Fujisawa點，內(nèi)固定良好。

圖1 某患者治療后X線圖像

1.3 術(shù)后處理視切口引流情況，48 h內(nèi)拔除引流管。待麻醉完全清醒后，開始行股四頭肌鍛煉及踝泵鍛煉；視患肢腫脹情況間斷抬高冷敷。術(shù)后第3天開始行膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動。術(shù)后1周開始扶雙拐部分負(fù)重鍛煉，踩地秤，起始為0，每天增加1～2 kg；術(shù)后8周開始完全負(fù)重練習(xí)，同時行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，逐漸達到最大屈曲角度。

1.4 療效評價記錄患者切口愈合及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；測量術(shù)前及術(shù)后1 a膝關(guān)節(jié)屈曲活動度；術(shù)前及術(shù)后1 a，測量MPTA；采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分量表(Lysholm knee score scale，LKSS)、美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)來評價膝關(guān)節(jié)功能；攝雙下肢全長負(fù)重正、側(cè)位X線片，測量正位下肢力線通過脛骨平臺的位置；觀察脛骨截骨部位骨愈合情況，截骨部位有無壓痛及軸向叩擊痛，X線片是否顯示截骨處模糊，有連續(xù)骨痂形成。

2 結(jié)果

術(shù)后切口規(guī)律換藥，均一期愈合，術(shù)后12 d正常拆線。無血管神經(jīng)損傷及下肢深靜脈血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。1膝發(fā)生LHF。術(shù)前測量B區(qū)所需矯正角度為(10.49±0.88)°，WL區(qū)所需矯正角度為(14.44±1.19)°，后者大于前者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.517，P<0.001)，見圖2。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為11～27個月，平均(19.74±4.86)個月。術(shù)后1 a，患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度、MPTA均較前增大，LKSS評分和HSS評分均較前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

根據(jù)幾何學(xué)知識，當(dāng)a、d兩點位置固定時，上方第3個點的位置越高，其與a、d連線所成夾角越小(∠abd<∠acd)，即合頁位置選擇在B區(qū)所需矯正角度(白色三角)小于WL區(qū)(黑色三角)。

圖2 患者治療前X線圖像

表1 手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)功能比較

注：MPTA—脛骨近端內(nèi)側(cè)角，LKSS—Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分量表，HSS—美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)。

3 討論

MOWHTO通過矯正下肢力線，使磨損的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至相對正常的外側(cè)間室，延緩內(nèi)側(cè)間室的破壞，延長膝關(guān)節(jié)的使用壽命，推后或避免膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[10-11]。LHF作為其并發(fā)癥之一，其發(fā)生與截骨方式、合頁位置、力線的矯正及內(nèi)固定方式等密切相關(guān)。

正常的下肢機械軸線正面觀從股骨頭中心經(jīng)過膝關(guān)節(jié)中心至踝關(guān)節(jié)中心[12]，當(dāng)脛骨內(nèi)翻畸形時可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，使膝關(guān)節(jié)中心向下肢機械軸線外側(cè)偏移，內(nèi)翻畸形越大，偏移就越大，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室所承受的力部分轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)間室，內(nèi)側(cè)間室長時間過負(fù)荷受力，內(nèi)側(cè)半月板磨損破壞嚴(yán)重，內(nèi)側(cè)間室的磨損破壞又會加劇膝關(guān)節(jié)中心偏離下肢機械軸線，形成惡性循環(huán)[13]。MOWHTO通過截骨抬高內(nèi)側(cè)脛骨平臺，使膝關(guān)節(jié)中心重新恢復(fù)到機械軸力線上來，將內(nèi)側(cè)間室所承受的過多負(fù)荷重新轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室。由于內(nèi)側(cè)間室磨損嚴(yán)重，一般采用適當(dāng)?shù)摹俺C枉過正”的方法，讓下肢機械軸力線經(jīng)過膝關(guān)節(jié)中心并稍偏向外側(cè)。如果高位脛骨截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)矯形后的下肢力線通過脛骨平臺外側(cè)30%～40%，關(guān)節(jié)軟骨破壞則不再進展[8-9]。大多數(shù)研究認(rèn)為Fujisawa點(脛骨平臺外側(cè)62.5%，圖2)為下肢力線的最佳通過點。本研究即以下肢力線經(jīng)過Fujisawa點為基準(zhǔn)進行手術(shù)。正常人MPTA大小為85°～90°，本研究中患者術(shù)中矯形角度一般維持在93°左右，年輕患者維持在91°，重度骨質(zhì)疏松患者維持在95°，“矯枉過正”，保持輕微外翻，預(yù)留丟失空間，術(shù)后效果良好。

