鐘外生 譚浩蕾 陳杰 黃文孝 包榮華 張海林 譚平清

腮腺是涎腺腫瘤發(fā)病率最高的，其中80%為良性[1]。 腮腺腫瘤主要治療方法是手術切除。經(jīng)典的腮腺手術切口多采用“S”形切口，不僅面頸部疤痕明顯，而且術后不可避免地造成術區(qū)凹陷，影響面容美觀(圖 1)。為了使手術疤痕隱蔽和改善術區(qū)的凹陷畸形。首先，本研究對S形切口進行改良，將切口設計在耳前切口、耳后發(fā)際線，形似大寫字母“N”。而對于腮腺腫瘤較小、年輕的患者，我們采取耳前和耳后的“V”形切口。通過對手術切口的改良，使手術疤痕更隱蔽。腮腺腫瘤切除后一期行胸鎖乳突肌瓣或游離自體脂肪填充術腔，明顯的改善術區(qū)的凹陷畸形，同時可降低味覺出汗綜合的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

2010-01～2016-01湖南省腫瘤醫(yī)院頭頸外科共收治腮腺腫瘤1 140 例，65 例患者同時接受了腮腺切除和組織瓣填充術腔，其中39 例行胸鎖乳突肌瓣填充術腔，26 例行游離自體脂肪填充術腔?；颊吣挲g16～75 歲，平均年齡51 歲。 男性38 例，女性27 例。來源于腮腺淺葉腫瘤48 例，腮腺深葉腫瘤17 例。病理類型：多形性腺瘤30 例，腺淋巴瘤25 例，肌上皮瘤3 例，基底細胞腺瘤2 例，腺泡細胞癌1 例，粘液表皮樣癌4 例。所有患者既往無腮腺手術或放射治療的病史。腮腺部分切除28 例，腮腺淺葉切除19 例，腮腺全切18 例。 4 例術中快速病理報告為粘液表皮樣癌，同期行II-III區(qū)淋巴結清掃術。

1.2 手術方式

1.2.1 手術切口設計 對S形切口進行改良，即切口起點為耳輪腳根部，不超過顴弓水平，沿耳屏緣內(nèi)側的向下延伸至耳垂，繞過耳垂至乳突尖，再向下沿耳后發(fā)際線內(nèi)傾斜向下延長約5～8 cm(改良的手術切口形似大寫字母“N”，圖 2E)，其中44 例采用“N”形手術切口。 對腮腺腫瘤直徑<3 cm、 年輕的患者21 例患者，將手術切口設計成“V”形，即切口起點同上，繞過耳垂后，沿耳后溝走行(圖 3C)。

圖 1 傳統(tǒng)腮腺切除術后瘢痕及術區(qū)凹陷

Fig 1 Scar and depression in the operative area after traditional surgery

A：腫瘤位于腮腺深葉; B：腫瘤切除術后外觀； C：設計胸鎖乳突肌瓣； D：將設計好的胸鎖乳突肌瓣旋轉覆蓋面神經(jīng)主干及其分支； E：縫合后術區(qū)外形飽滿； F：術后10 個月腮腺區(qū)外形飽滿

圖 2 病例1：手術步驟和術后情況

A: Tumor in the deep location of the parotid gland; B: After tumor removal; C: Prepare of sternocleidomostoid muscle flap; D: Cover of the would bed with the muscle flap; E: After closure of the incision; F: 10 months after operation

Fig 2 Operation procedure and postoperative situation of case 1

1.2.2 胸鎖乳突肌肌瓣的制備 以乳突端為蒂設計胸鎖乳突肌瓣。在胸鎖乳突肌上1/3～1/2處切斷肌肉內(nèi)側半，肌瓣長度為5～8 cm不等，同時保證了剩余的胸鎖乳突肌的連續(xù)性，不影響其正常功能(圖 2C)。將肌瓣轉位成扇形覆蓋在面神經(jīng)總干及分支處(圖 2D)，用4-0的可吸引線與咬肌筋膜間斷縫合，填充腮腺術腔，縫合后的肌瓣無張力。

