陸國芬 馬德奎 吳慧

【摘要】 目的：探討Rotter淋巴結(jié)清掃在乳腺癌手術(shù)中的必要性。方法：選取2014年5月-2016年8月本院收治的82例乳腺癌患者，根據(jù)治療方法不同分為對照組與觀察組，每組41例。對照組給予乳腺癌改良根治術(shù)治療（術(shù)中不清掃Rotter淋巴結(jié)），觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合Rotter淋巴結(jié)清掃治療。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、生活質(zhì)量及并發(fā)癥情況;隨訪3年，比較兩組局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間長于對照組（P<0.05）;兩組術(shù)中出血量、引流量及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后7 d癌胚抗原（CEA）與乳腺癌抗原（CA15-3）水平均低于對照組（P<0.05）;兩組術(shù)后7 d各項生活質(zhì)量評分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組（P<0.05）;兩組術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：乳腺癌患者清掃Rotter淋巴結(jié)未增加手術(shù)創(chuàng)傷，能降低腫瘤標(biāo)志物水平，有助于提高患者生活質(zhì)量，降低局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，可常規(guī)開展進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 改良根治術(shù) Rotter淋巴結(jié)清掃

[Abstract] Objective： To investigate the necessity of Rotter lymph node dissection in breast cancer surgery. Method： A total of 82 cases of breast cancer patients in our hospital from May 2014 to August 2016 were selected. They were divided into control group and observation group according to different treatment methods， 41 cases in each group. The control group treated with modified radical mastectomy for breast cancer （the Rotter lymph node was not removed during the surgery）. The observation group treated with Rotter lymph node dissection on the basis of the control group. The surgical indicators， tumor markers， quality of life and complications were compared between the two groups. All patients were followed up for 3 years， local recurrence and distant metastasis were compared between the two groups. Result： The operative time of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in intraoperative blood loss， drainage volume and hospital stays between the two groups （P>0.05）. The levels of Carcinoembryonic antigen （CEA） and breast cancer antigen （CA15-3） in the observation group were lower than those in the control group on 7 d after surgery （P<0.05）. All the life quality scores on 7 d after the surgery of the two groups were higher than before surgery， and those of the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of skin flap necrosis， subcutaneous effusion and incision infection between the two groups （P>0.05）. The incidence of local recurrence and distant metastasis in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The Rotter lymph node dissection in breast cancer patients does not increase the surgical trauma. It can reduce the level of tumor markers， help to improve the quality of life of patients， reduce local recurrence and distant metastasis， and do not increase the incidence of complications. It can be carried out routinely.

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，且99%發(fā)生在女性人群中，普遍認(rèn)為與遺傳因素、未婚未育、乳腺良性疾病未及時治療及接受高劑量放射線照射有關(guān)[1]。近年來，隨著人們生活方式改變，導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生率呈上升、年輕化趨勢，患者發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性，隨著病情不斷發(fā)展可表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳頭溢液及乳頭、乳暈異常等，影響患者健康與生活[2]。目前，臨床上對于乳腺癌治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療，其目的在于最大化實現(xiàn)對于癌變區(qū)域的控制，保證乳房外觀及功能正常[3]。但是，患者手術(shù)過程中是否清掃Rotter淋巴結(jié)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。胸肌間淋巴結(jié)（interpectoral lymph nodes，IPNS）即Rotter淋巴結(jié)，是指胸大、小肌之間，一般1～4枚，平均1.7枚，沿胸肩峰動脈胸肌支排列，接受胸大、小肌及乳腺后部的淋巴回流，輸出淋巴管注入腋窩尖群淋巴結(jié)[4]。

