李同山 楊慶富 張相超

（河南省清豐縣第二人民醫(yī)院骨科，河南清豐 457300）

脛骨平臺骨折（CTPF）發(fā)病率占全身骨折的4.48%，由于脛骨平臺屬于松質(zhì)骨，其正常的解剖形態(tài)是保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，CTPF 患者常常合并有膝關(guān)節(jié)韌帶以及半月板損傷，對其膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、完整性以及活動性均有影響[1]。該疾病需要進(jìn)行較為精確的復(fù)位以及可靠的內(nèi)固定，恢復(fù)并維持患者關(guān)節(jié)面的平整，否則易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥的發(fā)生，對其膝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[2]。選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定材料以及手術(shù)方式是提高療效減少降低并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究應(yīng)用解剖與鎖定鋼板兩種不同的內(nèi)固定方式來治療復(fù)雜CTPF，比較近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014 年5 月至2017年12 月110 例復(fù)雜CTPF 患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式將內(nèi)固定方式為解剖鋼板的患者53 例納入A 組，鎖定鋼板治療的患者57 例納入B 組。A 組男性29 例，女24 例；年齡22～71 歲，平均（43.67±6.12）歲；左側(cè)31 例，右側(cè)22 例；Schatzker 分型為Ⅳ型14 例，Ⅴ型23 例，Ⅵ型16 例；閉合型骨折36例，開放型17 例。B 組男性32 例，女25 例；年齡23～70 歲，平均（43.58±6.01）歲；左側(cè)33 例，右側(cè)24例；Schatzker 分型為Ⅳ型15 例，Ⅴ型25 例，Ⅵ型17 例；閉合型骨折39 例，開放型18 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合復(fù)雜CTPF 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者具有明確外傷史和影像學(xué)證據(jù)；骨折時間在3 周以內(nèi)接受手術(shù)治療；Schatzker 分型為Ⅳ型、Ⅴ型或Ⅵ型患者；患者具有手術(shù)指征且能夠耐受手術(shù)治療；患者傷前膝關(guān)節(jié)功能正常；臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：脛骨平臺病理性骨折患者；合并代謝性骨病和內(nèi)分泌疾病患者；合并免疫或凝血功能障礙；合并全身多處嚴(yán)重骨折患者；合并嚴(yán)重的器官或臟器疾病，不能耐受手術(shù)治療患者；臨床資料不全。

1.4 方法

1.4.1 B 組：實施鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，麻醉方式為腰-硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果選擇相應(yīng)合適手術(shù)切口，切開皮膚及皮下組織，清除血塊與骨片，充分暴露其骨折端，探查塌陷狀態(tài)以及半月板以及韌帶的損傷情況，進(jìn)行修復(fù)，若無法修復(fù)則進(jìn)行切除。對于平臺塌陷或移位的骨塊，直視下復(fù)位，通過克氏針進(jìn)行固定，若患者存在骨皮質(zhì)缺損，則采用人工或自體骨移植來進(jìn)行關(guān)節(jié)面修復(fù)。C 型臂X 線機(jī)透視了解復(fù)位狀態(tài)，滿意后以鎖定鋼板內(nèi)固定，置引流管。

1.4.2 A 組：實施解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，患者麻醉、入路、骨折復(fù)位以及關(guān)節(jié)面修復(fù)方式均與B 組一致，復(fù)位滿意后，加壓鋼板固定，在半月板下充分暴露患者關(guān)節(jié)，經(jīng)確認(rèn)膝關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后，通過支撐鋼板內(nèi)固定，手術(shù)操作過程中應(yīng)注意軟組織的保留，避免手術(shù)操作造成的局部血運損傷，置管引流。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合和完全負(fù)重所需時間。

1.5.2 膝關(guān)節(jié)功能：評分標(biāo)準(zhǔn)如下[4]：HSS 評分在85分以上為優(yōu)；評分在70~84 分為良；評分在60~69為可；評分在60 分以下為差。

