魯琦澔，張衛(wèi)兵

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)選取 2015—2018年就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科的84例骨性Ⅱ類成年患者。其中男33例(19～32歲)，女52例(19～30歲)，平均年齡(24.15±2.84)歲。根據(jù)垂直骨面型分為三組：低角組：SN-MP<29°；均角組：29°40°。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②ANB≥5°；③上頜后牙區(qū)擁擠<4 mm；④上頜后牙無缺失、無大面積缺損、無種植體；⑤無根尖囊腫或上頜后牙區(qū)頜骨病變；⑥無先天性顱頜面畸形病史及系統(tǒng)病史所致的顱頜面疾病史；⑦無正畸治療史。

1.2 CBCT掃描及圖像處理

所有患者均統(tǒng)一使用 New Tom VG(美中意國際貿(mào)易(北京)有限公司，意大利)拍攝 CBCT，采用下列操作參數(shù)：110 kV，7.3 mA，視野 18 cm×16 cm，曝光時(shí)間17 s，圖像間隔及層厚為0.3 mm。應(yīng)用 Dolphin Imaging Version 11.9.20 軟件(Dolphin Imaging & Management Solutions公司，美國)對(duì)文件進(jìn)行校準(zhǔn)及三維測(cè)量。

1.3 測(cè)量方法和測(cè)量項(xiàng)目

研究過程中使用DOLPHIN軟件，以腭平面為水平參考平面，以垂直于腭平面，并通過 ANS-PNS 為矢狀參考平面，進(jìn)行頭位校正[4]，圖1。

圖1 參考平面

測(cè)量項(xiàng)目包括：第一第二磨牙頰舌傾斜度、牙槽骨高度、牙槽骨厚度、牙槽骨斜度、后牙區(qū)牙槽骨長度、基骨弓寬度(分為鼻底水平、硬腭水平、硬腭下5 mm水平)、牙弓寬度。具體測(cè)量方法見表1及圖2。除基骨弓、牙弓寬度外，其余項(xiàng)目均取左右側(cè)平均值，根尖若突入上頜竇底，距離為負(fù)值，否則距離為正值。使用DOLPHIN軟件測(cè)量各指標(biāo)具體數(shù)據(jù)。

圖2 測(cè)量項(xiàng)目

表1 各測(cè)量項(xiàng)目定義

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

為了減少測(cè)量誤差，由同一位醫(yī)師隔1周重復(fù)測(cè)量1次，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均在0.9以上，一致性好。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同組別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三組的描述性指標(biāo)測(cè)量結(jié)果見表2。經(jīng)方差分析,不同垂直骨面型組年齡、ANB 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而各組間SN-MP角存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明各組間非研究相關(guān)指標(biāo)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而垂直向發(fā)育不同,據(jù)此分組是適當(dāng)?shù)摹?/p>

表2 描述性指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果Tab.2 Measurement results of descriptive indicators

本研究中，磨牙區(qū)牙槽骨復(fù)合體形態(tài)的相關(guān)測(cè)量指標(biāo)共12項(xiàng)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析，12項(xiàng)指標(biāo)中，第一第二磨牙頰舌向傾斜度、第一、磨牙腭根牙槽骨厚度、牙槽骨斜度、三個(gè)平面的基骨弓寬度，第二磨牙牙槽骨高度，牙槽骨長度在組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而近頰根與遠(yuǎn)頰根的牙槽骨厚度、牙弓寬度、第一、第二磨牙的腭高度，在組間沒有差異(P>0.05)。

進(jìn)一步進(jìn)行各組間的兩兩比較，本研究選取四個(gè)水平對(duì)牙槽骨橫向發(fā)育進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)低均高角組患者的牙弓寬度在第一、第二磨牙處均沒有差異；高角組的基骨弓寬度在鼻底、硬腭、硬腭下5 mm水平，無論是第一還是第二磨牙處，都較低角組狹窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，第一磨牙的基骨弓寬度在硬腭水平高角組較均角組狹窄，第二磨牙的基骨弓寬度在鼻底水平，均角組較低角組狹窄(圖3)。