Rotter淋巴結(jié)清掃強烈提倡在Halsted根治術(shù)時切除整塊胸大肌，而并不是簡單切除胸肌表層筋膜，但是隨著乳腺癌改良根治術(shù)的廣泛使用，IPNS未得到充分清掃，甚至沒有常規(guī)清掃[5]。主要是由于乳腺癌患者手術(shù)過程中要想成功清掃IPNS，必須獲得清晰的IPNS解剖結(jié)構(gòu)，亦需要切除胸肩峰血管、胸前神經(jīng)及淋巴結(jié)，但是大量組織切除容易引起胸肌萎縮，與改良根治術(shù)保留胸大肌不符[6]。因此，本研究以乳腺癌患者作為對象，探討Rotter淋巴結(jié)清掃在乳腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果及必要性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2016年8月本院乳腺癌患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)手術(shù)組織檢查確診[7];（2）符合乳腺癌改良根治術(shù)（保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治術(shù)）、Rotter淋巴結(jié)清掃治療適應(yīng)證，且患者均可耐受;（3）意識清楚，能與醫(yī)生進(jìn)行溝通、交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常、凝血異?；蛉朐嘿Y料不全者;（2）合并認(rèn)知功能障礙、術(shù)前行放化療、免疫治療者;（3）無法正常言語溝通、無法配合治療或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者。根據(jù)治療方法不同分為對照組與觀察組，每組41例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予乳腺癌改良根治術(shù)治療（術(shù)中不清掃Rotter淋巴結(jié)）。手術(shù)前完善有關(guān)檢查，評估患者身體狀態(tài)，向患者及家屬講解乳腺癌、改良根治術(shù)相關(guān)知識，告知患者即將進(jìn)行的手術(shù)治療方法及治療過程中的注意事項。所有患者均行全身麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。在距離腫瘤邊緣5 cm以上作為患者皮膚切除范圍，結(jié)合患者情況選擇橫或斜行梭形切口，選擇電刀游離皮瓣，切口皮膚后保證其符合無瘤操作技術(shù)。以保留或不保留少許薄層脂肪組織作為最佳皮瓣厚度（范圍下到腹直肌上緣，上到鎖骨下緣，內(nèi)側(cè)到達(dá)胸骨旁，外側(cè)到達(dá)背闊肌前緣），切除患者乳腺，深度與胸大肌筋膜相同，從內(nèi)側(cè)開始以向上方式分離，直到胸大肌外緣。手術(shù)過程中充分暴露鎖骨下血管、腋血管，行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃，清掃除Rotter淋巴結(jié)外的Level Ⅱ水平所有的淋巴結(jié)，保留肩胛下血管、胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)，手術(shù)完畢后放置高負(fù)壓引流管，給予生理鹽水完成創(chuàng)面沖洗，連接負(fù)壓吸引[8]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合Rotter淋巴結(jié)清掃治療。對腋窩第Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，然后將胸大、小肌向內(nèi)牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織（Rotter淋巴結(jié)），將其全部清除[8]。術(shù)后7 d對兩組治療效果進(jìn)行評估，兩組術(shù)后均進(jìn)行3年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)指標(biāo)。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量及住院時間。（2）腫瘤標(biāo)志物。于術(shù)前與術(shù)后7 d取兩組空腹外周靜脈血3 mL，離心后采用化學(xué)發(fā)光法測定癌胚抗原（CEA）與乳腺癌抗原（CA15-3）水平[9]。（3）生活質(zhì)量。于術(shù)前與術(shù)后7 d采用健康調(diào)查簡表（SF-36）對兩組生活質(zhì)量進(jìn)行評分。包含生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和心理健康（MH），各維度換算均為0～100分，分值越高，生活質(zhì)量越高[10]。該量表總Cronbachs α為0.87，效度為0.90，具有良好的信效度。（4）并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。比較兩組皮瓣壞死、皮下積液及切口感染發(fā)生率;兩組術(shù)后均進(jìn)行3年隨訪，比較兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、TNM分期、病灶部位、腫瘤直徑、組織學(xué)類型等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)中出血量、引流量及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組腫瘤標(biāo)志物比較 兩組術(shù)前CEA及CA15-3水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組CEA及CA15-3水平均低于治療前，且觀察組CEA及CA15-3水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組PH、RH、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組PH、RH、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分均高于術(shù)前，且觀察組上述各項生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為2.44%、2.44%，均低于對照組的14.63%、19.51%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