1.5.3 術(shù)后脛骨平臺翻角（TPA）和后傾角（PA）分析：兩組患者均進(jìn)行術(shù)后一年隨訪，通過膝關(guān)節(jié)X線片檢查，了解患者TPA 和PA 角度。

1.5.4 術(shù)后并發(fā)癥：比較患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率與并發(fā)癥率比較采用χ2檢驗，患者手術(shù)指標(biāo)與脛骨平臺角度比較采用t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較：兩組患者手術(shù)時長以及術(shù)中出血量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組患者骨折愈合與完全負(fù)重時間短于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時長（min）術(shù)中出血量（mL） 住院（d） 骨折愈合（周） 完全負(fù)重（周）B 組 57 123.31±15.14 113.29±15.69 18.95±6.30 14.95±2.01 15.93±3.04 A 組 53 121.99±12.06 114.78±14.16 19.19±6.08 15.93±2.06 17.25±3.37 t 值 0.503 0.522 0.203 2.525 2.160 P 值 0.616 0.603 0.840 0.013 0.033

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)比較：B 組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率94.74%，高于A 組83.02%（χ2=3.886，P=0.049），詳見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 [n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后TPA 和PA 比較：術(shù)后隨訪1年，兩組患者TPA、PA 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后TPA 和PA 比較 （±s）

表3 兩組患者術(shù)后TPA 和PA 比較 （±s）

組別 n TPA PA B 組 57 82.40±5.16 8.95±1.30 A 組 53 83.10±4.75 8.77±1.41 t 值 0.739 0.697 P 值 0.462 0.488

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生：兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.568，P=0.456），詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 [n（%）]

3 討論

CTPF 患者多伴有神經(jīng)、軟組織以及血管損傷，因此通常治療難度較大，術(shù)中若采取措施不當(dāng)可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，同時患者關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后骨折的穩(wěn)定性較難維持[5]。

CTPF 通常需通過內(nèi)固定方式治療，其中內(nèi)固定材料的選擇是影響療效的主要原因之一。解剖鋼板以支撐方式來進(jìn)行固定，并以鋼板近端的松質(zhì)骨拉力螺釘來進(jìn)行固定，患者手術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉，且無需進(jìn)行外固定輔助。隨著內(nèi)固定材料和技術(shù)發(fā)展，鎖定鋼板逐漸受到重視，其同樣屬于解剖塑形類型，然而其吻合度更高且螺釘退出風(fēng)險較低，同時可以自行設(shè)計鎖孔方向，因此角度穩(wěn)定，能夠有效避免已經(jīng)復(fù)位的骨折丟失。鎖定鋼板可使鋼板和骨膜之間的距離保持在2mm 左右，從而有效減輕骨膜壓迫[6]。

本研究中兩組患者手術(shù)時間以及術(shù)中出血量和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式在操作過程中難度相當(dāng)。B 組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于A 組，劉路平等[7]研究結(jié)果支持本結(jié)論，鎖定鋼板依據(jù)患者脛骨解剖特點設(shè)計出具有針對性的內(nèi)固定方案，鋼板和其骨面相互貼合的情況較優(yōu)，有利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。張宇博等[8]研究發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板有利于骨折患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者骨折愈合，本研究中患者愈合和負(fù)重時間均短于A 組，與其研究結(jié)果一致，這可能是由于鋼板內(nèi)固定其穩(wěn)定性主要通過鋼板和骨面之間的摩擦力而產(chǎn)生，對患者骨折處的局部血運存在相對較強(qiáng)的破壞力，造成其愈合受到影響。本研究兩組患者術(shù)后TPA、PA 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種方式均可有效給予受損平臺提供支持，且效果相當(dāng)，兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生無差異。

綜上所述，鎖定鋼板較解剖鋼板更有利于患者術(shù)后骨折愈合，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較優(yōu)。