儲(chǔ)繼軍，王肖莉，王瑞雪

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是婦科常見(jiàn)的一種合并有生殖功能障礙和內(nèi)分泌失調(diào)的復(fù)雜異質(zhì)性疾病，影響著18%的育齡期女性[1]。PCOS所致不孕的主要原因?yàn)榕怕颜系K，在無(wú)排卵性不孕因素中所占比例為75%左右[2]。臨床治療主要方法為促排卵，氯米芬作為促排卵的首選藥物存在妊娠率低、抗雌激素作用、多胎妊娠的缺陷[3]；來(lái)曲唑作為第三代芳香化酶抑制劑，具有高妊娠率和活產(chǎn)率的優(yōu)勢(shì)[4]，臨床上已逐漸有替代氯米芬成為一線促排卵藥物之勢(shì)[5]。定坤丹作為婦科經(jīng)典成藥，具有補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血疏肝之功效。本研究旨在觀察定坤丹聯(lián)合來(lái)曲唑治療腎虛證PCOS不孕癥患者臨床療效，以期為臨床治療提供思路。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》[6]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2019年《不孕癥診斷指南》[7]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡1對(duì)配偶有規(guī)律性生活至少12個(gè)月，未采取避孕措施而未妊娠者，稱(chēng)為不孕癥。

1.1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)第3版《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]月經(jīng)后期及不孕病中腎虛證相關(guān)內(nèi)容擬定標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：婚久不孕，經(jīng)行延后或停經(jīng)，腰膝酸軟。

②次癥：月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，頭暈耳鳴，神疲肢倦，性欲淡漠，小便清長(zhǎng)。③舌象脈象：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲無(wú)力，尺部尤甚。滿(mǎn)足主癥及2項(xiàng)或以上次癥，同時(shí)結(jié)合舌脈象，即診斷為腎虛證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合PCOS及不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②符合腎虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)者。③年齡為22～35歲的育齡期女性。④治療前3個(gè)月內(nèi)未行促排卵治療。⑤簽署進(jìn)入研究的知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。②有其他引起不孕癥因素者。③對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者。④合并有各系統(tǒng)原發(fā)性疾病、精神疾病患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。②患者依從性差，未按要求服藥，影響療效判定者。③發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥，無(wú)法繼續(xù)試驗(yàn)者。④因各種原因在試驗(yàn)過(guò)程中自行退出者。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審查通過(guò)。

1.6 一般資料 搜集2019年1—9月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科及生殖中心門(mén)診，辨證屬腎虛證，經(jīng)預(yù)處理后的PCOS不孕癥患者60例，按隨機(jī)分組法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組患者平均年齡(29.17±3.51)歲，平均不孕時(shí)間(2.62±0.88)年；治療組平均年齡(29.27±3.59)歲，平均不孕時(shí)間(2.45±0.82)年。兩組患者年齡、不孕時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡：t=0.109,P=0.914；不孕時(shí)間：Z=-0.776，P=0.438)

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者在納入試驗(yàn)前均已予以預(yù)處理：有高雄激素血癥者，予以口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(商品名為達(dá)英-35，拜耳公司產(chǎn)品，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20100003)，從月經(jīng)周期(或孕激素撤退性出血)的第5天開(kāi)始服用，每日1片，連服21 d為1個(gè)療程；高胰島素血癥或存在胰島素抵抗者，予以口服鹽酸二甲雙胍緩釋片(上海信誼制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31022081)，每粒0.5 g，每次1粒，每日2次，連服7 d；7 d后無(wú)明顯不適，改為每次1粒，每日3次，經(jīng)期繼服，30 d為1個(gè)療程。每個(gè)療程后，于月經(jīng)周期的第5天復(fù)查雄激素(總睪酮)及胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)，直至恢復(fù)正常方可納入觀察病例。

對(duì)照組于月經(jīng)周期(或孕激素撤退性出血)第5天開(kāi)始口服來(lái)曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，每片2.5 mg)，每次1片，每日1次，連服5 d。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服定坤丹(山西廣譽(yù)遠(yuǎn)國(guó)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z14020656，每丸10.8 g)，每次1丸，每日2次，直至排卵，若未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡排出則連服10 d。

兩組均在陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育成熟(直徑≥18 mm)后，予肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)5 000～10 000 U誘發(fā)排卵，指導(dǎo)同房；B超監(jiān)測(cè)排卵后，予以地屈孕酮(荷蘭蘇威制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080138)，每片10 mg，每次1片，每日2次，連服12 d，排卵后14 d外周血hCG測(cè)定是否妊娠。若未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡或直徑≥16 mm卵泡達(dá)3個(gè)及以上，則取消hCG扳機(jī)，放棄受孕。每組均觀察1個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]月經(jīng)不調(diào)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：將患者經(jīng)行延后、腰膝酸軟、月經(jīng)量少、色淡質(zhì)稀、頭暈耳鳴、神疲肢倦、性欲淡漠、小便清長(zhǎng)等癥狀，按照程度的“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”分別計(jì)0、1、2、3分。計(jì)算中醫(yī)證候療效指數(shù)。中醫(yī)證候療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

