王克林 葛正行

【關(guān)鍵詞】孤立性肺結(jié)節(jié);臨床經(jīng)驗;柴胡疏肝散

【中圖分類號】R285.6 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.5..01

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules，SPN）的經(jīng)典定義是單一、邊界清楚、影像不透明、直徑≤3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的肺部結(jié)節(jié)病變，無肺不張、肺門增大或胸腔積液的肺結(jié)節(jié)[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，而患者通常無特異性的癥狀，孤立性肺結(jié)節(jié)的診治有一定的難度，容易誤診和漏診。幾乎所有的SPN良惡性病變均不能明確，除非依靠明確的病理診斷，組織取樣主要通過經(jīng)支氣管鏡、胸腔鏡甚至剖胸探查等方法獲得，但侵入性的有創(chuàng)操作會對患者造成生理和心理負(fù)擔(dān)，故許多患者選擇中醫(yī)治療。葛正行教授，主任醫(yī)師，省管專家，省級名中醫(yī)，從事中西醫(yī)防治呼吸系統(tǒng)疾病研究工作30余年，擅長中醫(yī)內(nèi)科雜病診治，葛正行教授通過豐富的臨床經(jīng)驗辯證論治孤立性肺結(jié)節(jié)1例，現(xiàn)報告如下。

1 病案資料

王某，女，45歲，2018年11月29日就診。患者于體檢中發(fā)現(xiàn)左肺上葉一大小約5mm磨玻璃結(jié)節(jié)影?，F(xiàn)感胸悶，脅肋脹痛，情緒易急躁，睡眠欠佳。舌紅苔薄，脈弦。完善血常規(guī)、結(jié)核抗體、腫瘤標(biāo)志物等均未見異常?；颊呒韧蟹伟┘易暹z傳病史。患者拒絕行穿刺活檢、手術(shù)治療，遂于門診尋求中醫(yī)治療。診斷：肺結(jié)（肝郁陰虛證）。以疏肝解郁散結(jié)為法，方擬柴胡疏肝散加減。方藥組成：柴胡15 g，白芍15 g，莪術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，郁金12 g，香附12 g，地黃10 g，知母10 g，半枝蓮15 g，藤梨根15 g，白花蛇舌草15 g，山萸肉12 g，菟絲子12 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g。6劑，每日1劑，水煎，分3次服用。囑患者保持心情愉悅、規(guī)律生活作息。2018年12月13日二診感胸悶、脅肋脹痛較前好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)原方服用。囑患者規(guī)律復(fù)診服藥，2019年02月28日復(fù)查胸部CT提示雙側(cè)肺野層面紋理稍多，肺野未見明顯實質(zhì)性病征。

2 討 論

中醫(yī)沒有“肺結(jié)節(jié)”之稱， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病可歸屬為“咳嗽”“喘證”“痰核”等范圍[2]。李素云教授認(rèn)為，本病病位在肺，涉及脾腎，其基本病機為氣虛痰瘀痹阻肺絡(luò)。外感六邪、勞逸損傷、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷等因素皆可導(dǎo)致氣滯水停，久則壅塞氣機，水濕停聚而為痰，痰氣相互結(jié)聚，日久血行不暢而成瘀， 由表及里， 侵及肺胸，痰瘀痹阻肺絡(luò)則發(fā)為結(jié)節(jié)[3]。葛教授認(rèn)為此病還涉及肝，本病證屬本虛標(biāo)實，其病機特點為氣滯血瘀痰毒，根據(jù)氣滯、血瘀、痰凝、邪毒不同，以行氣、化瘀、祛痰、解毒為法?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”故葛教授認(rèn)為扶正應(yīng)貫穿治病始終。

本病病位在肺，肺陰虧損，津液失調(diào)，肺失濡養(yǎng)，煉液成痰，痰阻氣機，日久痰氣瘀結(jié)形成肺部結(jié)節(jié)，本案患者為中年女性，“女子以肝為先天”，情志抑郁不暢，肝失條達(dá)，疏泄不利，痰氣互結(jié)于肝之經(jīng)絡(luò)，而致胸悶、脅肋脹痛。如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論·肝郁脅痛》說：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！备位鹌瑒t情緒易急，綜合舌脈辨證為肝郁陰虛證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d“結(jié)者散之”，予柴胡疏肝散加減以疏肝解郁，行氣散結(jié)。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》方，為理氣劑，主治肝郁氣滯，主癥： 脅肋脹痛、情志抑郁易怒、胸悶腹脹、噯氣頻作、脈弦等，是疏肝行氣的代表方[4]。方中柴胡透邪升陽以解郁，芍藥益陰養(yǎng)血，與柴胡合而疏肝理脾，使邪去解郁，氣血調(diào)暢，炙甘草益氣補中，加川芎、香附、郁金，增強行氣疏肝，和血止痛之效。莪術(shù)、當(dāng)歸以活血行氣。予地黃、知母滋養(yǎng)肺陰。選用半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根，取其解毒消腫之效。山萸肉、菟絲子補益肝腎。酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神。

3 結(jié) 語

目前，孤立性肺結(jié)節(jié)治療措施有限，而中醫(yī)在孤立性肺結(jié)節(jié)方面有一定的優(yōu)勢，中醫(yī)學(xué)雖無“肺結(jié)節(jié)”之稱，但中醫(yī)理論體系以“整體觀念、辨證論治”為特點，可依據(jù)“同病異治，異病同治”理論進行辯證論治。綜合本案例診治過程，考慮結(jié)節(jié)多為良性，可能為炎性結(jié)節(jié)，本案例可作為治療孤立性結(jié)節(jié)的參考。

參考文獻

[1] Jeong YJ，Yi CA，Lee KS.Solitary pulmonary nodules：detection，characterization，and guidance for further diagnostic workup and treatment[J].AJR，2007，188（1）：57-68.

[2] 王雪華，桑希生，王俊志，曲? ?苗.疑難病證辨治驗案二則[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008（05）：646-647.

[3] 張? ?盼，李素云.李素云教授辨證治療肺結(jié)節(jié)病經(jīng)驗[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（03）：462-463+466.

[4] 謝? ?鳴.方劑學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：278-279.