LHF作為MOWHTO的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.3%～34%[14-15]。目前有關(guān)MOWHTO合頁位置選擇的研究較多。Nakamura等[16]通過在MOWHTO術(shù)前及術(shù)后對111膝行CT掃描及三維影像學(xué)評估，將外側(cè)合頁位置進行了精細(xì)分類，分為AM、AL、WM、WL、B共5個區(qū)域。目前大多數(shù)研究選擇將合頁位置設(shè)定在WL區(qū)。如圖1所示，MOWHTO合頁位置選擇的越高，要達到相同的力線矯正效果，所需的矯形角度就越大，然而撐開的角度越大，發(fā)生外側(cè)合頁骨折的風(fēng)險就越高。本研究中1膝外側(cè)合頁骨折撐開角度為12.62°，為本研究中最大撐開角度。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)側(cè)量，脛骨平臺矯形抬高相同高度，B區(qū)需要撐開(10.49±0.88)°，WL區(qū)需要撐開(14.44±1.19)°，B區(qū)所需撐開角度比WL區(qū)小，本研究將手術(shù)方案選擇在B區(qū)，有效的降低了外側(cè)合頁骨折的風(fēng)險。Nakamura等[16]將合頁位置選擇在WL區(qū)，術(shù)后發(fā)生LHF的有7膝(共77膝)，本研究中為1膝(共43膝)，本研究LHF的發(fā)生率比Nakamura等[16]研究結(jié)果低，表明以B區(qū)為合頁位置可減少術(shù)后LHF的發(fā)生。

以往傳統(tǒng)的HTO術(shù)后效果易與術(shù)前設(shè)計的截骨方案相差很大，盡管術(shù)中反復(fù)透視，但仍難以避免，而數(shù)字化3D打印技術(shù)可精確導(dǎo)向，準(zhǔn)確截骨，同時使手術(shù)更加便捷[17]。本研究中患者術(shù)前均完善CT檢查，保留原始數(shù)據(jù)，個體化制作3D截骨導(dǎo)板與皮質(zhì)骨弱化導(dǎo)板，精確導(dǎo)向截骨減少骨量的丟失，均勻充分弱化對側(cè)骨皮質(zhì)，手術(shù)效果與術(shù)前截骨方案一致。

MOWHTO術(shù)后效果及并發(fā)癥與內(nèi)固定裝置的選擇有關(guān)，一旦發(fā)生LHF則內(nèi)固定裝置的選擇格外重要，以往HTO的內(nèi)固定裝置有門型釘、角鋼板、Puddu鋼板等不同種類，目前HTO術(shù)最常用的為Tomofix截骨鋼板[13]。但是，Tomofix截骨鋼板大致呈T形，在抗旋轉(zhuǎn)方面“力不從心”，特別是在出現(xiàn)合頁骨折時，其在旋轉(zhuǎn)力及垂直應(yīng)力的作用下易出現(xiàn)斷釘或斷板現(xiàn)象。本研究中選用的是π形鈦板，其外形呈π形，雙支撐設(shè)計使鈦板面積增大，可以有更多的骨釘來分散膝關(guān)節(jié)負(fù)載，有助于降低應(yīng)力，減少缺口位移量，不僅能更好地分散應(yīng)力，且具有抗旋轉(zhuǎn)能力。π形板的選擇良好地繼承了“T+I”的功能并減少了T形鋼板+I形板上板時的繁瑣。Luo等[18-19]對π形板做過有限元分析及生物力學(xué)分析，指出π形鈦板與Tomofix截骨鋼板、T形鋼板+I形板合用等相比，應(yīng)力最小，雙支撐的骨板能形成力偶機制，前腳受到拉張力，后腳受到壓縮力，雙支間距作為力臂可減少彎矩造成植入物與骨的應(yīng)力及缺口前端的拉張位移。本研究中采用π形鈦板，均取得預(yù)期效果，術(shù)后內(nèi)固定牢靠，未出現(xiàn)松釘、斷板、矯形角度丟失、骨不愈合或延遲愈合等。1例 1膝發(fā)生LHF的患者亦未出現(xiàn)上述不良后果。本研究中29例(43膝)患者MOWHTO術(shù)后效果均可，近期效果滿意，至今未出現(xiàn)需接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。綜上所述，以脛腓聯(lián)合下為合頁位置的MOWHTO手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷小，近期效果滿意，可有效減少術(shù)后LHF的發(fā)生。