李雯，華燕（上海市中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032）

同種異體腎移植是目前治療終末期腎臟疾病的有效方法之一 ，但是術(shù)后存在移植器官的排斥反應(yīng)，因此腎移植術(shù)后患者必須終生服用免疫抑制劑。免疫抑制劑的正確聯(lián)合應(yīng)用可以最大限度地減少排斥反應(yīng)的發(fā)生［1］，而藥物的治療效果與患者的服藥依從性密切相關(guān)［2-3］。服藥依從性就是指患者接受、同意并正確地執(zhí)行治療方案，這包括準(zhǔn)確的服藥時間、劑量和復(fù)診時間，以及遵守個別藥物的飲食限制等。腎移植受者服藥依從性并不樂觀，國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，免疫抑制劑服藥不依從率高達(dá) 36%［4］。此外隨著移植術(shù)后時間的延長，服藥依從性也逐步降低，江宏等［5］報道在常規(guī)健康教育 6 個月、1 年和2 年時，服藥不依從率分別為20%、36%和 48%。不依從醫(yī)囑服用免疫抑制劑可能會對腎移植的療效產(chǎn)生多方面的不利影響。Geest等［2］指出偶爾推遲服藥時間超過規(guī)定的2.5 h 以上將增加發(fā)生排斥反應(yīng)的危險。服藥依從性差可導(dǎo)致移植腎失功的概率增加 6 倍，引發(fā)慢性排斥反應(yīng)，導(dǎo)致遠(yuǎn)期移植器官功能障礙，降低5 年、10 年的生存率［3］。因此，如何改善腎移植患者的服藥依從性，是保障腎移植療效的重要議題。

有很多因素可能影響患者的服藥依從性，不同 研究得出的結(jié)論不盡相同，包括移植術(shù)后時間、 患者年齡、性別，患者及家人的教育程度，服藥方案的復(fù)雜性等，患者的服藥信念，家庭及社會支持情況等［6-10］。針對不同的影響因素制定相應(yīng)的干預(yù)方案，能有效地提高患者的服藥依從性［9，11-12］。本研究對影響中山醫(yī)院的腎移植患者服藥依從性的因素進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)得出的結(jié)果制定針對性的干預(yù)方案，并觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為中山醫(yī)院泌尿外科2017 年全年接受腎移植手術(shù)的患者，共100 例。術(shù)后接受電話隨訪。入選標(biāo)準(zhǔn)為：① 腎移植術(shù)后，移植腎功能恢復(fù)正常，常規(guī)服用1 ～2 種免疫抑制劑的患者。 ② 服藥能夠自理。③ 具有小學(xué)及以上文化程度，溝通順暢的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：① 腎移植術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重排斥反應(yīng)、感染等并發(fā)癥的患者。② 生活不能自理，尤其服藥長期需要他人照顧者。③ 精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙等嚴(yán)重精神障礙，從而可能影響服藥依從性的患者。④ 不愿參與本研究的患者。入選的100 例腎移植患者分為對照組和干預(yù)組。對照組進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理。干預(yù)組分為分別接受某一種干預(yù)措施的單一干預(yù)組，共3 組，以及接受所有干預(yù)措施的綜合干預(yù)組。患者的一般資料見表1，經(jīng)過統(tǒng)計分析，各組間在年齡、性別、教育程度及服藥種類的分布的組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 服藥依從性影響因素的調(diào)查研究：向患者及護(hù)士發(fā)放問卷，調(diào)查他們認(rèn)為造成漏服、錯服藥物，自行減藥、停藥的原因。根據(jù)既往研究的結(jié)果［6，8-9］，該問卷列出了常見的5 種原因，并在最后留下其他選項(xiàng)，讓患者填寫未被列出的原因。

1.2.2 干預(yù)：根據(jù)對于影響服藥依從性因素的調(diào)查研究結(jié)果，確認(rèn)最主要的幾種因素，制定出3 種具有針對性的干預(yù)方案，包括：① 發(fā)放統(tǒng)一宣教手冊，宣傳手冊包括自制彩色免疫抑制劑套餐卡， 移植術(shù)后健康教育手冊，讓術(shù)后患者及時掌握不同免疫抑制劑的名稱、劑量、用藥時間、服藥注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)及飲食注意事項(xiàng)等。責(zé)任護(hù)士定時 （術(shù)后、出院、隨訪）加強(qiáng)教育，指導(dǎo)患者正確監(jiān)測體溫、體重、尿量、血藥濃度的時間和方法。 ② 發(fā)放智能電子語音定時鬧鐘便攜藥盒：該藥盒具有自動提醒功能。只要將一周用藥按醫(yī)囑規(guī)定分別放入相應(yīng)的格子內(nèi)，經(jīng)過設(shè)置后，就會在相應(yīng)的時間點(diǎn)提醒患者服用該格子內(nèi)的藥物。③ 建立腎移植受者隨訪登記表：登記表在出院時填寫，有專職護(hù)士通過電話、微信等方式提醒患者術(shù)后隨訪時間、監(jiān)測用藥劑量、血藥濃度、腎臟功能及毒不良反 應(yīng)等。