相同的字母上標(biāo)代表無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

圖3橫向?qū)挾鹊臏y(cè)量結(jié)果

Fig.3Measurement results of transverse width

就牙槽骨厚度而言，除上頜第一磨牙的腭根牙槽骨厚度在高角與低角間、均角與低角間表現(xiàn)出差異，也就是垂直生長型的患者腭根牙槽骨更薄外，第一、第二磨牙的其余各根在各組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低角組的第二磨牙處牙槽骨高度較均角、高角組更高，而第一磨牙的牙槽骨高度在組間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖4)。

高角組的第一磨牙較均角、低角組更加頰傾，第二磨牙也較低角組更頰傾；高角組第一磨牙處的腭側(cè)牙槽骨比低角組更加直立，而第二磨牙處的牙槽骨傾斜在組間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖5)。第一第二磨牙處的腭高度在低均高角組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖6)。

低角組的牙槽骨長度較均角組、高角組更加長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖6)。

相同的字母上標(biāo)代表無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

圖4牙槽骨厚度高度的測(cè)量結(jié)果

Fig.4Measurement results of alveolar bone thickness and height

相同的字母上標(biāo)代表無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

圖5牙槽骨與磨牙傾斜度的測(cè)量結(jié)果

Fig.5Measurement results of inclination of alveolar and molar

相同的字母上標(biāo)代表無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

圖6腭高度與牙槽骨長度的測(cè)量結(jié)果

Fig.6Measurement results of palatal height and length of alveolar

3 討 論

顱頜面形態(tài)的生長發(fā)育發(fā)育除遺傳因素外，功能需要導(dǎo)致的生理代償占有重要比重[5]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者逐漸明確垂直骨面型與牙槽骨復(fù)合體的發(fā)育形態(tài)之間存在相關(guān)性，有研究發(fā)現(xiàn)高角患者的后牙區(qū)牙槽骨更薄[6-7]，Hwang等[8]發(fā)現(xiàn)安氏Ⅰ類患者的橫向牙槽骨發(fā)育隨下頜平面角增加而減小。然而目前關(guān)于骨性Ⅱ類患者的生長型與牙槽骨復(fù)合體形態(tài)的研究不多，主要關(guān)注的是前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)[9-10]，而未涉及后牙區(qū)牙槽骨發(fā)育形態(tài)。本研究主要分析垂直骨面型與后牙區(qū)牙槽骨復(fù)合體在橫向、垂直向、矢狀向發(fā)育之間的相關(guān)性，為臨床正畸診療提供理論依據(jù)。

有研究表明：無論男性女性，16歲之后，基骨弓與牙弓的生長發(fā)育變化不明顯[11]。本研究為排除生長發(fā)育階段不同帶來的影響，選取成年患者作為觀察對(duì)象。

本研究關(guān)于基骨弓寬度的研究結(jié)果與吳佩蓉[12]、余帥童[13]相同，即基骨弓寬度與垂直骨面型存在顯著負(fù)相關(guān)，高角患者的基骨弓寬度在第一與第二磨牙處均明顯較均角、低角患者狹窄。結(jié)合本研究中發(fā)現(xiàn)高角患者在第一磨牙處具有相對(duì)直立的腭側(cè)牙槽骨斜度，這說明高角患者上頜基骨橫向發(fā)育不足，因此臨床上擴(kuò)弓治療中牙槽骨的限制更大，應(yīng)引起重視。

