李 萌，黃 輝,丁 旭，杜洪明,2，鐘 旖,2，宋海洋，馬虞楠，吉 幻,2，宋曉萌，武和明

游離皮瓣是修復(fù)口腔-頭頸部軟、硬組織缺損的常用方法，其成功率在95%左右[1]。影響游離皮瓣存活的因素很多，其中選擇合適的頭頸部受區(qū)血管與游離皮瓣供區(qū)血管是影響皮瓣存活的重要因素。有研究主張行血管吻合時優(yōu)先選擇供區(qū)與受區(qū)血管直徑相似、血管灌注良好的血管[2]，術(shù)中吻合血管直徑相近的供受區(qū)血管可提高游離皮瓣存活率[3]。在頭頸部，受區(qū)動脈多選擇頸外動脈分支如頜外動脈、甲狀腺上動脈、顳淺動脈等，靜脈常選擇頸內(nèi)靜脈的分支如面總靜脈、甲狀腺上靜脈或頸外靜脈等。特別是頭頸部血管多有一定變異[4]，加上手術(shù)原因如頸淋巴清掃等可能需要犧牲一些血管，因此，術(shù)前評估頭頸部受區(qū)血管與皮瓣供區(qū)血管，術(shù)中保護(hù)已選擇的供受區(qū)血管，對提高皮瓣成功率有重要意義。

本研究采用彩色多普勒超聲術(shù)前檢測11例需游離皮瓣修復(fù)的頭頸部腫瘤患者的供、受區(qū)血管，根據(jù)供受區(qū)血管的直徑和血流峰值流速行預(yù)選，術(shù)中保留預(yù)選供受區(qū)血管，行血管吻合，術(shù)后觀察皮瓣存活情況，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月至2017年4月于我院口腔頜面外科行彩色多普勒超聲術(shù)前評估游離皮瓣供受區(qū)血管患者11例，男6例，女5例，年齡32～69歲，平均55.73歲，組織病理學(xué)診斷為鱗狀細(xì)胞癌9例，腺樣囊性癌1例，纖維異常增生1例。其中5例前臂皮瓣，1例股前外皮瓣，5例腓骨皮瓣。本研究得到南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 采用PHILIPS HD11 EX彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～15 MHz，聲束與血流方向夾角<60°。所有病例的超聲檢查均由江蘇省中醫(yī)院一位經(jīng)驗豐富的超聲診斷科醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查方法 根據(jù)患者所需皮瓣修復(fù)方式采用不同的檢查體位，檢查前在檢查側(cè)皮膚涂耦合劑，超聲探頭輕觸檢查側(cè)皮膚，從動靜脈起始點開始探查。前臂皮瓣采用仰臥位，掌心向上，從肘窩中點開始探查，依次檢查橈動脈、橈靜脈、頭靜脈[5]。腓骨皮瓣采用仰臥位，完全暴露小腿，先確定腓動脈主干，或者通過外踝自下而上沿著腓骨后緣探查，尋找腓動脈主干，依次檢查腓動脈、腓靜脈[6]。股前外皮瓣采用仰臥位，輕度外展髖關(guān)節(jié)，標(biāo)記髕骨上緣與髂前上棘連線的中點，探查旋股外側(cè)動脈降支，依次檢查旋股外側(cè)動脈降支和旋股外側(cè)靜脈降支[7]。頭頸部受區(qū)血管檢查采用仰臥位，肩部墊高，頭稍后仰，依次檢查頜外動脈、甲狀腺上動脈、頸外靜脈和面總靜脈，必要時附加檢查顳淺動脈、顳淺靜脈。

1.2.3 參數(shù) 通過彩色多普勒超聲檢查供受區(qū)血管的血管壁厚度(圖1)、血管直徑(圖2)、動脈峰值流速(圖3)。頭頸部受區(qū)備選血管為頜外動脈、甲狀腺上動脈、頸外靜脈和面總靜脈，因頸部淋巴結(jié)清掃或頸部放療后頸部無合適吻合血管，可附加檢查顳淺動脈和顳淺靜脈；前臂皮瓣供區(qū)備選血管為橈動脈、橈靜脈、頭靜脈；腓骨皮瓣供區(qū)備選血管為腓動脈、腓靜脈；股前外皮瓣供區(qū)備選血管為旋股外側(cè)動脈降支和旋股外側(cè)靜脈降支。

1.2.4 預(yù)選供受區(qū)血管、術(shù)中保護(hù) 根據(jù)供受區(qū)血管的彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，預(yù)選供受區(qū)血管。頭頸部受區(qū)血管選擇遵循：①血管管徑與供區(qū)相近；②血管通暢，血流峰值流速較高。術(shù)中分離保留、保護(hù)預(yù)選血管，行血管吻合。

