崔云江 湛健 勞春梅 李清箐

【摘要】 目的：探討修正性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（RESS）與初次鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（PESS）在慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者治療中的應(yīng)用效果及對患者鼻內(nèi)鏡檢查量化評估評分法（Lund-Kennedy評分法）的影響。方法：選取本院收治的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者78例。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組與對照組，各39例。對照組采用PESS術(shù)，研究組采用RESS術(shù)。比較兩組術(shù)前及術(shù)后12個月時患者癥狀嚴(yán)重程度（Lund-Kennedy評分法）、影像學(xué)典型特征（Lund-Mackey CT評分）、疼痛程度（VAS評分）、鼻部癥狀（SNOT-20評分）、生活質(zhì)量（SF-36評分），比較兩組術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后12個月，兩組Lund-Kennedy、Lund-Mackey CT、VAS、SNOT-20評分均較術(shù)前顯著降低，且研究組Lund-Mackey CT評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組Lund-Kennedy、VAS、SNOT-20評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個月，兩組SF-36各項評分均較術(shù)前顯著升高（P<0.05），但兩組SF-36各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個月內(nèi)，兩組眶周淤血、鼻腔粘連、淚道損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：RESS術(shù)應(yīng)用于鼻-鼻竇炎伴鼻息肉可取得與PESS術(shù)同樣的效果，改善患者鼻部癥狀、生活質(zhì)量，降低疼痛感及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 修正性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 初次鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉 Lund-Kennedy評分 疼痛程度 生活質(zhì)量

[Abstract] Objective： To explore the effect of revision endoscopic sinus surgery （RESS） and primary endoscopic sinus surgery （PESS） in the treatment of patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyps， and the influence of Lund-Kennedy scoring method. Method： A total of 78 patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyp were selected. According to the method of random number table， they were divided into study group and control group， 39 cases in each group. PESS was used in the control group and RESS was used in the study group. The symptom severity （Lund-Kennedy score）， typical imaging features （Lund-Mackey CT Score）， pain degree （VAS score）， nose symptom （SNOT-20 score） and quality of life （SF-36 score） were compared before and 12 months after operation， the complications of the two groups were compared within one month. Result： At 12 months after operation， Lund-Kennedy， Lund-Mackey CT， VAS， and SNOT-20 scores in the two groups were significantly lower than those before operation， and Lund-Mackey CT scores in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there were no significant differences in Lund-Kennedy， VAS and SNOT-20 scores between the two groups （P>0.05）. At 12 months after operation， SF-36 scores in both groups were significantly higher than those before operation （P<0.05）， but there were no significant differences in SF-36 scores between the two groups （P>0.05）. Within one month after operation， there were no significant differences in the incidence of periorbital congestion， nasal adhesion and lacrimal duct injury between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of RESS in chronic rhinosinusitis with nasal polyp can achieve the same effect as PESS， improve the nasal symptoms， quality of life， reduce the incidence of pain and postoperative complications.

