夏啟水，支樂，李強(qiáng)，冷元曦，鄧暉，周雄

(南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330100)

隨著現(xiàn)代社會(huì)工業(yè)化的發(fā)展，斷指的發(fā)生率不斷上升，傷口創(chuàng)面也趨于復(fù)雜，目前斷指再植術(shù)是應(yīng)用最多的治療手段。斷指再植術(shù)是指在光學(xué)顯微鏡的助視下，針對(duì)完全或不完全斷離的指體，將其斷離血管重新吻合，使骨、肌腱、神經(jīng)、皮膚得以整復(fù)，徹底清創(chuàng)，并在術(shù)后予以綜合治療來恢復(fù)功能的一項(xiàng)精細(xì)手術(shù)[1]。由于斷指多為割傷，創(chuàng)口常為開放性，壞死風(fēng)險(xiǎn)較高，因此斷指再植術(shù)后局部組織常發(fā)生水腫、炎癥及粘連，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的正常功能，因此術(shù)后恢復(fù)的干預(yù)顯得尤為必要[2]。中醫(yī)認(rèn)為斷指再植后經(jīng)絡(luò)受損、氣滯血瘀，導(dǎo)致血行脈外，津隨血脫。行氣破瘀膠囊主要成分為川芎、莪術(shù)、三菱、紅花、桃仁、獨(dú)活等，可起到破瘀行氣、消腫止痛的作用[3]。為進(jìn)一步觀察其療效，本研究應(yīng)用行氣破瘀膠囊來促進(jìn)斷指再植后的恢復(fù)，效果顯著。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年4月于我院行斷指再植術(shù)的60 例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。對(duì)照組男23 例，女7 例；年齡(28.3±3.1) 歲；損傷類型：切割傷19 例，電鋸傷11 例；離端平面：30 例中節(jié)完全離斷；病程(3.7±1.2) h。觀察組男24 例，女6 例；年齡(28.1±3.5) 歲；損傷類型：切割傷20 例，電鋸傷10 例；離端平面：30 例中節(jié)完全離斷；病程(3.5±0.9) h。經(jīng)治療后脫落病例0 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬均在治療前簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指證

全身情況許可，能接受再植術(shù)；離斷指完整，血管床沒有嚴(yán)重破壞；再植時(shí)限為肢體缺血不超過6～7 h(常溫)，超過10 h多為不可逆變性；再植的斷指能恢復(fù)部分功能。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

斷指均為中節(jié)，且完全離斷；年齡18～45 歲，性別不限；無治療藥物的過敏史或禁忌證；簽署知情同意書，自愿配合研究及隨訪。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

病程已超過8 h；有心血管、肺部、肝腎、造血系統(tǒng)等重大疾病，或妊娠期、哺乳期婦女，或合并精神病、嚴(yán)重感染，或有多種復(fù)合型損傷；長期亂用藥及吸毒者；不同意接受研究方案，或者手術(shù)過程出現(xiàn)其他并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)失??；治療期間自行使用止痛藥、生物制劑，或自行退出，或資料不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組

術(shù)前予以徹底清創(chuàng)；用單枚或交叉克氏針予以骨折內(nèi)固定，重建骨的連續(xù)性，恢復(fù)骨的支架作用；用3-0無損傷線縫合肌腱；用11-0或12-0無損傷線吻合動(dòng)脈、靜脈，重建血循環(huán)；剪除挫傷的神經(jīng)段，并用9-0無損傷線無張力吻合神經(jīng)外膜4～6針，使神經(jīng)斷端對(duì)合良好，最后閉合傷口并進(jìn)行常規(guī)包扎。術(shù)后開始給藥，肌肉注射甲鈷胺(彌可保，衛(wèi)材藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：國藥準(zhǔn)字20030812)，每日1次，每次1 500 μg，連續(xù)治療10次。

1.4.2 觀察組

斷指再植術(shù)與對(duì)照組完全相同，并由同一位主刀醫(yī)師完成該手術(shù)。術(shù)后在彌可保治療的基礎(chǔ)上，加用行氣破瘀膠囊。該藥為我院自制的中藥制劑，組成包括川芎、桃仁、三菱、莪術(shù)、大活血、赤芍、陳皮、烏藥、紅花，用法為術(shù)后立即口服，每日2次，每次25 mL，持續(xù)服用10 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 感覺功能評(píng)分

于術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后12周分別測(cè)定再植手指的感覺功能并評(píng)分。S4：感覺功能恢復(fù)正常，兩點(diǎn)分辨覺<6 mm，評(píng)分20 分；S3+：除S3外，有部分兩點(diǎn)分辨覺，評(píng)分16分；S3：觸覺、淺感覺完全恢復(fù)，無過敏，評(píng)分12分；S2：觸覺、淺感覺有稍許恢復(fù)，評(píng)分8分；S1：皮膚深感覺有恢復(fù)，評(píng)分4分；S0：神經(jīng)管分布區(qū)無任何感覺得以恢復(fù)，評(píng)分0分。

