朱曉榮，李丹，王華，史羅寧，唐怡（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院器官移植研究中心腎移植科，陜西 西安 710061）

標(biāo)準(zhǔn)操作程序（standard operation procedure，SOP）又被稱作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，是指將某一作業(yè)按照要進(jìn)行操作的目的、步驟、要求，用統(tǒng)一的格式描述出來(lái)，從而進(jìn)行日常工作的指導(dǎo)和規(guī)范［1］。SOP 可以將工作流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，在護(hù)理工作中可以保障護(hù)理活動(dòng)的規(guī)范、一致、有序，利于提高護(hù)理工作的效率，保證護(hù)理安全［2］，此外，SOP 能避免因人員流動(dòng)而造成的技術(shù)流失，SOP 還可以作為追查護(hù)理不良事件的工具，一旦工作中出現(xiàn)問(wèn)題，就可以根據(jù)SOP 快速找到問(wèn)題的根源，明確出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)，從而能給護(hù)理質(zhì)量管理提供依據(jù)［2］。由于SOP 工具具有上述優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域得到快速的傳播及應(yīng)用，因此，本院腎移植科于2018 年10 月將標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作規(guī)程引入到腎移植科的護(hù)理管理中，結(jié)合腎移植科的特點(diǎn)，對(duì)臨床護(hù)理工作進(jìn)行簡(jiǎn)化、合并以及規(guī)范，優(yōu)化臨床護(hù)理操作流程，分析比較實(shí)施前后護(hù)理工作缺陷率、護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度，腎移植科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作規(guī)程在提升護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用效果良好，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 材料和方法

1.1 一般資料：本科自2018 年4 月引入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的概念，2018 年5 月完成科室SOP 手冊(cè)的編制，2018 年10 月開(kāi)始在臨床中應(yīng)用。選取實(shí)施前 （2018 年4 月—9 月）82 例腎移植患者為觀察組，實(shí)施后（2018 年10 月—2019 年6 月）82 例腎移植患者為實(shí)施組，研究對(duì)象滿足的條件如下：① 意識(shí)、心理正常；② 能夠自行讀寫(xiě)及語(yǔ)言溝通；③ 愿意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 成立SOP 質(zhì)量控制小組：為了全面徹底進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，推進(jìn)SOP 的工作進(jìn)程，科室成立SOP 質(zhì)量管理及控制小組，小組成員包括1 名護(hù)士長(zhǎng)、1 名副主任護(hù)師、1 名主管護(hù)師、2 名護(hù)師組成，小組組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)。根據(jù)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行SOP 手冊(cè)的編寫(xiě)，明確每一位成員的職責(zé)。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每一位小組成員制定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程進(jìn)行逐一的優(yōu)化以及審核。

1.2.2 編制腎移植科SOP 手冊(cè)：為確?；颊咴谡_的時(shí)間、地點(diǎn)得到正確的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而達(dá)到最佳的護(hù)理效果［1］，SOP 質(zhì)量控制小組在組長(zhǎng)帶領(lǐng)下，對(duì)腎移植科的各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行梳理、匯總、分析，在環(huán)節(jié)、步驟以及內(nèi)容三方面，應(yīng)用簡(jiǎn)化、規(guī)范、自動(dòng)化等策略，對(duì)每一項(xiàng)護(hù)理工作的關(guān)鍵步驟進(jìn)行量化和細(xì)化，對(duì)護(hù)理操作步驟進(jìn)行流程化的繪制，并標(biāo)注出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所有流程圖應(yīng)用Visio［3］軟件進(jìn)行繪制，最終，將制作審核后的各項(xiàng)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)操作流程打印編制成冊(cè)。

