趙紫微，單錦華，史立業(yè)，陳 玲，禮希曦

0 引言

干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome,SS)是一種累及多系統(tǒng)功能異常的自身免疫性疾病，以引發(fā)唾液腺功能、淚腺功能減退為主要特點(diǎn)[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是一種常見的內(nèi)科重癥疾病，嚴(yán)重威脅生命，病死率高，近年來發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[2]。臨床上，由干燥綜合征繼發(fā)的急性ST段抬高性心肌梗死鮮有報(bào)道。本文通過分析1例干燥綜合征繼發(fā)急性心肌梗死患者的治療過程，探討了此繼發(fā)性心肌梗死的藥物治療難點(diǎn)和冠狀動(dòng)脈病變的不穩(wěn)定性。

1 病例資料

患者，女，48歲，因“右手手指遇冷變色伴疼痛3周”入風(fēng)濕免疫科住院治療?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)右手手指遇冷變色伴疼痛，以食指為重，伴眼干、口干，于我院外科急診就診，給予貝前列素鈉靜點(diǎn)，疼痛癥狀可緩解，遇冷變色緩解不明顯?；颊卟頍o發(fā)熱、口腔潰瘍、皮疹、脫發(fā)、光過敏。否認(rèn)牙齒片狀脫落、高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)家族史及不良妊娠史。查體：體溫36.5 ℃，脈搏90 次/min，呼吸頻率20次/min，血壓94/63 mmHg。意識(shí)清，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，步態(tài)正常，口腔無潰瘍，舌質(zhì)不干，牙齒無脫落，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，淺表淋巴結(jié)未觸及，周身無皮疹,雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起或凹陷，心尖搏動(dòng)正常，心界無擴(kuò)大，心率90次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。右手手指皮溫均低，右手食指遠(yuǎn)端指節(jié)色白，指尖可見紅色皮下出血點(diǎn)，四肢肌肉無握痛。血常規(guī)：Hb 91 g/L。肝功能：AST 91 U/L。紅細(xì)胞沉降率>90 mm/h。血漿B型鈉脲肽(BNP)301 pg/ml。血漿D-二聚體3.02 μg/ml。類風(fēng)濕因子46.70 IU/ml，C反應(yīng)蛋白(CRP)52.60 mg/L。免疫球蛋白：IgG 19.74 g/L，IgA 6.20 g/L。風(fēng)濕抗體系列抗核抗體測(cè)定ANA陽性(1∶100)，抗SSA抗體陽性(2+)，抗SS-B抗體陽性(2+)，Ro-52陽性(2+)。入院時(shí)心電圖大致正常?？崭寡?、血脂、腎功能、補(bǔ)體(C3、C4)、SMA、AMA、Comb′s試驗(yàn)、雙上肢動(dòng)靜脈超聲均未見明顯異常。入院診斷：干燥綜合征。

患者入院后次日中午無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣疼痛感，疼痛向后背部放散，平臥休息后疼痛緩解，未在意，未通知醫(yī)護(hù)。入院后第3日下午，患者再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，性質(zhì)及程度同前，患者家屬通知醫(yī)生，立即予以患者行床旁心電圖，提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.05～0.1 mV，V5～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置(圖1)，急查血清肌酐蛋白I(cTnI)14.146 ng/ml，血清肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)4.20 ng/ml。診斷急性下壁心肌梗死(killipⅠ級(jí))轉(zhuǎn)至心血管內(nèi)科。行床旁心彩超：左室下壁心肌節(jié)段性變薄，運(yùn)動(dòng)異常，左室射血分?jǐn)?shù)正常(EF 55%)。因患者距發(fā)病已超過24 h，且家屬要求藥物治療，未予患者行冠狀動(dòng)脈造影。給予患者抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌、控制心室率、改善心室重構(gòu)、保護(hù)心肌細(xì)胞等治療?；颊呒韧鶡o糖尿病、高血壓、高脂血癥病史，無吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素，不考慮動(dòng)脈粥樣硬化病變本身導(dǎo)致的急性心肌梗死，考慮為干燥綜合征繼發(fā)的心肌梗死。針對(duì)干燥綜合征給予患者甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)，丙種球蛋白靜點(diǎn)，同時(shí)給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D、抑酸保胃等治療。

圖1 患者發(fā)病后12 導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.05～0.1 mV，V5～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，符合下壁心肌梗死心電圖改變)

圖2 患者發(fā)病后第5天12 導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段較前上抬明顯)

圖3 患者出院前12導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段回落至等電位線)

