鄢戀梅，胡亞飛△，張 芬

1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院(恩施 445000)； 2.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院(恩施 445000)

脊髓損傷(Spinal cord injury,SCI)屬于一種損傷性疾病，極易造成感覺(jué)障礙、自主功能改變和運(yùn)動(dòng)障礙，且極易并發(fā)神經(jīng)源性膀胱(Neurogenic bladder,NB)，造成膀胱或(和)尿道功能異常，引發(fā)排尿困難、下腹墜痛等下尿路癥狀，還可誘發(fā)嚴(yán)重的尿路感染、尿潴留及尿失禁[1-3]。目前，間歇性導(dǎo)尿技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的保守治療手段，可重建SCI后膀胱功能，預(yù)防尿潴留和尿路感染等并發(fā)癥，利于患者疾病歸轉(zhuǎn)，但置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)極易增加泌尿結(jié)石及感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。有學(xué)者指出，針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，早期介入治療能明顯促進(jìn)平衡膀胱的建立，縮短首次有效排尿和建立反射性排尿時(shí)間，可減少下尿路感染、結(jié)石及尿道損傷等并發(fā)癥[5-6]。本文現(xiàn)將間歇導(dǎo)尿配合針灸應(yīng)用于本院2018年2月至2019年2月期間86例SCI后NB患者的研究中，探討其療效及對(duì)膀胱功能、肛門括約肌電信號(hào)、尿流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)進(jìn)行如下論述。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月期間在本院收治的SCI后NB患者86例。86例病例均通過(guò)以上入組標(biāo)準(zhǔn)篩選，納入本次前瞻性、隨機(jī)平行、對(duì)照研究中，無(wú)脫組病例。所有病例依照住院時(shí)間依次編號(hào)，由Rand A 1.0軟件系統(tǒng)生成隨機(jī)數(shù)字的分組方式，將以上病例以1∶1比例進(jìn)行隨機(jī)分組，即觀察組和對(duì)照組，每組各43例。觀察組男28例，女15例；平均年齡(48.26±8.26)歲；平均病程(7.02±1.67)年；脊髓損傷部分為頸髓20例、胸髓12例、腰骶髓11例；ASIA分級(jí)為B級(jí)15例、C級(jí)18例、D級(jí)10例。對(duì)照組男25例，女18例；平均年齡(48.98±8.39)歲；平均病程(7.11±1.71)年；脊髓損傷部分為頸髓18例、胸髓13例、腰骶髓12例； ASIA分級(jí)為B級(jí)13例、C級(jí)19例、D級(jí)11例。兩組患者的基線資料的基礎(chǔ)值分布均衡，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)得出差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA) 2000年脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)MRI或CT檢查確診為不完全性SCI，脊髓損傷程度在B～D級(jí)，處于脊髓恢復(fù)期者；繼發(fā)NB，表現(xiàn)為尿潴留，或自主排尿中段、尿時(shí)程長(zhǎng)或殘余尿量超過(guò)100 ml者；中醫(yī)符合《中國(guó)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中對(duì)“癃閉”的辨證標(biāo)準(zhǔn)者；留置導(dǎo)尿管已拔除者；年齡在28～75歲，治療前病程在2周至1年者；生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚者；遵循《赫爾辛基基本原則》對(duì)于受試對(duì)象的倫理要求，由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI或CT顯示提示為完全性SCI者；處于脊髓損傷急性期者；膀胱容量不足200 ml，充盈期逼尿肌壓力大于15 cmH2O者；合并嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染、尿道損傷、尿道內(nèi)壓瘡者；針刺皮膚區(qū)域破損、感染者；暈針或針灸不耐受者；合并嚴(yán)重腎積水者；合并嚴(yán)重前列腺腫瘤或肥大，導(dǎo)尿不順者；合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦及肺等重要臟器器質(zhì)性病變者；排尿時(shí)存在嚴(yán)重自主神經(jīng)反射亢進(jìn)者；合并馬尾、圓錐損傷者；合并尿道出口梗阻者；既往尿道前括約肌切開術(shù)、膀胱造瘺術(shù)等治療史者；生命體征不穩(wěn)定，意識(shí)模糊，水電解及酸堿度失衡者；精神系統(tǒng)疾病者；遵醫(yī)行為不良者；受試中途失聯(lián)、轉(zhuǎn)院、擅自中止者；臨床資料不完整，無(wú)法配合本實(shí)驗(yàn)要求完成治療和隨訪觀察者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：進(jìn)行間歇導(dǎo)尿訓(xùn)練。具體操作：取仰臥位，暴露外陰部，取一次性導(dǎo)尿管插入導(dǎo)尿管處進(jìn)行導(dǎo)尿處理；依據(jù)病膀胱殘余尿量決定間歇導(dǎo)尿的間隔時(shí)間及次數(shù)，常規(guī)間隔時(shí)間在4～6 h，并評(píng)估患者膀胱容量和逼尿肌壓力；對(duì)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練和常規(guī)健康教育。