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉由于病程較長且易反復(fù)發(fā)作，對患者鼻腔健康造成嚴(yán)重影響，近年來伴隨著慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉外科手術(shù)不斷開展，臨床中既往行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)或傳統(tǒng)手術(shù)患者，仍存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象，患者常要求再次行手術(shù)治療[1]。有數(shù)據(jù)顯示，仍有10%～20%慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)[2]。修正性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（RESS）是對內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)或傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)失敗后復(fù)發(fā)性鼻竇炎及鼻息肉患者再次或多次行手術(shù)治療的方法[3]。對此，本次研究旨在分析RESS術(shù)與初次鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（PESS）在慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者治療中的應(yīng)用效果及對患者鼻內(nèi)鏡檢查量化評估評分法（Lund-Kennedy評分法）的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年12月本院收治的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者78例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查，確診為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉[4];年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)疾病或腫瘤者;合并鼻竇炎等并發(fā)癥者;精神異?；蛞庾R模糊者，無法配合調(diào)查問卷者。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組與對照組，各39例?；颊呒凹覍倬鶎ρ芯恐榍易栽竻⑴c，本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組手術(shù)相同，對照組采用PESS術(shù)，研究組采用RESS術(shù)。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均在術(shù)前進(jìn)行鼻竇冠狀位CT掃描，評估患者鼻腔鼻竇病變、中鼻甲是否存在、篩竇寬度、氣房是否變異、骨質(zhì)化狀態(tài)、蝶竇分型、前期手術(shù)或病變是否存在損傷等。常規(guī)給予抗生素及地塞米松10 mg靜脈滴注，連續(xù)給藥3 d，同時鼻腔使用類固醇皮質(zhì)激素噴鼻劑噴鼻3 d。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)中均予以全身麻醉，采用0.1%腎上腺素棉片收斂鼻腔黏膜，手術(shù)均根據(jù)Messerklinger方法，手術(shù)范圍由術(shù)中患者病變范圍決定。根據(jù)患者中鼻道前穹隆、上頜竇自然口、眶底嵴、紙樣板、后鼻孔弓及蝶竇頂6個部位，使用電動切削器切除鼻息肉與息肉樣變組織，切除參與鉤突，處理息肉樣變中鼻甲及中鼻甲殘端，清理竇口肥厚增生組織，開放氣房，擴(kuò)大狹窄或封鎖竇口，松解中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁、中鼻甲與鼻中隔、下鼻甲與鼻中隔粘連處，患者若伴有嚴(yán)重鼻中隔偏曲，則行鼻中隔黏骨膜下切除術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予膨脹海綿填塞鼻腔，在術(shù)后1～3 d時取出鼻腔填塞物，次日使用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，1～2次/d，持續(xù)3～6個月，直到術(shù)腔上皮化;予以患者抗生素及激素靜脈滴注治療，持續(xù)給藥3～5 d;患者出院后口服潑尼松片10～20 mg，1次/d，根據(jù)醫(yī)囑每隔5 d進(jìn)行用藥劑量調(diào)整，同時小劑量口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合黏液促排劑，連續(xù)用藥3個月，使用類固醇激素類噴鼻劑連續(xù)噴鼻3～6個月。在術(shù)后1個月內(nèi)，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，定期清理術(shù)腔痂皮、囊泡、小息肉及肉芽組織等，避免影響上皮生長，如有術(shù)腔粘連則進(jìn)行及時分解處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)前及術(shù)后12個月時患者癥狀嚴(yán)重程度、影像學(xué)典型特征、疼痛程度、鼻部癥狀、生活質(zhì)量;比較兩組術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 癥狀嚴(yán)重程度 采用Lund-Kennedy評分法進(jìn)行評估，每側(cè)5個方面，包括息肉、水腫、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂，各項分值均為0～2分。息肉：0分表示無息肉，1分表示息肉僅在中鼻道，2分表示息肉超出中鼻道;水腫：0分表示無水腫，1分表示輕度水腫，2分表示嚴(yán)重水腫;鼻漏：0分表示無鼻漏，1分表示鼻漏清亮且稀薄，2分表示鼻漏黏稠、膿性;瘢痕：0分表示無瘢痕，1分表示輕度瘢痕，2分表示重度瘢痕;結(jié)痂：0分表示無結(jié)痂，1分表示輕度結(jié)痂，2分表示重度結(jié)痂;每側(cè)0～10分，共計20分，分?jǐn)?shù)越低表示患者癥狀越輕[5]。

1.3.2 影像學(xué)典型特征 患者治療前后進(jìn)行鼻竇CT檢查，采用Lund-Mackey鼻竇CT掃描病變范圍評分系統(tǒng)對CT掃描結(jié)果進(jìn)行量化評估。將鼻竇系統(tǒng)分為上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇和竇口鼻道復(fù)合體6個部分，每個部分又分為左、右兩側(cè)。鼻竇：0=無異常，1=部分渾濁，2=全部渾濁;竇口鼻道復(fù)合體：0=無阻塞，2=阻塞;每側(cè)0～12分，總分0～24分，分?jǐn)?shù)越低表示患者影像學(xué)評估狀態(tài)越好[6]。

1.3.3 疼痛程度 采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行評估，0分：無疼痛;<3分：輕度疼痛，但可以忍受;4～6分：疼痛明顯，能夠忍受;7～10分：疼痛劇烈，無法忍受[7]，分?jǐn)?shù)越低表示患者疼痛程度越小。

1.3.4 鼻部癥狀 使用鼻腔鼻竇結(jié)局測試20條（SNOT-20）進(jìn)行評估，共包括20個條目，各條目均為0～3分，得分越低說明患者鼻部癥狀越輕[8]。