1.2.3 游離自體脂肪的制備 沿臍周做一長約3.5 cm的弧形切口，切取一塊完整的脂肪塊，大小約4 cm×3 cm×2.5 cm～6 cm×5.5 cm×4 cm，考慮術后脂肪有萎縮效應[2]，切取的脂肪塊體積略大于腮腺術區(qū)缺損容積的20%。生理鹽水沖洗脂肪塊表面的血凝塊及碎片后，將脂肪塊填充于術腔，與咬肌筋膜固定。由于切口設計在臍周，手術疤痕不明顯(圖 3D)。游離脂肪移植是非血管化移植，術中應嚴格遵守無菌原則，以免出現(xiàn)脂肪液化、壞死。腹部取游離脂肪的時間8～17 min，平均10 min，無明顯地增加手術時間。

1.3 術后觀察和隨訪

術后隨訪時間為24～96 月，平均隨訪時間42 月。復診時與患者健側對比，評估術區(qū)是否有凹陷畸形、耳垂麻木感、涎瘺、味覺出汗綜合征的發(fā)生。采用改良手術切口聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣或游離自體脂肪一期填充腮腺術腔的患者，手術瘢痕更隱蔽，術區(qū)外形飽滿，雙側顏面部形態(tài)對稱性好，頸部外形及功能無異常。 3 例術后出現(xiàn)涎瘺，經(jīng)加壓包扎和口服阿托品片處理后痊愈。 4 例患者出現(xiàn)味覺出汗綜合征的癥狀，均發(fā)生在采用胸鎖乳突肌瓣填充術腔。 2 例出現(xiàn)傷口積液，經(jīng)換藥處理后愈合。 6 例患者出現(xiàn)口角歪斜、閉眼不全等暫時性面癱的癥狀，術后3 月后完全恢復。 2 例出現(xiàn)永久性下頜緣支損傷。4例腮腺惡性腫瘤的患者，常規(guī)病理結果淋巴結未見癌轉移，術后未行放療，隨訪均超過3 年，均未見復發(fā)。

病例1(圖 2)：男性患者，腮腺深葉腫物，大小約4 cm×3 cm。設計“N”形切口行腮腺全切+胸鎖乳突肌瓣填充術腔。術后病理結果示：混合瘤。

病例2(圖 3)：年輕女性患者，腮腺淺葉腫物，大小約約3 cm×2.5 cm，質(zhì)中，邊界清?！癡”形切口行腮腺全切除+游離自體脂肪填充術腔。因腫瘤與下頜緣支粘連，切除下頜緣支。臍旁做切口取自體脂肪。術后病理結果示：腺泡細胞癌。

A：腮腺腫瘤切除術后； B：游離自體脂肪填充術腔； C：術后1 年，臍旁切口不明顯; D：術后1 年，V形切口瘢痕隱蔽

圖 3 病例2：手術步驟和術后情況

A: After tumor removal; B: Cover of the wound bed with autogenous fat; C: The incision is not obvious 1 year after operation; D: The incision is not obvious 1 year after operation

Fig 3 Operation procedure and postoperative situation of case 2

3 討 論

腮腺腫瘤的治療，主要以手術為主，多采用經(jīng)典的“S”形切口，因此在耳前和頜下區(qū)遺留下明顯的疤痕，影響美觀[3]。隨著生活水平的提高，縮短手術切口或使手術切口隱蔽，越來越受到人們的關注。我們對“S”形切口進行改良，將切口設計成“N”或“V”形，切口位于耳屏前緣皺折處、耳后及發(fā)際線內(nèi)，使整個切口隱蔽，滿足了人們對美的追求。

腮腺切除范圍，包括腮腺部分切除、腮腺淺葉切除和腮腺全切除，不管是哪種手術方式，術區(qū)不可避免出現(xiàn)不同程度的凹陷畸形[4]。目前臨床上常用的填充腮腺術區(qū)組織瓣包括顳筋膜瓣、二腹肌瓣、頸闊肌瓣、自體脂肪等[5-6]組織來填充術腔缺損。由于腮腺手術切口已經(jīng)顯露了胸鎖乳突肌前內(nèi)側緣和及乳突部，制取胸鎖乳突肌瓣不需要額外增加手術切口[7]，且肌瓣鄰近術腔，轉移起來簡單方便易行。胸鎖乳突肌是多源節(jié)段性的供血，其上、中、下段分別來自枕動脈、甲狀腺上動脈及頸橫動脈的供血，該肌由副神經(jīng)支配。保留肌瓣乳突端2～3 cm，就能保留枕動脈的胸鎖乳突肌支的供血，從而保證肌瓣的血運[4]。術中注意副神經(jīng)穿過胸鎖乳突肌的位置及肌肉中走行，避免分離過深而損傷，從而引起功能障礙。本研究中胸鎖乳突肌肌瓣主要用于男性患者，因為男性胸鎖乳突肌發(fā)達，轉移胸鎖乳突肌肌瓣完全可以填充腮腺術腔。我們在設計的胸鎖乳肌肌瓣略大于腮腺切除的體積，不僅能有效地填充術腔，起到消滅死腔作用，而且還可促進創(chuàng)面的愈合，由于轉移的肌瓣失去副神經(jīng)支配，會發(fā)生一定的萎縮，待肌肉萎縮后，正好達到雙側顏面部對稱。本研究中39 例行胸鎖乳突肌肌瓣填充術腔，術后腮腺區(qū)外形良好(圖 2F)，頸部的運動功能不受影響。