Grippaudo等[14]通過測(cè)量石膏模型，發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類高角患者磨牙區(qū)的牙弓寬度較低角患者更加狹窄，但本研究發(fā)現(xiàn)牙弓寬度與垂直骨面型沒有相關(guān)性，這可能是由于Grippaudo將未成年患者也納入組內(nèi)，以及與本實(shí)驗(yàn)的下頜平面角分組標(biāo)準(zhǔn)存在差異導(dǎo)致的。有研究通過CBCT研究骨性Ⅰ類患者的上下頜磨牙，發(fā)現(xiàn)下頜平面角與上下磨牙的頰舌向傾斜度沒有關(guān)聯(lián)[8，15]，但本研究發(fā)現(xiàn)成人骨性Ⅱ類患者中，高角患者的上頜第一、第二磨牙較均角、低角患者更加頰傾。就本研究的分析結(jié)果而言，高角患者頰傾的第一第二磨牙明顯是機(jī)體為彌補(bǔ)其狹窄的上頜基骨弓而發(fā)生的生理代償。牙-牙槽代償是“一種可以通過骨骼的變化獲得并維持正常關(guān)系的系統(tǒng)”[16]。因?yàn)槟パ劳ㄟ^頰傾代償了高角患者牙槽骨橫向發(fā)育不足的缺陷，使得不同垂直骨面型的患者，其牙弓寬度不存在差異，保持了高角患者顱頜面的整體協(xié)調(diào)和比例。頰傾的磨牙意味著腭尖的相對(duì)下垂，因此高角患者后牙段弓絲轉(zhuǎn)矩必須加以控制，才能避免擴(kuò)弓過程中磨牙頰傾造成下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致下面高增加、咬合不穩(wěn)定等副作用。

在牙移動(dòng)過程中，牙槽骨發(fā)生生物學(xué)改建，其厚度決定牙齒的移動(dòng)界限。上頜第一磨牙在正畸治療中是非常重要的支抗磨牙。本研究發(fā)現(xiàn)，高角組的第一磨牙腭根牙槽骨厚度較均角、低角組薄，該發(fā)現(xiàn)與Sadek等[17]、田海英等[18]的研究結(jié)果相同，結(jié)合高角患者較直立的腭側(cè)牙槽骨，提示我們，骨性Ⅱ類高角患者要避免磨牙牙冠頰向傾斜移動(dòng)帶來的腭根骨開窗骨開裂等醫(yī)源性損傷。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腭高度在不同下頜平面角組間不存在差異，這表明垂直骨面型與后牙區(qū)牙槽骨復(fù)合體的垂直向發(fā)育無相關(guān)性，這與其他關(guān)于垂直骨面型與牙槽骨形態(tài)的研究[19-21]一致。因此臨床治療中對(duì)于上頜磨牙的壓低，主要還是以面部軟組織美學(xué)及牙槽骨發(fā)育的實(shí)際情況決定。

本研究發(fā)現(xiàn)低角患者的牙槽骨長度較均角與高角患者更加長，表明高角患者的上頜牙槽骨后界更加靠近第二磨牙；與此同時(shí)高角患者的第二磨牙牙槽骨高度更低，牙移動(dòng)中心更靠近根方。因此高角患者的推磨牙向后不僅限度更大，傾斜移動(dòng)的可能性更大。

因本研究所選取的樣本量有限，對(duì)于骨性Ⅰ類、Ⅲ類成年患者的上頜后牙區(qū)牙槽骨復(fù)合體的形態(tài)也需要進(jìn)一步分析探討。不同患者后牙區(qū)解剖結(jié)構(gòu)存在很大差異，因此為獲得精確診斷分析，常規(guī)拍攝CBCT非常必要。

4 結(jié) 果

本研究結(jié)果表明骨性Ⅱ類患者的垂直骨面型與后牙區(qū)牙槽骨復(fù)合體形態(tài)的關(guān)系密切。由于Ⅱ類高角患者相對(duì)狹窄的牙槽骨寬度、更薄的牙槽骨厚度、更直立的牙槽骨、更加頰傾的上頜磨牙與更短的牙槽骨后界，正畸醫(yī)生在臨床操作時(shí)應(yīng)注意治療方法的使用，彎制個(gè)性化弓絲并控制后牙區(qū)轉(zhuǎn)矩，以避免上頜過度擴(kuò)弓、推磨牙向后帶來的骨開窗骨開裂等損傷、下頜順旋、咬合不穩(wěn)定等副作用。