1.2.3 腎移植科SOP 手冊(cè)的臨床應(yīng)用：腎移植科SOP 手冊(cè)設(shè)計(jì)的內(nèi)容有急診腎移植手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備篇、活體腎移植手術(shù)患者資料準(zhǔn)備與手術(shù)流程篇、術(shù)后患者常規(guī)護(hù)理篇、特殊感染的預(yù)防及管理篇、出院患者出院前準(zhǔn)備篇、患者特殊檢查及治療篇、緊急狀態(tài)下人員調(diào)配篇和健康教育及出院隨訪篇。

1.2.3.1 培訓(xùn)方面：采用現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)與微信交流平臺(tái)相結(jié)合的方式，對(duì)科室全體護(hù)理人員進(jìn)行SOP手冊(cè)內(nèi)容的全覆蓋，現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)每月2 次，從最初的內(nèi)容解讀及闡述，到后期的疑問(wèn)解答及落實(shí)， 逐漸深入，使腎移植科SOP手冊(cè)內(nèi)容達(dá)到人人能懂， 人人理解，人人會(huì)做的效果。其次，每月1 次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)，采用理論考試及現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)答相結(jié)合的模式，對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行測(cè)評(píng)，找出掌握好的護(hù)理人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)護(hù)理人員概念模糊，容易出問(wèn)題的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)講解和強(qiáng)化。

1.2.3.2 SOP 資料存放：在腎移植科SOP 手冊(cè)完善制定后，整冊(cè)的放置于護(hù)士站學(xué)習(xí)資料處方便取閱，對(duì)于涉及到臨床護(hù)理操作內(nèi)容的SOP 單頁(yè)，則打印成單張彩頁(yè)，塑封后放置于操作物品準(zhǔn)備區(qū)醒目位置，已達(dá)到提醒和警示作用。

1.2.4 質(zhì)量控制：腎移植科SOP 手冊(cè)應(yīng)用期間的監(jiān)督、落實(shí)和質(zhì)量控制是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)主要由SOP 質(zhì)量控制小組來(lái)進(jìn)行追蹤、記錄和及時(shí)反饋。

1.2.4.1 每周一次SOP 質(zhì)控座談會(huì)：質(zhì)控小組的每位成員根據(jù)自己所負(fù)責(zé)的內(nèi)容進(jìn)行匯報(bào)，每周一次，組織集體逐項(xiàng)討論每一項(xiàng)SOP，并對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理缺陷進(jìn)行討論，查找分析原因，并制定有效的改進(jìn) 措施。

1.2.4.2 強(qiáng)化考核及監(jiān)督：為切實(shí)提高科室護(hù)理人員對(duì)科室SOP 手冊(cè)的重視和掌握程度，針對(duì)SOP手冊(cè)的內(nèi)容，每日晨會(huì)，由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，同時(shí)，質(zhì)控小組成員在臨床工作中加強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)于沒(méi)有按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序流程進(jìn)行，而出現(xiàn)護(hù)理工作缺陷的進(jìn)行記錄并計(jì)入科室護(hù)理工作考核。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo):對(duì)實(shí)施前（2018 年4 月—9 月）與實(shí)施后（2018 年10 月—2019 年6 月）工作缺陷發(fā)生率、護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.1 工作缺陷發(fā)生率：以科室質(zhì)控小組護(hù)理工作缺陷登記本、科室護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)以及科室月護(hù)理質(zhì)量分析小結(jié)作為根據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析腎移植科SOP 手冊(cè)實(shí)施?？谱o(hù)理前后，兩組患者發(fā)生工作缺陷的例數(shù)，計(jì)算工作缺陷發(fā)生率。護(hù)理工作缺陷在本研究中是指護(hù)理不良事件中的隱患事件及無(wú)不良后果事件，均是及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正，未對(duì)患者機(jī)體及功能造成傷害和影響。

1.3.2 護(hù)理質(zhì)量：SOP 質(zhì)量控制小組成員根據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腎移植科?？谱o(hù)理質(zhì)量中的圍術(shù)期護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、感染的預(yù)防、健康教育效果、護(hù)理安全這5 方面對(duì)實(shí)施前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。 其中，?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中每方面有5 項(xiàng)，每項(xiàng)為20 分，也就是每方面滿分為100 分，最終得分為：“＜70 分”為不合格，“70 ～79 分”為基本合格，“80 ～89 分”為良好，“≥90 分”為優(yōu)秀。

