王 琪，謝秀英，張翠平，汪紅平，陳 琳

0 引言

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑(Sodium-dependent glucose transporters 2 inhibitor，SGLT-2i)是一類新型降糖藥物，通過抑制腎近端小管重吸收葡萄糖，降低尿糖閾，增加尿糖排出，從而降低血液中的葡萄糖濃度。研究證實(shí)，該類藥物降糖作用好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，并且有助于減重及改善患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后[1]。近年研究報(bào)道，SGLT-2i可減少2型糖尿病患者尿白蛋白排出、改善腎臟終點(diǎn)事件[2]。然而，尿微量白蛋白是臨床Ⅲ期糖尿病腎病的主要標(biāo)志，出現(xiàn)微量白蛋白尿即可診斷為糖尿病腎臟?、笃?，提示患者已有較嚴(yán)重的腎臟損傷。而且，除腎小球損傷外，腎小管病變亦參與糖尿病腎臟病進(jìn)展，尤其是糖尿病腎病早期損害。研究證實(shí)，尿微量白蛋白排泄正常的糖尿病患者，早期即存在腎小管病變[3]。目前臨床評估糖尿病早期腎損害，尤其是腎小管損傷的生物學(xué)指標(biāo)，包括尿β2微球蛋白(β2 microglobulin，β2-MG)、尿α1微球蛋白(α1 microglobulin，α1-MG)、尿N乙酰基-B-D葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D glucosidase，NAG)等尿蛋白，以及尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白NGAL(Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)和腎損傷分子-1(Kidney injury molecule-1，KIM-1)等腎損傷標(biāo)志物[4-6]。長期高血糖導(dǎo)致體內(nèi)過量的葡萄糖與蛋白質(zhì)、核酸、氨基酸等大分子物質(zhì)發(fā)生一系列復(fù)雜的不可逆的非酶促反應(yīng)形成糖基化終末產(chǎn)物(Advanced glycation end products，AGEs)，AGEs是糖尿病腎病和其他多種并發(fā)癥發(fā)生和進(jìn)展的重要代謝機(jī)制。本研究選取尿β2-MG、尿α1-MG、尿NAG等尿系列蛋白，以及尿NGAL、KIM-1等早期腎損傷標(biāo)志物，針對腎功能正常且無微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，應(yīng)用常規(guī)口服降糖藥或常規(guī)降糖藥聯(lián)合SGLT-2i達(dá)格列凈治療，觀察上述尿蛋白及早期腎損傷因子的改變，從而評估達(dá)格列凈能否改善2型糖尿病患者早期腎功能損害；同時(shí)通過檢測治療前后血清AGEs變化，初步探討達(dá)格列凈改善2型糖尿病早期腎損害的機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年1月進(jìn)入我院治療并滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者80例，其中男42例，女38例，年齡50～70歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組(R組)40例和達(dá)格列凈組(DA組)40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)；BMI 24～30 kg/m2；糖尿病病程≥1年；糖化血紅蛋白7.5%～10.0%；應(yīng)用1種以上口服降糖藥治療；eGFR≥60 ml/min，eGFR遵照CKD-EPI2009計(jì)算公式:女性：144×(Scr/0.7)0-0.329×0.993age(Scr≤0.7 mg/dl)，或144×(Scr/0.7)-1.209×0.993age(Scr>0.7 mg/dl)；男性：141×(Scr/0.9)-0.411×0.993age(Scr≤0.7 mg/dl)，或者144×(Scr/0.9)-1.209×0.993age(Scr>0.7 mg/dl)；尿白蛋白/肌酐正常但尿β2微球蛋白(β2-MG)或尿N乙?；?B-D葡萄糖苷酶(NAG)升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病或特殊類型糖尿??；新診斷糖尿病患者；糖尿病合并酮癥；胰島素治療患者；既往慢性腎臟疾病史；急慢性泌尿生殖系統(tǒng)感染；泌尿系結(jié)石；持續(xù)性血尿；自身免疫疾病；慢性肝病或重度肝功能不全[(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)≥正常上限3倍]；惡性腫瘤病史；結(jié)核病史；應(yīng)用ACEI或ARB藥物；近期應(yīng)用腎毒性藥物；認(rèn)知功能異常。知情并自愿簽署知情同意書，患者年齡、性別、病程等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)宣教，培養(yǎng)患者自我監(jiān)測血糖、血壓，預(yù)防低血糖事件或其他不良事件的發(fā)生，共2周，之后進(jìn)入12周臨床觀察。R組繼續(xù)當(dāng)前口服降糖藥物治療；DA組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈(AstraZeneca Pharmaceuticals LP，10 mg/片，國藥準(zhǔn)字：J20170040，批號：JJ2073)，兩組均維持原有降糖藥物用量，隨機(jī)血糖低于4.4 mml/L時(shí)，調(diào)整原有口服降糖藥劑量。觀察期間要求患者每周2次自我監(jiān)測三餐前及21∶00時(shí)指末血糖，維持原始調(diào)脂、降壓方案。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組治療方案持續(xù)12周后，比較空腹和餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、血尿酸、尿β2-MG、尿α1-MG、尿NAG變化，同時(shí)檢測尿液NGAL、KIM-1及血清AGEs改變。分析尿蛋白、尿NGAL和KIM-1與糖代謝指標(biāo)和血清AGEs相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后糖代謝指標(biāo)比較 12周觀察期后，DA組空腹和餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白較治療前顯著下降(P<0.01或P<0.05)；R組血糖和糖化血紅蛋白較治療前無明顯改變(P>0.05)。兩組患者治療前后血肌酐、eGFR和ALT組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能比較

