秦 悅 白 冰 張振豐

（安陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科，河南安陽(yáng)455000）

膀胱癌為泌尿科常見(jiàn)惡性腫瘤，且以非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Muscle invasive bladder cancer，MIBC）為主，占25%左右，確診后應(yīng)盡快開(kāi)展治療[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（Transurethral resection of bladder tumor，TURBT）不僅是診斷膀胱癌的重要手段，也是其主要治療方案，可達(dá)到腫瘤根治目的[2]。本文以開(kāi)放手術(shù)為對(duì)照，分析TURBT 術(shù)對(duì)膀胱癌患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與預(yù)后等影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015 年6 月至2018 年6 月我院收治的膀胱癌患者84 例，按患者自愿原則采取手術(shù)方案，其中44 例接受TURBT 術(shù)納入觀察組，40 例接受開(kāi)放手術(shù)納入對(duì)照組，觀察組中男26例，女18 例；年齡42～71 歲，平均（56.71±5.83）歲，對(duì)照組中男22 例，女18 例；年齡41～73 歲，平均（56.67±5.79）歲，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：觀察組接受TURBT 術(shù)：患者取截石位，經(jīng)硬膜外麻醉滿意后，由尿道置入Wolf 電切鏡，于鏡下觀察確認(rèn)膀胱腫瘤位置、數(shù)量與大小，對(duì)基底部較小腫瘤者，電切參數(shù)設(shè)置在電切功率100 J，電凝功率60 J，對(duì)基底部較大腫瘤者首先切除影響遮擋腫瘤蒂部的組織，在清除干凈后切除腫瘤至肌層，同時(shí)灼燒膀胱腫瘤蒂部周?chē)s2 cm 范圍，對(duì)可疑膀胱黏膜與基底部進(jìn)行活檢。對(duì)照組行開(kāi)放手術(shù)：全麻后，選擇腹部正中切口入路，將全部腫瘤組織及周?chē)? cm 黏膜與平滑肌切除。術(shù)后均接受吡柔比星膀胱內(nèi)灌注化療，1 次/周，灌注4～8 次，后改為1 次/月，連續(xù)治療6 個(gè)月，若復(fù)發(fā)則開(kāi)始新一輪灌注。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)一般情況，并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）含量，以放射免疫沉淀試劑盒測(cè)定皮質(zhì)醇（Cor）含量，同時(shí)觀察復(fù)發(fā)情況和并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況比較：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)一般情況比較（±s）

表1 手術(shù)一般情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)中出血量（mL）導(dǎo)尿管留置時(shí)間（d）觀察組（n=44） 25.49±2.67 5.78±0.64 34.56±3.62 2.41±0.26對(duì)照組（n=40） 31.42±3.48 6.15±0.79 54.96±5.57 2.83±0.31 t 值 8.807 2.368 20.079 6.749 P 值 0.000 0.020 0.000 0.000

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較：觀察組術(shù)后E、NE、Cor 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）

表2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 E NE Cor術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=44） 120.41±13.46 143.12±15.29* 75.49±7.62 120.46±13.19* 64.15±6.67 73.21±7.45*對(duì)照組（n=40） 121.09±13.34 174.31±18.06* 74.84±7.57 137.48±14.22* 63.86±6.42 84.12±8.67*t 值 0.232 8.567 0.392 5.691 0.203 6.201 P 值 0.817 0.000 0.696 0.000 0.840 0.000

2.3 復(fù)發(fā)率比較：觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率6.82%較對(duì)照組22.50%低（P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2＝4.772，P=0.029），詳見(jiàn)表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