乳腺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，其發(fā)病僅次于肺癌，多與遺傳因素及環(huán)境因素等有關(guān)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺癌檢出率呈上升趨勢，影響患者健康與生活[11]。目前，臨床上對于乳腺癌以改良根治術(shù)為主，適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，對于乳腺癌臨床上應(yīng)首先考慮局部及區(qū)域淋巴結(jié)的可控性，然后再考慮乳房的外形與功能。但是，臨床上對于患者手術(shù)過程中是否清掃Rotter淋巴結(jié)存在爭議[12-13]。本研究中，觀察組手術(shù)時間長于對照組（P<0.05）;兩組術(shù)中出血量、引流量及出院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。說明乳腺癌患者在改良根治術(shù)基礎(chǔ)上清掃Rotter淋巴結(jié)，能降低患者手術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，獲得良好的手術(shù)效果，利于患者恢復(fù)[14-15]。同時，Rotter淋巴結(jié)清掃并未增加患者手術(shù)創(chuàng)傷，并不會對患者手術(shù)耐受性產(chǎn)生影響，能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[16-17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，兩組PH、RH、BP、GH、VT、SF、RE、MH等生活質(zhì)量評分均高于手術(shù)前，且觀察組上述各項生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明乳腺癌患者在改良根治術(shù)基礎(chǔ)上清掃Rotter淋巴結(jié)能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

目前，臨床上對于乳腺癌患者是否需要清掃Rotter淋巴結(jié)尚存在爭議[18]。但是，從本文研究結(jié)果看出，清掃Rotter淋巴結(jié)能獲得良好的治療預(yù)后，有助于鞏固手術(shù)治療效果，利于患者恢復(fù)。既往研究表明，CEA廣泛用于乳腺癌、結(jié)腸癌、直腸癌的診斷，屬于特異性較高的腫瘤標(biāo)志物，其表達(dá)水平能反映患者疾病嚴(yán)重程度，在乳腺癌血清患者中表達(dá)水平升高，能實現(xiàn)乳腺癌的輔助診斷，但是單一的CA15-3水平特異性有限[19]。臨床上，CEA及CA15-3在正常人體中表達(dá)水平相對較低，但是在乳腺癌患者中CEA及CA15-3表達(dá)水平持續(xù)升高，其水平能反映患者的疾病嚴(yán)重程度。臨床上，乳腺癌患者在改良根治術(shù)基礎(chǔ)上清掃Rotter淋巴結(jié)能鞏固手術(shù)治療效果，且患者治療后能降低腫瘤標(biāo)志物水平。同時，清掃Rotter淋巴結(jié)未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，能降低患者手術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，能獲得良好的治療預(yù)后[20-21]。本研究中，術(shù)后7 d，兩組CEA及CA15-3水平低于治療前（P<0.05）;術(shù)后7 d，觀察組CEA及CA15-3水平均低于對照組（P<0.05）;兩組術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液與切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為2.44%、2.44%，均低于對照組的14.63%、19.51%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明乳腺癌患者在改良根治術(shù)基礎(chǔ)上清掃Rotter淋巴結(jié)能降低腫瘤標(biāo)志物水平，未增加手術(shù)風(fēng)險，獲得良好的治療預(yù)后。

綜上所述，乳腺癌患者在改良根治術(shù)基礎(chǔ)上清掃Rotter淋巴結(jié)未增加手術(shù)創(chuàng)傷，能降低腫瘤標(biāo)志物水平，有助于提高患者生活質(zhì)量，降低局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，可常規(guī)開展進(jìn)行。

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（收稿日期：2019-10-21） （本文編輯：田婧）