2.2.2 雌二醇(estradiol,E2)水平 分別于月經(jīng)周期的第5、10天和肌肉注射hCG誘發(fā)排卵當(dāng)日早晨空腹采集外周血，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)E2水平。

2.2.3 卵泡、排卵情況和子宮內(nèi)膜厚度 月經(jīng)周期的第5、10天及肌肉注射hCG誘發(fā)排卵當(dāng)日測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度；月經(jīng)周期的第10天開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵情況，采用美國(guó)通用公司GE-S8陰道探頭彩色超聲，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)。

2.2.4 妊娠判定 排卵后14 d測(cè)血β-hCG≥10 U/L，排卵后14～35 d復(fù)查血β-hCG呈下降趨勢(shì)，排卵后28 d超聲檢查宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，附件區(qū)未見(jiàn)異常回聲為生化妊娠；排卵后28 d復(fù)查超聲宮內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊為臨床妊娠[10]。

2.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]擬定。①痊愈：中醫(yī)證候療效指數(shù)≥70%，陰道超聲監(jiān)測(cè)有排卵，并且臨床妊娠；②有效：30%≤中醫(yī)證候療效指數(shù)<70%，陰道超聲監(jiān)測(cè)有排卵，但無(wú)臨床妊娠；③無(wú)效：中醫(yī)證候療效指數(shù)<30%，陰道超聲監(jiān)測(cè)無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡。

2.4 安全性指標(biāo) ①分別于治療前后監(jiān)測(cè)患者生命體征、血常規(guī)、肝腎功能等；②試驗(yàn)過(guò)程中觀察患者有無(wú)過(guò)敏或藥物相關(guān)不良反應(yīng)，并隨時(shí)記錄，嚴(yán)重者則終止試驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 月經(jīng)周期不同時(shí)點(diǎn)兩組患者血清E2水平比較 與月經(jīng)周期第5天比較，月經(jīng)周期第10天、肌肉注射hCG誘發(fā)排卵當(dāng)日時(shí)，血清E2水平逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；月經(jīng)周期第10天和肌肉注射hCG誘發(fā)排卵當(dāng)日，治療組患者血清E2水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 月經(jīng)周期不同時(shí)點(diǎn)兩組患者血清E2水平比較

注：與月經(jīng)周期第5天比較，aP<0.05；與月經(jīng)周期第10天比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.2 月經(jīng)周期不同時(shí)點(diǎn)兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較 與月經(jīng)周期第5天比較，月經(jīng)周期第10天、肌肉注射hCG誘發(fā)排卵當(dāng)日時(shí)，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；月經(jīng)周期第10天和肌肉注射hCG誘發(fā)排卵當(dāng)日，治療組患者子宮內(nèi)膜厚度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 月經(jīng)周期不同時(shí)點(diǎn)兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較

注：與月經(jīng)周期第5天比較，aP<0.05；與月經(jīng)周期第10天比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.3 兩組治療后排卵情況比較 兩組卵泡成熟及排卵情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組卵泡成熟及排卵情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組卵泡成熟及排卵情況比較

3.4 兩組臨床妊娠率及生化妊娠率比較 對(duì)照組6例生化妊娠，5例臨床妊娠，生化妊娠率和臨床妊娠率分別為20%、16.67%；治療組3例生化妊娠，13例臨床妊娠，生化妊娠率和臨床妊娠率分別為10%、43.33%。治療組臨床妊娠率顯著高于對(duì)照組(χ2=5.079，P=0.024)。

3.5 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較

3.6 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者在治療中、治療后均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，且治療后患者生命體征正常，血常規(guī)、肝腎功能均未見(jiàn)明顯異常。

4 討論

PCOS作為不孕的病因之一，主要表現(xiàn)為排卵障礙，故對(duì)有生育需求的女性臨床主要采取促排卵治療。氯米芬為一線促排卵藥物，具有抗雌激素作用，通過(guò)抑制子宮內(nèi)膜增殖，使卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)無(wú)法同步，即使卵泡排出，而著床受到限制，故無(wú)法受孕[12]。服用該藥物的PCOS患者排卵率尚可，但妊娠率低[13]。同時(shí)，臨床尚有15%～40%的患者具有氯米芬抵抗，即氯米芬誘導(dǎo)無(wú)法排卵[14]。目前，臨床常用來(lái)曲唑替代氯米芬進(jìn)行促排卵治療。有研究表明，與服用氯米酚的患者比較，服用來(lái)曲唑的患者排卵率、妊娠率和活產(chǎn)率更高[15]。作為芳香化酶抑制劑，來(lái)曲唑通過(guò)抑制雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素以降低雌激素水平，低雌激素水平負(fù)反饋使促卵泡生成素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)分泌增多，從而誘導(dǎo)卵泡發(fā)育、排出[16]。相較于氯米芬，來(lái)曲唑的抗雌激素作用并不會(huì)抑制子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，有利于受精卵著床，故可提高臨床妊娠率[17]。對(duì)于氯米芬抵抗患者，來(lái)曲唑可取得良效[18]。來(lái)曲唑在人體內(nèi)代謝的半衰期(約45 h)較短，易從人體代謝排出，降低多胎妊娠和卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生率[19]。Huang等[20]研究表明，來(lái)曲唑具有較高的單卵泡生長(zhǎng)率，并推薦其作為不孕婦女進(jìn)行排卵誘導(dǎo)和人工授精的首選治療方法。