圖1 彩色多普勒超聲測得頜外動脈血管直徑為0.252 cm

圖2 彩色多普勒超聲測得頜外動脈血管壁厚度為0.045 cm

圖3 彩色多普勒超聲測得頜外動脈血管峰值流速為

1.2.5 術(shù)后觀察 皮瓣是否發(fā)生動靜脈危象的情況。

2 結(jié) 果

11例采用游離皮瓣修復(fù)的患者隨訪時間21～32月，平均27.55個月，所有病例皮瓣均存活?；颊呋拘畔⒓靶g(shù)中供受區(qū)血管選擇見表1。

供區(qū)及受區(qū)動脈血管壁厚度、血管直徑、動脈峰值流速見表2，供區(qū)及受區(qū)靜脈血管壁厚度、血管直徑、動脈峰值流速見表3。術(shù)前預(yù)選血管與術(shù)中選擇的供受區(qū)血管是否匹配見表1。11例患者，9例術(shù)中選用預(yù)選血管吻合，匹配度81.82%；未用預(yù)選血管的2例，1例因為血管吻合時血管蒂長度不夠，1例因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移犧牲預(yù)選靜脈，均改用備用血管吻合。11例游離皮瓣均存活。

11例患者中7例供受區(qū)血管未見明顯異常，2例采用腓骨皮瓣患者存在供受區(qū)血管管壁內(nèi)中膜欠完整，連續(xù)性尚可。1例采用腓骨皮瓣患者左頜外動脈，甲狀腺上動脈，顳淺動脈，腓動脈硬化管壁內(nèi)中膜毛糙，連續(xù)性差，存在動脈硬化。1例采用前臂皮瓣患者左頜外動脈，甲狀腺上動脈管壁增厚，中膜毛糙，連續(xù)性差，存在動脈硬化，左側(cè)頸外動脈起始處后壁局部見低回聲斑塊。

表1 患者的基本信息，術(shù)中供受區(qū)血管選擇及術(shù)后結(jié)果Tab.1 Patient demographics, intraoperative selection of vessel and postoperative results

TEMA：頜外動脈；TSTA：甲狀腺上動脈；TEJV：頸外靜脈；TGFV：面總靜脈；STA：顳淺動脈；STV：顳淺靜脈；TRA：橈動脈；TRV：橈靜脈；TCV：頭靜脈；TPA：腓動脈；TPV：腓靜脈；TDBOTLCFA：旋股外側(cè)動脈降支；TDBOTLCFV：旋股外側(cè)靜脈降支

表2 供區(qū)及受區(qū)動脈血管壁厚度、血管直徑、血管峰值流速Tab.2 The donor and recipient site artery’s vessel wall thickness, diameter and peak flow velocity

表3 供區(qū)及受區(qū)靜脈血管壁厚度、血管直徑、血管峰值流速Tab.3 The donor and recipient site vein’s vessel wall thickness, diameter and peak flow velocity

3 討 論

臨床上常選用螺旋CT血管造影(CTA)[8]，磁共振血管造影(MRA)[9]，數(shù)字減影血管造影(DSA)[10]和彩色多普勒超聲(CDUS)[11]等進(jìn)行游離皮瓣供受區(qū)血管評估。CTA雖血管成像效果良好，但其輻射較大，不能動態(tài)地檢測血管流速[12-13]。MRA具有三維血管成像功能，對患者沒有輻射損害，但費用高，無法檢測血流動力學(xué)參數(shù)，且無法同期檢查游離皮瓣供區(qū)如頭頸部血管[14]；DSA檢查需注入造影劑，可能引起相應(yīng)并發(fā)癥，例如腎毒性、腹股溝血腫、假性動脈瘤形成和動脈血栓栓塞等，其發(fā)生率為3%～5%[15]；相比而言，彩色多普勒超聲可動態(tài)地檢測血管峰值流速(PSV)、血管管徑與管壁厚度[16]。目前關(guān)于這些輔助檢查的研究主要集中在皮瓣供區(qū)血管，尤其是對穿支血管的定位[5]，但對頭頸部受區(qū)血管的評估較少，手術(shù)中仍有可能出現(xiàn)供受區(qū)血管不匹配，術(shù)后發(fā)生皮瓣動靜脈危象。經(jīng)研究，CDUS具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性強等優(yōu)勢[17]，其無創(chuàng)性支持同期檢測供區(qū)、受區(qū)(頭頸部)備選動靜脈血管。本研究中的11例皮瓣(5個前臂皮瓣，1個股前外側(cè)皮瓣和5個腓骨游離皮瓣)均同期檢測供區(qū)以及頭頸部血管，根據(jù)檢測結(jié)果預(yù)選供受區(qū)，尤其是受區(qū)血管，術(shù)中保留、保護(hù)預(yù)選血管，11例中9例術(shù)中行血管吻合的供受區(qū)動靜脈與術(shù)前根據(jù)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果的預(yù)選供受區(qū)血管一致，匹配率82.82%，術(shù)后這9例皮瓣均存活。另外2例中1例因為血管蒂預(yù)留長度不夠，1例因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移犧牲預(yù)選靜脈，改用其他備用血管吻合，術(shù)后皮瓣存活。