圖4 患者冠狀動(dòng)脈CTA提示兩側(cè)冠狀動(dòng)脈未見明顯異常

2 討論

干燥綜合征的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，其主要表現(xiàn)為以眼干、口干為主的腺體分泌減退癥狀，是一種可累及腎、肺、腦等多系統(tǒng)功能的一種復(fù)雜的自身免疫性疾病[3]。本例患者以眼干、口干、雷諾癥狀為首發(fā)癥狀，查體可見右手食指遠(yuǎn)端指節(jié)色白，指尖可見紅色皮下出血點(diǎn)，有血管炎的表現(xiàn)，一般血管炎不單獨(dú)累及某一特定血管，可能出現(xiàn)彌漫性血管損害，因此推測(cè)患者包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的周身血管都有可能受累，且患者既往體健，無傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素，否認(rèn)家族史，因此考慮患者急性心肌梗死為繼發(fā)于干燥綜合征。既往的文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)締組織病中，常見的可引發(fā)急性心肌梗死的疾病為多發(fā)性動(dòng)脈炎、硬皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。但近年來的研究也逐漸關(guān)注干燥綜合征引發(fā)的心血管疾病。Gravani等[4]研究證明，除傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素外，干燥綜合征是引發(fā)早期動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且干燥綜合征人群骨量減少的比例更大。一項(xiàng)薈萃分析納入10項(xiàng)研究的165 291例患者，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，干燥綜合征患者發(fā)生心血管事件或腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR=1.28，95%CI：0.11～1.46，P<0.01，I2=68%)[5]。亞組分析結(jié)果顯示，腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.31，95%CI：0.96～1.79，P=0.09，I2=71%)，但心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.30，95%CI：1.09～1.55，P=0.003，I2=74%)，表明干燥綜合征患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

干燥綜合征引發(fā)嚴(yán)重的心肌損害或冠狀動(dòng)脈血管受累較為少見，多以無癥狀的左室舒張功能不全、心包炎、心率變異性增加、以Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯為主的心臟傳導(dǎo)阻滯等[6]。干燥綜合征引起急性心肌梗死的機(jī)制目前尚不明確。有研究分析，干燥綜合征與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡有很多相似的炎癥和免疫學(xué)特征，自身介導(dǎo)的抗原抗體復(fù)合物引發(fā)的血管炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損傷，從而引發(fā)急性心肌梗死[7]。本例患者首先出現(xiàn)周圍血管的血管炎，表現(xiàn)為手指皮下點(diǎn)狀出血，可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血管的血管炎表現(xiàn)，從而引發(fā)急性心肌梗死。對(duì)比健康人群，干燥綜合征患者患有血脂異常的幾率更大，合并頸動(dòng)脈粥樣硬化、發(fā)生心絞痛或心肌梗死的可能性更高[8]。Mofors等[9]研究證明，干燥綜合征患者存在Ro/SSA以及La/SSB抗體，可能介導(dǎo)血管炎性反應(yīng)，這些抗體與活化的Ⅰ類干擾素炎癥系統(tǒng)相關(guān)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的加速和血管內(nèi)皮功能障礙，從而引發(fā)心血管事件的發(fā)生。因此，推斷干燥綜合征患者由于免疫復(fù)合物沉積于血管內(nèi)皮，出現(xiàn)血脂異常等冠心病危險(xiǎn)因素幾率更大，其特異性抗體SSA、SSB抗體對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)的活化激活，可能引發(fā)早發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致急性心肌梗死等情況的發(fā)生發(fā)展。

這種繼發(fā)于自身免疫性疾病的急性ST抬高性心肌梗死，行冠狀動(dòng)脈介入治療后可能發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[10]。此類急性心肌梗死不同于由動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的急性心肌梗死，應(yīng)用介入方法處理病變血管，可能造成血管炎癥的加重，從而影響正常血管內(nèi)皮增生過程，甚至出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。因此，此類患者不僅要加強(qiáng)心肌梗死的治療，更要積極治療原發(fā)的自身免疫性疾病。本例患者在急性心肌梗死后曾有胸痛再發(fā)、心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST再次抬高的過程，病情不穩(wěn)定。但經(jīng)積極強(qiáng)化冠心病治療的同時(shí)，也給予了激素沖擊、免疫球蛋白、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯，經(jīng)過積極治療后病情好轉(zhuǎn)，行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，提示兩側(cè)冠狀動(dòng)脈未見明顯異常。因此，自身免疫性疾病患者有胸痛時(shí)需警惕急性心肌梗死的發(fā)生，在治療急性心肌梗死的同時(shí)，要積極選擇原發(fā)自身免疫性疾病的藥物治療。