1.3.5 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量簡表（SF-36）進(jìn)行評估，包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個部分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男22例，女17例;年齡18～63歲，平均（40.52±10.23）歲;病程10個月～24年，平均（8.74±4.39）年。對照組男23例，女16例;年齡19～64歲，平均（40.86±10.57）歲;病程11個月～24年，平均（8.95±4.46）年。兩組性別、年齡、病程等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后Lund-Kennedy、Lund-Mackey CT評分比較 術(shù)前，兩組Lund-Kennedy、Lund-Mackey評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個月，兩組Lund-Kennedy、Lund-Mackey CT評分均較術(shù)前顯著降低，且研究組Lund-Mackey CT評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組Lund-Kennedy評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后VAS、SNOT-20評分比較 術(shù)前，兩組VAS、SNOT-20評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個月，兩組VAS、SNOT-20評分均較術(shù)前顯著降低（P<0.05），但兩組VAS、SNOT-20評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1個月內(nèi)，兩組眶周淤血、鼻腔粘連、淚道損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組手術(shù)前后SF-36評分比較 術(shù)前，兩組SF-36各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個月，兩組SF-36各項評分均較術(shù)前顯著升高（P<0.05），但兩組SF-36各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉屬于鼻竇及鼻腔慢性炎癥疾病，是耳鼻喉科常見慢性疾病之一，對患者日常生活質(zhì)量造成一定程度影響，鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉主要治療方式[9]。臨床中大多數(shù)患者可通過內(nèi)科藥物治療及PESS術(shù)得到治愈，但有10%～20%患者仍久治不愈，需要進(jìn)行RESS手術(shù)治療[10]。

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)原因復(fù)雜，主要與自然竇口及中鼻甲不恰當(dāng)處理、篩竇氣房殘留及鼻中隔偏曲未糾正有關(guān)[11]，除此之外，患者免疫功能異常、先天性遺傳疾病、圍手術(shù)期治療不徹底或術(shù)后不規(guī)律隨訪可能成為術(shù)后復(fù)發(fā)原因[12]，故患者行RESS術(shù)時把握患者疾病狀況及適應(yīng)證等相關(guān)因素是提高手術(shù)成功率并避免術(shù)后復(fù)發(fā)的重要保障。有研究指出，需行RESS術(shù)的鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者多見于鼻中隔高位偏曲、鉤突殘留、篩竇開放不全、中鼻道狹窄粘連、頜隱窩狹窄或慢性骨炎等癥狀[13]。RESS術(shù)中對患者進(jìn)行副鼻竇CT冠狀位掃描，觀察其病變部位及范圍，評估患者眶紙板與眶下篩竇氣房情況，對手術(shù)過程中進(jìn)行針對性操作具有重要指導(dǎo)意義[14]，同時術(shù)中出血導(dǎo)致視野限制，手術(shù)難度加大，術(shù)前采用全身抗生素及激素治療、鼻腔局部糖皮質(zhì)激素等預(yù)防措施，可減少患者鼻部黏膜充血水腫發(fā)生，術(shù)后患者隨訪定期清理術(shù)腔且給予局部或全身藥物治療[15]。在本研究中，予以RESS術(shù)的研究組與PESS術(shù)的對照組，在術(shù)后12個月回訪時發(fā)現(xiàn)，兩組Lund-Kennedy、Lund-Mackey CT、VAS、SNOT-20評分均較術(shù)前顯著降低，且研究組Lund-Mackey CT評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組Lund-Kennedy、VAS、SNOT-20評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明RESS術(shù)應(yīng)用于鼻-鼻竇炎伴鼻息肉可取得與PESS術(shù)同樣治療效果，明顯改善患者鼻部癥狀，減輕疾病反復(fù)發(fā)作次數(shù)，降低患者疼痛感，最大程度發(fā)揮手術(shù)療效。

復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者由于前期手術(shù)導(dǎo)致正常解剖標(biāo)志物模糊不清，例如大部分中鼻甲缺失，使得RESS手術(shù)治療難度與風(fēng)險加大[16]，加上3型鼻竇炎鼻腔多發(fā)性息肉掩蓋中鼻甲殘根，手術(shù)過程中首先切除增生息肉，暴露中鼻甲殘根及前穹隆等重要部位，避免術(shù)中盲目開放鼻竇導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[17]。研究指出，中鼻道前穹隆、上頜竇自然口、眶底嵴、紙樣板、鼻中隔及后鼻孔上穹隆是RESS術(shù)重要解剖標(biāo)志[18]，同時是保證手術(shù)安全且術(shù)后無明顯并發(fā)癥的關(guān)鍵[19]，RESS術(shù)中清理篩竇病變及擴(kuò)大竇口時利用電動吸切器及咬切鉗，以防對黏膜造成大范圍撕脫損傷，避免術(shù)腔上皮化或術(shù)后瘢痕增生[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個月，兩組SF-36各項評分均較術(shù)前顯著升高（P<0.05），但兩組SF-36各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個月內(nèi)，兩組眶周淤血、鼻腔粘連、淚道損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此得出，RESS術(shù)可減輕復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者術(shù)前疾病反復(fù)發(fā)作造成鼻部不適感，同時避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，極大改善其身心健康，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，RESS術(shù)應(yīng)用于鼻-鼻竇炎伴鼻息肉可取得與PESS術(shù)同樣的效果，改善患者鼻部癥狀、生活質(zhì)量，降低疼痛感及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2020-02-12） （本文編輯：董悅）