一般資料 干預(yù)1 組 干預(yù)2 組 干預(yù)3 組 綜合干預(yù)組 對照組F/χ2P 值例數(shù)（例）1418202325平均年齡（歲，images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s） 39.86±15.2039.28±8.9547.40±12.4143.35±10.6645.76±11.481.7210.152性別（例）4.6280.328 男1316151618 女12577教育程度（例）3.9270.864 小學(xué)33322 中學(xué)1014162023 大學(xué)及以上11110服藥種類4.7830.310 1 種12100

1.2.3 效果評價：在患者手術(shù)后3 個月統(tǒng)一采用Morisky 服藥依從性調(diào)查問卷對患者進(jìn)行調(diào)查。Morisky 量表包含8 個服藥依從性的條目，前7 個問題以是和否回答，計分1 或0。第8 個問題“你覺得按時按量服藥很難嗎？”采用Likert 5 分法計分，計分范圍0 ～1。原量表8 分為依從性好；≥6 分且＜8 分為依從性中等；＜6 分為依從性差。根據(jù)研究目標(biāo)（達(dá)成良好的依從性），本文對該量表做了一些修改，第8 題的回答改為是/否，計分，0 或1，最后的關(guān)于依從性的評價標(biāo)準(zhǔn)也僅區(qū)分 好（8 分）或不好（＜8 分）。該量表的中文版在國內(nèi)不同的藥物治療領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用，顯示出良好的信效度［13-14］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：分析比較對照組和干預(yù)組間服藥依從性的差異。所有定性資料以1/0 表示有/無， 以卡方檢驗(yàn)比較組間差異。所有定量資料以均 數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)比較組間差異。以P ＜0.05 作為存在統(tǒng)計學(xué)意義差異的標(biāo)準(zhǔn)。 統(tǒng)計軟件采用IBM SPSS 22。

2 結(jié) 果

2.1 影響依從性因素及干預(yù)方案：從患者處回收調(diào)查問卷35 份問卷，收集反饋信息（患者勾選或填寫的影響按囑服藥的原因）11 條，從護(hù)士處回收25 份，共計收集76 條信息。通過對上述信息進(jìn)行分類整理，所有被提及的因素可以歸納為以下 4 類：① 缺乏用藥相關(guān)知識，此類占到所有信息的33% （34 條）。包括：不知道藥物的作用及不良反應(yīng)；不知道按時按量服藥的意義；不知道不按囑服藥的危害等。② 服藥管理問題，占27%（30 條）。包括：稱工作繁忙容易忘記服藥；口服藥種類多容易出錯；藥物用完未及時補(bǔ)充藥品等。③ 對患者的出院后的管理不足，占25%（28 條）。包括：患者長期未按囑服藥而到調(diào)查時才發(fā)現(xiàn)；患者稱看門診不方便，未能按時隨訪等。④ 其他占17%（19 條）。包括：各種類型未能歸入上述三類的反饋意見，包括經(jīng)濟(jì)問題；因其他原因不能按原劑量服用免疫抑制劑等。通過護(hù)理團(tuán)隊(duì)討論，提出針對性的干預(yù)方案，詳見方法學(xué)部分。

2.2 干預(yù)效果：經(jīng)過Morisky 量表評定，評定結(jié)果分為依從性好（8 分）、依從性不好（＜8 分）。各組得分及合格率詳見表2。若將接受干預(yù)的患者合并為一組，則依從性不好的12 例，依從性好的63 例，合格率84%，高于對照組60%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2＝6.294，P ＝0.015）。而在各組的兩兩比較中，只有綜合干預(yù)組與對照組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2＝6.261， P ＝0.012）。其他各組的兩兩比較均未顯示出有統(tǒng)計意義的差異。

分組 依從性好（例）依從性不好（例） 合格率（%）對照組151060%干預(yù)1 組11378.6%干預(yù)2 組15383.3%干預(yù)3 組16480%綜合干預(yù)組21291.3%

3 討 論

3.1 影響服藥依從性的因素：本研究發(fā)現(xiàn)缺乏用藥相關(guān)知識、服藥管理問題、對患者的出院后的管理不足是影響腎移植術(shù)后免疫抑制劑服藥依從性的三個主要因素。有34%的反饋信息均指向用藥相關(guān)知識的缺乏，這些知識包括定時定量服用免疫抑制劑的作用和必要性，藥物的不良反應(yīng)及處理方法等，這與既往的研究發(fā)現(xiàn)一致［13］。對按囑服藥重要性認(rèn)識不足的患者缺乏克服不便，依從用藥方案的動機(jī)。而缺乏藥物不良反應(yīng)的相關(guān)知識則可能導(dǎo)致對藥物不良反應(yīng)的歪曲認(rèn)知［10］。這可能會損害患者的自我效能及服藥信念，降低受者的服藥依 從性［15］。