女性相較于男性來說，前者的胸鎖乳突肌較薄，其轉移肌瓣較小，無法有效的填充術腔，本研究中脂肪移植主要用于女性患者。由于游離自體脂肪塊無血運，為了提高自體脂肪移植成功率，應注意以下幾點：①脂肪移植術后存在出現(xiàn)液化、吸收的現(xiàn)象，所以切取的自體脂肪塊體積大于腮腺術區(qū)缺損容積的20%[8]； ②自體脂肪采取整塊切取，切取下來的自體脂肪用生理鹽水沖洗其表面殘存的血凝塊及碎片，術中嚴格做到無菌； ③腮腺切口分離皮瓣過程中保留真皮下血管網(wǎng)，為植入組織提供較為良好的血供環(huán)境，可減輕脂肪的液化程度； ④術腔放置膠管充分引流，術后使用抗生素，預防術腔感染。本研究中26 例取腹部游離脂肪塊填充術腔，無一例出現(xiàn)脂肪壞死，術后外形飽滿(圖 3D)。本研究將取自體脂肪的切口設計在臍周，術后疤痕隱蔽，供區(qū)取得了良好美容效果(圖 3C)。

味覺出汗綜合征又稱耳顳綜合征，是腮腺腫瘤切除術后常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于腮腺手術后3 個月[9]。其發(fā)生機制[10]是腮腺的副交感神經(jīng)纖維與皮膚血管、汗腺的交感神經(jīng)纖維發(fā)生錯向交叉再生聯(lián)合，致使味覺受到刺激，副交感神經(jīng)興奮，手術區(qū)域皮膚出現(xiàn)潮紅、皮溫升高、出汗的現(xiàn)象[11]。雖然大多數(shù)患者的癥狀較輕，但給患者帶來極大的身體和心理壓力。一旦出現(xiàn)味覺出汗綜合征的癥狀，目前多采用放療、局部注射肉毒素等[12]治療方式，不僅對身體創(chuàng)傷大，并且療效不確切。因此，預防味覺出汗綜合征關鍵是在于腮腺手術中的處理。文獻報道，通過術腔顳肌筋膜瓣、放置生物材料、轉移腮腺筋膜、鄰近肌瓣填塞等[13-14]，在腮腺床與皮瓣之間起到屏障作用，阻止腮腺分泌的神經(jīng)纖維與皮膚汗腺之間的神經(jīng)纖維錯位吻合生長，從而達到降低味覺出汗綜合征的發(fā)生。本研究中例胸鎖乳突肌瓣或游離自體脂肪填充腮腺創(chuàng)面，4 例患者訴進食時出現(xiàn)術區(qū)皮膚出汗的癥狀，味覺出汗綜合征發(fā)生率6.2%(4/65)，明顯低于文獻報道[15]。與我院同期82 例腮腺腫瘤切除同時行人工材料(口腔修復膜)覆蓋創(chuàng)面相比，其味覺出汗綜合征發(fā)生率6.1%(5/82)，兩者無明顯的差異。

對于腮腺惡性腫瘤行腮腺切除，是否適合行游離脂肪移植，存在爭議[6]。反對者認為，術腔填充脂肪后，不利于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶。本文中5 例腮腺惡性腫瘤，均行自體脂肪移植，術后每隔6 個月行MRI復查，MRI T1增強抑脂成像，可以很好的區(qū)別是移植的脂肪，還是腫瘤復發(fā)灶，5 例患者隨訪超過3 年，均未見復發(fā)。

綜合所述，改良的腮腺手術切口聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣或游離自體脂肪一期填充術腔，不僅手術疤痕隱蔽，而且改善術區(qū)的凹陷畸形，獲得良好的美容效果，同時對預防味覺出汗綜合征有顯著的效果，值得在臨床中推廣。