1.3.3 患者滿意度：邀請(qǐng)3 位護(hù)理學(xué)專業(yè)的教授及2 位流行病與統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域的教授一起討論、修改并制定針對(duì)腎移植科?？谱o(hù)理的患者滿意度量表，最終該量表的Cronbach’s 系數(shù)為0.832，內(nèi)容效度指數(shù)為0.841。該量表涵蓋4 大方面，分別為工作效率、專業(yè)技能、人文關(guān)愛(ài)、健康教育，每方面有10 個(gè)單選題，每一選項(xiàng)采用李克特5 級(jí)評(píng)分法，按照非常好（10 分）、好（8 分）、比較好（6 分）、一般（4 分）、差（2 分）進(jìn)行打分。滿意度調(diào)查表采取無(wú)記名的方式進(jìn)行填寫(xiě)，在患者出院前由SOP質(zhì)量控制小組成員進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收，同時(shí)負(fù)責(zé)檢查調(diào)查表的完整性。問(wèn)卷填寫(xiě)無(wú)空項(xiàng)及漏填項(xiàng)方為合格。本研究調(diào)查問(wèn)卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0 對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或者率表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，α ＝0.05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理工作缺陷率比較（表1）：實(shí)施組與觀察組相比，護(hù)理工作缺陷發(fā)生率明顯較低（P ＜0.05）。

2.2 護(hù)理質(zhì)量情況比較：從表2 可以看出，實(shí)施組與觀察組相比，護(hù)理質(zhì)量較高（P ＜0.05）。

2.3 患者滿意度評(píng)分比較（表3）：觀察組與實(shí)施組的患者滿意度評(píng)分比較可以看出，在滿意度的 4 個(gè)方面：效率、技能、人文及健康教育，實(shí)施組均高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

腎移植被國(guó)內(nèi)外公認(rèn)為是終末期腎病患者最有效的治療方法，而如何做好護(hù)理質(zhì)量控制，保障腎移植術(shù)后患者的醫(yī)療質(zhì)量和安全，一直以來(lái)，都是護(hù)理工作中的重點(diǎn)。在臨床護(hù)理工作中，在患者住院期間，對(duì)可能存在的安全隱患進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，從而避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量，也是護(hù)理工作的難點(diǎn)。SOP 理念的引入，可以將護(hù)理工作流程標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化和程序化，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行細(xì)化、量化和規(guī)范，更好的服務(wù)于臨床護(hù)理工作，提高工作效率，可以作為護(hù)理質(zhì)量控制中的藍(lán)皮書(shū)［4-5］。

分組 例數(shù)（例） 工作缺陷（例） 未發(fā)生工作缺陷（例） 發(fā)生率（%）觀察組82206224.39實(shí)施組82478 4.88 χ2 值 9.86 P 值 ＜0.05

分組 例數(shù)（例） 圍術(shù)期護(hù)理 并發(fā)癥的護(hù)理 感染的預(yù)防 健康教育效果 護(hù)理安全 均分觀察組8290.12±1.2688.17±1.7790.66±1.4383.34±1.6591.52±1.8288.76±1.61實(shí)施組8296.33±1.6293.71±1.4298.11±1.6895.15±1.3397.13±1.7396.09±1.32 t 值3.956.375.616.335.252.15 P 值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

分組 例數(shù)（例） 工作效率 專業(yè)技能 人文關(guān)愛(ài) 健康教育 均分觀察組8290.12±1.3688.17±1.3884.66±1.6392.34±1.5788.82±1.61實(shí)施組8298.33±1.4797.71±1.3996.11±1.4499.15±1.4997.83±1.32 t 值3.956.375.616.332.15 P 值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