2.2 觀察組：基于對(duì)照組的訓(xùn)練基礎(chǔ)上加予針灸治療。①取穴：主穴取氣海、關(guān)元、中極；尿液滴瀝不盡者則加以取曲骨、水道、歸來(lái)、提脫穴、會(huì)陰；肢體遠(yuǎn)端腧穴：主穴取足三里、三陰交；背部腧穴：主穴取八髎穴，便秘、尿液混濁者加以長(zhǎng)強(qiáng)、秩邊、膀胱俞、腎俞、L1～L5夾脊穴；肢體遠(yuǎn)端腧穴：以足三里、三陰交為主穴。②施針具體操作：于間歇導(dǎo)尿術(shù)前采用背部腧穴和腹部腧穴隔日交替針刺治療，注意針刺背部腧穴過(guò)程中無(wú)需配以肢體遠(yuǎn)端腧穴；取側(cè)臥位或平臥位，充分暴露并常規(guī)消毒穴位區(qū)域皮膚，取一次性針灸(東邦牌，規(guī)格：0.30 mm×75 mm)直刺穴位10～40 mm，施以平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，1次/d；治療1個(gè)療程后，當(dāng)補(bǔ)液量低于200 ml時(shí)則拔除尿?qū)Ч?，依照?jiǎn)易水注法測(cè)定膀胱容量壓力以確定膀胱類型，針對(duì)遲緩性膀胱病人則施以大幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，針刺10 min，行針2 min，針對(duì)痙攣性膀胱患者則施以小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，針刺20 min，行針2 min；以上針刺治療每日1次，連續(xù)針刺5 d，休息2 d，以上為1個(gè)療程。觀察患者是否存在發(fā)熱、感染、腎積水及尿路結(jié)石等不良反應(yīng)，若無(wú)則進(jìn)行始間歇導(dǎo)尿術(shù)，具體操作參照對(duì)照組。

3 觀察指標(biāo)

3.1 中醫(yī)癥狀積分和中醫(yī)證候療效：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]對(duì)“癃閉”的關(guān)于排尿困難、下腹墜痛的中醫(yī)癥狀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將癥狀由輕到重依次以0分、1分、2分及3分進(jìn)行評(píng)估，記錄兩組患者治療前及治療4周后的中醫(yī)癥狀積分，計(jì)算兩組中醫(yī)證候總有效率。

3.2 膀胱功能改善指標(biāo)：于治療前及治療4周后，記錄的兩組患者膀胱R(shí)U和膀胱最大排尿量；參照膀胱功能積分標(biāo)準(zhǔn)[9]，分為0～3分，記錄的兩組患者的膀胱功能積分。

3.3 肛門括約肌指標(biāo)：選神經(jīng)反饋儀(美國(guó)Therapeutic Alliances公司，Neuroeducator Ⅲ型)采集兩組患者治療前及治療4周后的肛門括約肌的擴(kuò)張和收縮的表明電信號(hào)，測(cè)定三次，取最大值。

3.4 尿流動(dòng)力學(xué)：選尿動(dòng)力學(xué)檢查儀對(duì)兩組患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的測(cè)定，指標(biāo)內(nèi)容有膀胱容量(VH2O)、膀胱的順應(yīng)性(BC)、膀胱壓(Pves)、逼尿肌壓力(Pdet)，測(cè)定時(shí)間取治療前及治療4周后。

3.5 并發(fā)癥情況：治療觀察過(guò)程中，記錄兩組并發(fā)癥(腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染、尿道出血等)病例。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]對(duì)“癃閉”的療效標(biāo)準(zhǔn)，將中醫(yī)癥狀積分降幅在60%及以上，膀胱R(shí)U降幅在20%及以上，膀胱容量增幅在20%及以上，則定義為顯現(xiàn)；中醫(yī)癥狀積分降幅在30%～59%，膀胱R(shí)U和膀胱容量的變化幅度在10%～19%，則定義為有效；上述均未出現(xiàn)明顯改變，甚至病情加重，則定義為無(wú)效。中醫(yī)證候總有效率=顯效率+有效率。

結(jié) 果

1 兩組患者的中醫(yī)癥狀積分和中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表1。治療4周后，兩組患者的小腹墜脹、排尿困難共2項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；比較兩組間的中醫(yī)證候總有效率發(fā)現(xiàn)，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者的中醫(yī)癥狀積分和中醫(yī)證候療效比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2 兩組患者治療前后的膀胱功能改善情況比較治療4周后，兩組患者的膀胱R(shí)U及膀胱功能積分較治療前顯著降低(P<0.05)，膀胱最大排尿量較治療前顯著增加，觀察組變化幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的膀胱功能改善情況比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

3 兩組患者治療前后的肛門括約肌擴(kuò)張或收縮波幅比較 見(jiàn)表3。治療4周后，兩組患者的肛門括約肌擴(kuò)張或收縮波幅較治療前顯著增加(P<0.05)，觀察組顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。

4 兩組患者治療前后的尿流動(dòng)力學(xué)變化比較 見(jiàn)表4。治療4周后，兩組患者的尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中VH2O、BC較治療前顯著提高，Pves、Pdet較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組變化幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后的肛門括約肌擴(kuò)張或收縮波幅比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