我國(guó)膀胱癌發(fā)病率為1.4～3.8/10 萬(wàn)人，老年人為該病高發(fā)人群，患者經(jīng)確診后應(yīng)力求手術(shù)切除腫瘤病灶，繼而延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，傳統(tǒng)治療膀胱癌的方式以開(kāi)放性根治性膀胱切除術(shù)為主，但該術(shù)式有嚴(yán)重隱形風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，給患者帶來(lái)較多痛苦，嚴(yán)重影響其術(shù)后生活質(zhì)量[3]。TURBT 術(shù)為治療淺表性膀胱癌的主要方法，具有微創(chuàng)、對(duì)機(jī)體損傷小、康復(fù)快等特點(diǎn)，可在保留膀胱功能前提下根治性切除腫瘤組織，因此可能有助于改善患者預(yù)后[4]。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，這與王承承等[5]報(bào)道的經(jīng)尿道電切術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌時(shí)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、累積住院時(shí)間均少于接受根治性膀胱切除術(shù)者的結(jié)果一致，表明TURBT 術(shù)治療膀胱癌有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，開(kāi)放手術(shù)時(shí)若發(fā)現(xiàn)腫瘤處于導(dǎo)尿管位置，此時(shí)需將尿管口連同下段輸尿管一同切除，將輸尿管與膀胱壁無(wú)腫瘤部位重新進(jìn)行吻合，行TURBT 術(shù)時(shí)，可根據(jù)腫瘤大小、位置及是否為乳頭狀、廣基、帶蒂而選擇不同切除方式，此外為降低腫瘤殘留率，本研究在TURBT 術(shù)中對(duì)腫瘤完整切除并包括周?chē)? cm距離，減少進(jìn)展至T2 期患者比例，因此術(shù)后恢復(fù)較好。

膀胱癌患者TURBT 術(shù)后整體軀體功能處于消耗狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定對(duì)機(jī)體功能恢復(fù)至關(guān)重要，但疼痛及情緒狀態(tài)可直接影響其應(yīng)激水平，應(yīng)激反應(yīng)過(guò)高可直接導(dǎo)致術(shù)后進(jìn)一步消耗，不利于功能恢復(fù)，其中E、NE、Cor 可在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)后呈升高趨勢(shì)[6]。本研究顯示，觀察組術(shù)后E、NE、Cor 水平明顯低于對(duì)照組，表明采用TURBT 術(shù)有助于減輕膀胱癌患者應(yīng)激反應(yīng)，可能是因?yàn)樵撔g(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，能減少下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活的程度，引起的全身交感神經(jīng)活性小，因而術(shù)后E、NE、Cor 水平升高幅度較對(duì)照組小，能有效穩(wěn)定患者術(shù)后應(yīng)激水平。

研究發(fā)現(xiàn)[7]，早期膀胱癌復(fù)發(fā)或進(jìn)展與其生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，目前尚未探明膀胱癌復(fù)發(fā)的生物學(xué)機(jī)制，控制術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)展已成為當(dāng)務(wù)之急。本研究中，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，表明TURBT 術(shù)治療膀胱癌有明顯優(yōu)勢(shì)，可較好減輕術(shù)后復(fù)發(fā)率，兩種手術(shù)均可清除大多數(shù)肉眼可見(jiàn)的腫瘤，但對(duì)于微觀層面腫瘤清除能力值得商榷，開(kāi)放手術(shù)在這方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，而TURBT 術(shù)基本成熟，鏡下有更清晰視野，較好判斷微小病灶，利于改善預(yù)后。本研究也顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明TURBT 術(shù)在減少膀胱癌患者術(shù)后并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢(shì)，其操作簡(jiǎn)單、損傷小、患者恢復(fù)快，但也有研究[8]報(bào)道9%～49%膀胱癌在首次行TURBT 術(shù)時(shí)被低估，行TURBT 術(shù)時(shí)組織中缺失膀胱肌層為導(dǎo)致分期錯(cuò)誤的主要原因，且該研究發(fā)現(xiàn)TURBT 二次術(shù)后才能較好控制患者復(fù)發(fā)率（原發(fā)部位復(fù)發(fā)率3.6%、其他部位復(fù)發(fā)率8.9%），因此在TURBT 術(shù)中，應(yīng)熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)，此為有效控制并發(fā)癥及提高臨床療效的重要保障。

綜上所述，TURBT 術(shù)治療膀胱癌有較好療效，能明顯改善患者手術(shù)一般情況，減少應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，值得在臨床推廣實(shí)踐。