2.2 兩組治療前后腎損傷標(biāo)志物和血清AGEs比較 12周觀察期后，DA組尿NAG、NGAL、KIM-1顯著降低，同時(shí)血清AGEs顯著下降(P<0.05)；R組治療前后尿NAG等腎損傷標(biāo)志物及血清AGEs均無明顯改變(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腎損傷標(biāo)志物和AGEs比較

2.3 血清AGEs與尿蛋白、NGAL、KIM-1以及糖代謝相關(guān)分析 相關(guān)分析結(jié)果表明，血清AGEs與尿NAG、NGAL、KIM-1呈正相關(guān)；AGEs水平與空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白無相關(guān)性。見表4、圖1。

表4 血清AGEs與尿蛋白、NGAL、KIM-1以及糖代謝相關(guān)分析

圖1 血清AGEs與尿NAG、NGAL、KIM-1的相關(guān)分析

3 討論

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(Sodium-dependent glucose transporters，SGLT)是一系列蛋白統(tǒng)稱，介導(dǎo)靶細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，主要分布在腎小管上皮細(xì)胞、小腸和心肌細(xì)胞中。其中，最主要的是SGLT-2，主要分布在近端小管腎小管近端上皮細(xì)胞刷狀緣，通過激活葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白參與葡萄糖重吸收，是腎臟調(diào)節(jié)血糖的重要機(jī)制蛋白。SGLT2i是一類新型的糖尿病治療藥物，通過抑制SGLT-2減少腎臟葡萄糖重吸收，降低血液循環(huán)中葡萄糖水平而不刺激胰島素分泌[7-8]，因此，不易引起低血糖和體重增加，被中國2型糖尿病治療指南(2017版)推薦為單一口服降糖藥物效果不佳而采用的二聯(lián)或三聯(lián)治療用藥之一[9]。目前在我國臨床使用的SGLT-2i包括恩格列凈、達(dá)格列凈和坎格列凈。近年臨床研究證實(shí)，該類藥物不僅能有效降糖，還有助于減重，降低血壓和尿酸，同時(shí)具有心血管保護(hù)作用[10-11]。此類藥物的不良反應(yīng)主要為泌尿生殖道感染，也有少數(shù)酮癥酸中毒和骨折的病例報(bào)道[12-13]。目前，關(guān)于SGLT2i對腎功能影響的臨床證據(jù)較少。有報(bào)道，SGLT2i達(dá)格列凈的降糖作用隨著腎功能減退而衰減[14]。因此，臨床上SGLT2i應(yīng)用于中度以上腎功能損害患者需減量或慎用。然而，近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，該類藥物可能改善糖尿病患者腎功能損害。Kohan等[15]研究發(fā)現(xiàn)，SGLT2i通過抑制近端腎小管葡萄糖重吸收減少鈉和氯離子重吸收，從而提高遠(yuǎn)曲小管的鈉和氯離子濃度，使得腎小球旁器感受鈉和氯離子濃度增加，因而通過容量調(diào)節(jié)機(jī)制，收縮入球小動(dòng)脈，降低腎小球?yàn)V過率和腎小球囊內(nèi)壓。近年大型研究亦顯示，SGLT2i具有獨(dú)立于降糖之外的減少尿白蛋白排泄、延緩終末期腎病的作用[16-18]，提示SGLT2i可能改善糖尿病腎病進(jìn)展。Hallow等[19]研究表明，SGLT2i改善糖尿病腎病可能與降低腎小球壓力，減少血液和組織液量以及輕度降低血壓有關(guān)。這些臨床和基礎(chǔ)研究均提示，SGLT2i具有降糖之外的腎臟保護(hù)作用。然而，雖然目前臨床證據(jù)顯示SGLT2i可減少糖尿病患者尿白蛋白排泄率，但由于糖尿病患者腎小管病變可能先于尿微量白蛋白漏出[20]，SGLT2i是否改善患者早期腎小管功能和腎功能損害，以及對微量白蛋白尿陰性患者的使用觀察，目前研究報(bào)道較少。目前，臨床評估腎小管功能的主要指標(biāo)除尿β2-MG、α1-MG和NAG等腎小管性尿蛋白指標(biāo)外，還有近年發(fā)現(xiàn)的一系列生物學(xué)標(biāo)志物，如NGAL、KIM-1等，其可反映早期腎損害尤其是腎小管病變。NGAL是一種脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，可在腎小管的上皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞中表達(dá)，當(dāng)腎小管損傷時(shí)，上皮細(xì)胞分泌NGAL相應(yīng)增加。KIM-1為一種跨膜糖蛋白，主要表達(dá)在腎損傷后的近端小管上皮細(xì)胞的腔面和纖維化及炎性區(qū)域，在正常組織中不表達(dá)或者低表達(dá)。尿蛋白、NGAL和KIM-1聯(lián)合檢測有助于更準(zhǔn)確有效地評估糖尿病患者早期腎功能，尤其是腎小管損害。