本研究中認(rèn)為服藥管理問題會影響服藥依從性的占到反饋信息的27%，這與滕沙等［10］人的研究發(fā)現(xiàn)類似，該研究發(fā)現(xiàn)，退休腎移植受者比在職及無業(yè)者的服藥依從性好，可能與年輕腎移植受者因家庭和社會的壓力需更多投入工作與社會交往中，由于忙碌而忘記服藥有關(guān)。另外老年人因?yàn)橛浶圆缓?，容易漏服、錯服藥物，以及有其他慢性病，需要同時服用多種藥物等因素也增加了藥物管理的 難度。

25%的反饋意見指向患者的出院后的管理不足，這一因素也在其他多個研究中被提及［9，16］。在臨床實(shí)踐中，我們經(jīng)常在電話回訪時才發(fā)現(xiàn)一些患者已有一段時間沒有按囑服藥，因?yàn)楦鞣N原因有的用錯了藥物劑量，有的搞錯了服藥頻次，而患者直至回訪時仍對此毫無警覺。另外有些患者在出院后，當(dāng)對服藥方法或不良反應(yīng)出現(xiàn)疑問時，則傾向于自己通過網(wǎng)絡(luò)搜索或問其他人來解決，而不是去門診咨詢醫(yī)生。提示患者出院后在服藥方面缺乏管理指導(dǎo)，也是導(dǎo)致未按囑服藥的重要因素。而針對該問題的延續(xù)性護(hù)理被證實(shí)能有效提高服藥依 從性［17-19］。

有17%的反饋意見被歸入了其他，包括經(jīng)濟(jì)原因，或因?yàn)槠渌麊栴}不能服用免疫抑制劑等。 由于這些問題均難以通過護(hù)理干預(yù)獲得解決或改善，故本研究未對其進(jìn)行討論。

3.2 不同干預(yù)措施的效果：本研究中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)針對上述影響因素，針對性的制定了干預(yù)措施，研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)的患者服藥依從性的合格率明顯高于對照組，提示干預(yù)的有效性。

宣傳教育作為提高服藥依從性的方法出現(xiàn)于很多同類研究中［5，9，16，20］，均取得了較好的效果。在本研究中，采用發(fā)放宣傳手冊的患者，問卷合格率為78.6%，雖然高于對照組60%，但在統(tǒng)計檢驗(yàn)中并未顯示其顯著性。這一方面與樣本量較小有關(guān)，另一方面，也顯現(xiàn)出該方法的局限性。與其他研究的宣傳教育手段相比，本文的方法與患者的互動不足，對于那些沒有認(rèn)真閱讀或沒有充分理解宣傳內(nèi)容的患者，發(fā)放手冊不足以激發(fā)患者的治療動機(jī)，難以取得預(yù)想的效果。有研究發(fā)現(xiàn)， 通過他人或鬧鐘等提醒患者服藥可提高患者的藥物依從 性［21］。本研究中使用智能藥盒的患者組其問卷評測合格率為83.3%，高于對照組，但統(tǒng)計檢驗(yàn)并未證實(shí)這種差異的顯著性，這部分與樣本量不足有關(guān)。此外使用智能藥盒需要提前將所需藥物按量放入其中，但如果患者因?yàn)楦鞣N原因沒有提前去“規(guī)劃”自己的用藥，那智能藥盒只能是一個擺設(shè)。一些患者一開始能在藥盒的提醒下按時服藥，但或者隨著出院日久，覺得按囑服藥沒那么重要了；或是因?yàn)槌霈F(xiàn)了一些不良反應(yīng)自行停藥減藥，智能藥盒也被患者丟在了一邊。本研究中出院后隨訪也起到了一定的改善用藥依從性的作用。該組問卷合格率80%，高于對照組，但同樣也沒有體現(xiàn)出統(tǒng)計顯著性。除了樣本量的原因外，與前兩組一樣，也進(jìn)一步證實(shí)了單因素干預(yù)效果的局限性。

既往的大量研究顯示，導(dǎo)致服藥依從性不佳的因素是多元的，僅僅干預(yù)其中某一個因素往往難以起到理想的效果，因而需要綜合干預(yù)［22］。本研究中綜合干預(yù)組的合格率最高，達(dá)到91.3%，也印證了這個觀點(diǎn)。

3.3 不足與展望：本研究的樣本量不足是導(dǎo)致各干預(yù)組雖然有效率在數(shù)值上高于對照組，但統(tǒng)計檢驗(yàn)缺乏顯著性的主要因素。由于腎移植患者數(shù)量不多，在有限的時間內(nèi)獲得足夠的病例數(shù)存在一定難度。在后續(xù)的研究中，我們將繼續(xù)補(bǔ)充病例數(shù)量，以更有信服力的數(shù)據(jù)來呈現(xiàn)護(hù)理干預(yù)的效果。

另外患者長期服藥依從性是一個動態(tài)持續(xù)的過程，但我們目前研究干預(yù)時間較短，目前對免疫抑制劑服藥依從性的測評工具，分類分級標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，本文的工作局限于腎移植術(shù)后短期內(nèi)服藥依從性的提高，無法評估干預(yù)方案對患者長期服藥依從性的影響，也無法推斷對患者長期存活率的影響，有待在以后的工作中繼續(xù)研究探討。