中醫(yī)古籍中無(wú)PCOS不孕癥的直接記載，據(jù)其表現(xiàn)可劃分至“月經(jīng)后期”“不孕”等范疇，主要與腎、脾、肝三臟功能失調(diào)有關(guān)，尤其與腎關(guān)系最為緊密。中醫(yī)認(rèn)為，女性疾病多與腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)有關(guān)，腎居軸首，至關(guān)重要?！陡登嘀髋啤吩疲骸澳I為先天之本，藏真陰而寓真陽(yáng)，主生殖。”腎氣充盛，天癸如期而至，沖任脈盛，則月經(jīng)周期、卵泡發(fā)育、內(nèi)膜增殖正常。腎精為卵泡發(fā)育及成熟之本源，卵泡排出則有賴(lài)于腎陽(yáng)氣的鼓動(dòng)，由此可見(jiàn)腎虛為PCOS不孕癥的根本原因。脾為后天之本，氣血生化之源，中焦脾胃，運(yùn)化如常，則氣血充盛，為卵泡發(fā)育、內(nèi)膜增殖提供足夠物質(zhì)基礎(chǔ)，亦有力充養(yǎng)先天之腎，維持腎-天癸-沖任-胞宮軸正常運(yùn)行?，F(xiàn)代人多因生活方式改變、精神壓力大而致脾胃虛弱，最終可致脾腎兩虛。肝主疏泄，肝氣條達(dá)則卵泡排出通暢；女子以肝為先天，肝藏血功能正常，則有利于卵泡發(fā)育。肝失疏泄、肝陰不足則導(dǎo)致卵泡無(wú)法正常生長(zhǎng)、排出，最終導(dǎo)致月經(jīng)后期、不孕。腎與脾分別為先天、后天之本，脾胃虛弱，日久必致腎虛，肝腎同源，肝臟受損，必將累及腎臟，故可見(jiàn)腎、脾、肝三臟均可致月經(jīng)后期、不孕，其中腎為根本病因。治療原則以補(bǔ)腎為主，兼以健脾疏肝、益氣養(yǎng)血。

定坤丹歷史悠久，上可追溯到乾隆年間，現(xiàn)代所用為傳統(tǒng)復(fù)方制成成藥，其主要由鹿角霜、杜仲、鹿茸、肉桂、續(xù)斷、枸杞子、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、人參、白術(shù)、甘草、柴胡、益母草、香附、延胡索、五靈脂等30多味中藥組成，方中鹿角霜、杜仲、鹿茸、肉桂、續(xù)斷、枸杞子肝腎同補(bǔ)；白芍、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、人參、白術(shù)、甘草寓八珍湯之意益氣養(yǎng)血；又佐柴胡、益母草、香附、延胡索、五靈脂等疏肝理氣活血之品，使補(bǔ)而不滯。全方共奏補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、養(yǎng)血疏肝之效，恰好應(yīng)對(duì)PCOS不孕癥之中醫(yī)證候。

李啟佳等[21]研究表明，定坤丹在生殖相關(guān)區(qū)位具有靶向位點(diǎn)。有研究表明，定坤丹具有類(lèi)雌激素作用[22]，但無(wú)抑制FSH等不良反應(yīng)，且可在排卵期使宮頸黏液稀釋?zhuān)欣诰哟┩?，同時(shí)可改善卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高排卵率[23]，而類(lèi)雌激素作用可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，提高子宮內(nèi)膜容受性[24-25]，使不孕癥患者受孕率提高。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，月經(jīng)第10天、hCG日E2水平以及子宮內(nèi)膜厚度等指標(biāo)治療組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)定坤丹具有雌激素樣作用，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，提高子宮內(nèi)膜容受性；兩組排卵率比較，來(lái)曲唑聯(lián)合定坤丹優(yōu)于單純使用來(lái)曲唑，而卵泡黃素化率低于單純使用來(lái)曲唑，提示定坤丹具有協(xié)同來(lái)曲唑促進(jìn)卵泡成熟及排出，降低卵泡黃素化發(fā)生作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組臨床妊娠率高于對(duì)照組，表明定坤丹可輔助來(lái)曲唑改善PCOS不孕患者妊娠結(jié)局。定坤丹作為中藥復(fù)方制劑具有改善患者腎虛證臨床癥狀的作用。

PCOS不孕癥屬于婦科高發(fā)病、難治病，本研究旨在為尋找更優(yōu)化促排卵方案提供臨床思路，即在促排卵過(guò)程中予以中藥辨證論治干預(yù)以期提高臨床療效，但本研究由于樣本量小，故其臨床療效及相關(guān)指標(biāo)變化仍需進(jìn)一步大樣本試驗(yàn)驗(yàn)證。