此次研究引入SOP 理論，對(duì)腎移植科SOP 手冊(cè)實(shí)施前和實(shí)施后護(hù)理工作缺陷發(fā)生率，護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后護(hù)理工作缺陷發(fā)生率僅為4.88%，明顯低于實(shí)施前（24.39%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在護(hù)理質(zhì)量方面，實(shí)施后在護(hù)理質(zhì)量的5 個(gè)專項(xiàng)評(píng)分方面，得分均高于實(shí)施前（P ＜0.05）；最后，在患者滿意度方面，不管是專業(yè)技能、工作效率，還是人文關(guān)愛(ài)、健康教育，實(shí)施后各項(xiàng)得分也均高于實(shí)施前，結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在差異。也就是，本研究中，SOP 手冊(cè)在腎移植科護(hù)理護(hù)理人員中的貫徹應(yīng)用，可以降低護(hù)理工作缺陷的發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量，提高患者的滿意度。

為了避免腎移植術(shù)后患者發(fā)生早期的感染， 本院腎移植科采取無(wú)陪護(hù)的隔離病房管理，而由于護(hù)理人員的護(hù)理工作內(nèi)容較多，術(shù)后患者病情復(fù)雜多樣，緊急突發(fā)狀況也較容易出現(xiàn)，再加上護(hù)理工作人員需要進(jìn)行輪班，也存在有新入職護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)生的輪轉(zhuǎn)，護(hù)理專業(yè)水平不一，在臨床中存在一定的安全隱患。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作程序，將各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行流程化的描述，圖文并茂的形式直觀而又明確，避免了護(hù)理工作人員在進(jìn)行臨床操作中的隨意性，每項(xiàng)護(hù)理操作的細(xì)化、量化、標(biāo)準(zhǔn)化，指導(dǎo)和監(jiān)督各層級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行有序、合理、安全的護(hù)理行動(dòng)［6］。此外，腎移植科SOP 手冊(cè)關(guān)注腎移植患者術(shù)后所有護(hù)理環(huán)節(jié)和護(hù)理需求，集合了臨床護(hù)士多年的工作經(jīng)驗(yàn)和最優(yōu)的工作方法和工作技術(shù)，對(duì)操作步驟進(jìn)行優(yōu)化、簡(jiǎn)化，對(duì)科室所有護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化統(tǒng)一的培訓(xùn)，并要求按照標(biāo)準(zhǔn)路徑化執(zhí)行，既可以幫助低年資及新輪轉(zhuǎn)入科的護(hù)士快速準(zhǔn)確掌握?？频淖o(hù)理內(nèi)容和方法，也可以規(guī)避護(hù)理人員流動(dòng)而造成技術(shù)經(jīng)驗(yàn)流失的風(fēng)險(xiǎn)［7］，可作為提升護(hù)理質(zhì)量提升的可靠保障。其次，腎移植SOP 手冊(cè)的形成，是基于護(hù)理工作多年來(lái)的積累和探索，在流程圖的繪制中也充分考慮患者的心理特點(diǎn)和需求，融入人性化理念，把握護(hù)理工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)， 對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)的同質(zhì)化也使得患者得到了同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)，從而獲得患者更多的滿意和支持。

本研究中標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程在腎移植科應(yīng)用獲得了較好的成效，但由于時(shí)間有限，存在一定的局限性，此次研究所納入的研究對(duì)象數(shù)量有限，觀察時(shí)間短，且為單中心研究，在今后的研究中將不斷改善。此外，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，會(huì)有新的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)、指南出現(xiàn)，SOP 手冊(cè)需要及時(shí)進(jìn)行修改完善，持續(xù)更新，而制定最新、更嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的腎移植科SOP 手冊(cè)，為腎移植科護(hù)理質(zhì)量的提升與完善尋求更加科學(xué)的工具，將是護(hù)理管理中重要的一部分。