彩色多普勒超聲現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于心臟、腹部臟器、肢體血管的檢查中，通過監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)和分辨組織的不同回聲，可高效檢出頸部動脈狹窄，動脈粥樣硬化、下肢靜脈血栓、血管管徑、血流是否通暢以及頸動脈斑塊的形態(tài)等[18-19]，這些都可增加游離皮瓣血管吻合后皮瓣危象的發(fā)生[20-21]。本研究中11例皮瓣中發(fā)現(xiàn)4例出現(xiàn)動脈硬化、中膜毛糙等，這提示在血管吻合中尤其注意，如有可能盡量避開血管病變部位，對檢測到有血管病變的患者，術(shù)后更要嚴(yán)格監(jiān)測。

顯微血管吻合是游離皮瓣存活的關(guān)鍵，供受區(qū)血管直徑不匹配是血管吻合失敗的高危因素[22]，但血管直徑個體差異大，而同一個體皮瓣的供受區(qū)動靜脈血管管徑多有不同[16]。本研究中，11例患者的供受區(qū)動靜脈血管直徑結(jié)果與Aladimi等[16]報道相近；術(shù)前彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，橈靜脈的血管管徑與受區(qū)備選的頸外靜脈和面總靜脈差異明顯，所以本研究中5例前臂皮瓣病例供區(qū)靜脈優(yōu)先選擇頭靜脈；頸外靜脈是頭頸部游離皮瓣修復(fù)的常用受區(qū)靜脈，但其血管管徑較大，術(shù)中供受區(qū)靜脈血管管徑差異明顯時可能導(dǎo)致靜脈非層流而致靜脈血栓相成[2]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受區(qū)頜外動脈和面總靜脈的血流峰值流速較高，在供受區(qū)動靜脈血管管徑相匹配前提下，可優(yōu)先選擇血流峰值流速較高的血管行吻合。

CDUS對放療或頸清后行游離皮瓣修復(fù)的患者有重要意義，頭頸部接受過放療的患者，由于瘢痕收縮和血管狹窄，血管解剖結(jié)構(gòu)改變，稱作“frozen neck”，術(shù)中難以有合適血管用于血管吻合[23]。接受頸淋巴結(jié)清掃的患者，頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)，甲狀腺上動脈，頜外動脈等多已結(jié)扎，術(shù)中沒有可供吻合的受區(qū)血管[24]，本研究中1例接受腓骨皮瓣的患者，因行全頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)中結(jié)扎頜外動脈，甲狀腺上動脈，頸外靜脈和面總靜脈等，頸部無可用的受區(qū)血管，術(shù)前CDUS檢查顳淺動脈血管直徑0.2 mm，血管壁厚度0.04 mm，動脈峰值流速57.6 cm/s；顳淺靜脈血管直徑0.23 mm，血管壁厚度0.06 mm，動脈峰值流速5.03 cm/s，血管無動脈硬化，術(shù)中遂選擇顳淺動脈和顳淺靜脈作為受區(qū)動靜脈，該例患者術(shù)后皮瓣恢復(fù)良好。

本研究結(jié)果提示術(shù)前彩色多普勒超聲輔助檢查評估游離皮瓣供受區(qū)血管直徑和血流動力學(xué)參數(shù)，術(shù)中保留預(yù)選的供受區(qū)動靜脈行血管吻合，可提高游離皮瓣存活率。彩色多普勒超聲檢查無創(chuàng)、可重復(fù)且費用較低，易于各級醫(yī)院推廣，但在頭頸部受區(qū)血管檢測上，需要B超醫(yī)生具有相關(guān)的解剖知識，熟悉血管的走行。本研究中樣本量較小，還需進(jìn)一步擴大樣本證實彩色多普勒超聲檢查術(shù)前評估游離皮瓣供受區(qū)血管的可靠性及實用性。