高血糖導(dǎo)致的腎功能損害與AGEs密切相關(guān)。AGEs通過沉積于腎小球系膜、基底膜及腎小管基底膜和血管壁上，導(dǎo)致腎小球通透性增加以及基底膜增厚、腎小管損傷，導(dǎo)致蛋白尿和腎單位硬化。AGEs還能通過與多種組織細(xì)胞的受體結(jié)合，產(chǎn)生或釋放細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor，TNF)、白介素-1(Interleukin-1，IL-1)、血小板源性生長因子(Platelet derived growth factor，PDGF)、胰島素樣生長因子-1(Insulin-like growth factors-1，IGF-1)等，加重腎功能損害。AGEs還能通過誘發(fā)氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，參與糖尿病多種慢性并發(fā)癥進(jìn)展。研究證實(shí)，糖尿病患者血清AGEs水平與尿微量白蛋白和腎組織病理損傷顯著相關(guān)[21-22]，抑制AGEs形成及其與受體結(jié)合可延緩糖尿病腎病進(jìn)展[23-24]。多種藥物包括二甲雙胍、替莫普利、奧美沙坦等通過抑制AGEs的形成及其誘發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)保護(hù)靶器官、延緩糖尿病慢性并發(fā)癥進(jìn)展[25-26]。

本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者常規(guī)口服降糖藥聯(lián)合使用達(dá)格列凈后，血糖和糖化血紅蛋白下降，同時(shí)尿β2-MG、NAG、NGAL、KIM-1均顯著降低；而R組糖代謝指標(biāo)和腎損傷標(biāo)志物均無明顯改變，提示常規(guī)口服藥聯(lián)合達(dá)格列凈降糖可減少腎小管損害和早期腎功能損害。本研究結(jié)果與既往研究相符，邴兆偉等[27]研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈聯(lián)合ARB類降壓藥可顯著提升糖尿病腎病患者的治療總有效率，有效保護(hù)腎功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，達(dá)格列凈可使OLETF小鼠尿中血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和血管緊張素原水平明顯降低，同時(shí)抑制腎臟血管緊張素l型受體和氧化應(yīng)激標(biāo)志物的表達(dá)，進(jìn)而顯著改善OLETF小鼠腎臟炎性細(xì)胞浸潤、腎臟系膜增寬、間質(zhì)纖維化、基底膜增厚等糖尿病腎病的病理改變[28]。本研究還發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈聯(lián)合常規(guī)口服降糖藥治療使得血清AGEs顯著下降，且AGEs水平與尿NAG、NGAL、KIM-1呈正相關(guān)，與糖代謝無顯著相關(guān)，提示達(dá)格列凈改善2型糖尿病患者早期腎小管損害可能與抑制AGEs生成有關(guān)，且獨(dú)立于其降糖作用。

綜上所述，本研究證實(shí)，常規(guī)口服降糖藥聯(lián)合達(dá)格列凈治療，在顯著降低血糖和糖化血紅蛋白的同時(shí)，能夠減少尿白蛋白排泄正常的2型糖尿病患者早期腎損害，機(jī)制可能與抑制AGEs生成有關(guān)。然而，本研究為臨床觀察，關(guān)于達(dá)格列凈是否通過抑制AGEs減少糖尿病患者腎小管性蛋白尿及其具體機(jī)制和分子途徑，尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)和闡明。同時(shí)，達(dá)格列凈對早期腎小管損傷的作用，亦需要更多病理證據(jù)，從而為SGLT2i保護(hù)糖尿病患者早期腎功能損害提供更多的理論依據(jù)。