表4 兩組患者治療前后的尿流動(dòng)力學(xué)變化比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為6.98%(3/43)，顯著低于對(duì)照組的23.26%(10/43)(χ2=4.440,P=0.036)；觀察組的腎結(jié)石發(fā)生率0.00%(0/43)，顯著低于對(duì)照組的9.30%(4/43)(χ2=4.195,P=0.041)。

討 論

NB所致腎功能損害是SCI患者的死亡的首要因素，據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，SCI患者1年后出現(xiàn)NB的幾率可達(dá)81%[10]。因此，保護(hù)上尿路功能、重建平衡膀胱、保障排尿期與儲(chǔ)尿期膀胱壓力在安全范圍和保證膀胱排空是SCI后NB患者的康復(fù)目標(biāo)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，SCI后NB屬“痿證”范疇，多以中醫(yī)“癃閉”相稱，認(rèn)為SCI為外傷損及督脈、樞機(jī)不利、瘀血閉阻經(jīng)脈所致，督脈貫脊、絡(luò)腎，督脈受損則傷腎，腎傷則膀胱氣化失職，而筋脈瘀滯，氣血失和，阻滯膀胱氣道，沖任不調(diào)，則氣化不利，故小便點(diǎn)滴不通，少腹脹滿[11-12]。中醫(yī)治法需補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血、調(diào)理沖任二脈。針灸手法乃傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要外治手法，經(jīng)臨床辨證施治，可起調(diào)通下焦氣機(jī)，暢達(dá)膀胱氣化而啟閉之功[13]。本研究對(duì)43例SCI后NB患者進(jìn)行辨證施治，針刺膀胱經(jīng)腧穴、腹部腧穴、背部夾脊穴及肢體遠(yuǎn)端腧穴，以疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣益腎，疏導(dǎo)尿液，并結(jié)合患者臥床日久、陽(yáng)損及陰的實(shí)際病情，注重調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三臟之陰，兼顧調(diào)和氣血，達(dá)通利小便之功。

本文研究表明，經(jīng)治療4周的觀察組，其膀胱R(shí)U和膀胱功能積分有明顯減少，膀胱最大排尿量則明顯增加，且肛門括約肌擴(kuò)張或收縮的電信號(hào)波幅均明顯增強(qiáng)，提示間歇性導(dǎo)尿技術(shù)聯(lián)合針灸能有效改善SCI后NB患者的膀胱功能，提高肛門括約肌擴(kuò)張和收縮能力?？紤]患者膀胱功能改善原因可能在于，針刺可通過(guò)刺激膀胱尿道的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)產(chǎn)生興奮性和抑制性突觸電流，進(jìn)而雙向調(diào)節(jié)膀胱神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的正常電活動(dòng)，不僅對(duì)尿道平滑肌功能不全起到興奮作用，并增強(qiáng)肛門括約肌收縮和擴(kuò)張肌電信號(hào)，還可抑制亢進(jìn)的膀胱功能，以實(shí)現(xiàn)維持膀胱正常儲(chǔ)尿、排尿的生理功能[14]。

其次，本文進(jìn)一步分析兩組尿流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)，觀察組治療4周后的VH2O、BC得以明顯提高，Pves、Pdet呈降低狀態(tài)，且以上改善效果優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明上述治療方案能有效改善SCI后NB患者的尿流動(dòng)力學(xué)，以提高膀胱順應(yīng)性，降低膀胱內(nèi)壓，與鄭偉等[15]報(bào)道結(jié)果相仿。早期介入腹背側(cè)及會(huì)陰區(qū)腧穴的針刺治療，能有效刺激交感神經(jīng)中樞、副交感神經(jīng)中樞、陰部神經(jīng)核的感覺(jué)沖動(dòng)，并能對(duì)促進(jìn)脊髓血液循環(huán)、糾正SCI后組織代謝紊亂起到積極影響，增強(qiáng)腰骶部神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者拔管后早期建立反射性膀胱，達(dá)到改變膀胱、尿道的異常功能狀態(tài)，改善尿流動(dòng)力學(xué)，提高儲(chǔ)尿、排尿功能[16]。

最后，張曉菊[17]指出，SCI后NB患者由于自主性神經(jīng)活動(dòng)和逼尿肌收縮功能喪失，極易引發(fā)尿潴留，而長(zhǎng)時(shí)間置管可增加泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石及腎積水等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重可誘發(fā)腎衰竭，是患者死亡的主要原因。而本文中觀察組的泌尿系統(tǒng)感染、腎結(jié)石的發(fā)生率均低于對(duì)照組，進(jìn)一步提示此聯(lián)合方案能明顯降低SCI后NB患者的泌尿系統(tǒng)感染、腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

鑒于以上結(jié)果，間歇性導(dǎo)尿技術(shù)聯(lián)合針灸治療SCI后NB的療效顯著，對(duì)患者的膀胱相關(guān)癥狀、膀胱功能、肛門括約肌擴(kuò)張和收縮能力及尿流動(dòng)力學(xué)起到明顯改善效果，并能有效預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染、腎結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。