1.5.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)分

評(píng)分內(nèi)容包括以下10項(xiàng)：揀分幣(指腹捏)、揀針(指甲捏)、寫字(3指捏)、提重物(箱子、桶、包、水壺等)、拿茶缸、錘釘子、上螺絲、系鞋帶、扣紐扣、擰開大口瓶。上述10項(xiàng)活動(dòng)若完成得好每項(xiàng)計(jì)2分，不太好計(jì)1分，不能完成計(jì)0分。

1.5.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：手總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)≥200～260°，相當(dāng)于正常指的75%～100%；有效：TAM≥130～200°，相當(dāng)于正常指的50%～<75%；無效：TAM<130°，相當(dāng)于正常指的<50%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組感覺功能評(píng)分比較

術(shù)前兩組感覺功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后10 d、術(shù)后12周感覺功能評(píng)分明顯高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組感覺功能評(píng)分比較分

2.2 兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較

術(shù)前兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后10 d、術(shù)后12周兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分明顯高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.379，P<0.05)(見表3)。

表2 兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較分

表3 兩組臨床療效比較 例(%)

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后局部組織水腫、炎癥及粘連等不良反應(yīng)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.583，P<0.05)(見表4)。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討 論

隨著現(xiàn)代社會(huì)手工業(yè)、制造業(yè)的迅速發(fā)展，刺傷、切割傷、壓榨傷等手外傷越來越常見，斷指發(fā)生率正呈逐年增長的態(tài)勢(shì)。斷指是指因各種外傷而指斷者，斷指后患者將喪失部分手功能，失去一定的勞動(dòng)能力，極大影響患者的生活。由于手功能復(fù)雜，假肢難以替代，因此盡快對(duì)斷指進(jìn)行再植顯得尤為必要[4]。近年來隨著外科顯微技術(shù)的發(fā)展，斷指再植的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，成活率有了明顯提高，一般可達(dá)85%以上，并可最大限度地恢復(fù)手的外形，成為斷指患者治療方案的不二之選。在提高再植成活率的同時(shí)，如何促進(jìn)術(shù)后再植指的功能恢復(fù)是目前該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[5]。

斷指再植是一項(xiàng)繁冗的技術(shù)，除了術(shù)中確保指體成活之外，還要在術(shù)后使再植的斷指盡可能地恢復(fù)功能，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。由于術(shù)后肌腱、瘢痕粘連、長時(shí)間制動(dòng)等原因，容易出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)僵硬、屈伸活動(dòng)困難等周圍神經(jīng)損傷癥狀，肌肉不能自主運(yùn)動(dòng)，失去“肌泵”功能，導(dǎo)致肌肉萎縮，淺感覺減退。西醫(yī)治療以甲鈷銨等營養(yǎng)神經(jīng)藥為主，但是效果并不理想[6]。斷指再植術(shù)后周圍神經(jīng)損傷屬于“痿癥”“痹癥”等范疇，病機(jī)主要為氣血虧虛、經(jīng)脈淤滯，治療當(dāng)以益氣活血、通利經(jīng)脈、消腫止痛為主[7]。行氣破瘀膠囊是我院在損傷血瘀的相關(guān)中醫(yī)理論與多年臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的基礎(chǔ)上制成的內(nèi)服中藥制劑，其主要成分有川芎、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、獨(dú)活等。川芎活血祛淤、行氣開郁、祛風(fēng)止痛；三棱、莪術(shù)破血行氣、消積止痛；桃仁活血祛淤、止咳平喘；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；獨(dú)活祛風(fēng)除濕、痛痹止痛，以上諸藥合用可起到行氣活血破瘀、消腫通絡(luò)止痛的功效，對(duì)再植術(shù)后加速血運(yùn)恢復(fù)有顯著作用[8]。中草藥制劑可以減少患者術(shù)后痛苦，加快恢復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)患者再灌注，恢復(fù)患指功能，但是國內(nèi)對(duì)中藥參與斷指再植術(shù)鮮有報(bào)道，口服用藥更是少之又少，因此本研究采用行氣破瘀膠囊來促進(jìn)斷指再植后恢復(fù)，并探討其療效。結(jié)果顯示術(shù)后10 d、術(shù)后12周兩組感覺功能評(píng)分不斷升高，且觀察組高于對(duì)照組，提示觀察組術(shù)后感覺功能恢復(fù)良好；術(shù)后10 d、術(shù)后12周兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分不斷提高，且觀察組高于對(duì)照組，提示觀察組治療更有利于提高患者日常生活能力；觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組，提示觀察組療效更佳。綜上所述，行氣破瘀膠囊可促進(jìn)斷指再植后恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，療效較為理想，值得進(jìn)一步研究。