趙啟榮，張彩鳳

（上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，上海 201600）

真性延髓麻痹是指由腦干卒中、腦干腫瘤、運動神經(jīng)元病、格林-巴利綜合征等所引起的顱神經(jīng)運動核及其以下運動部位病變而導(dǎo)致的下運動神經(jīng)元癱瘓，

造成和吞咽有關(guān)的肌肉明顯萎縮，其臨床表現(xiàn)為：舌、軟腭、咽肌遲緩，吞咽反射幾乎消失。以咽喉期障礙為主[1]。傳統(tǒng)采用鼻胃管確保營養(yǎng)的供給，但長期留置胃管也會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法是在進(jìn)食前經(jīng)口腔將胃管插入胃內(nèi)，注入飲食、水、藥物完畢隨即拔除胃管的營養(yǎng)供給法。既是吞咽障礙患者一種進(jìn)食代償手段，也是一種治療吞咽障礙的一種方法[2]。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者女，38歲?；颊哂?017年7月中旬左右出現(xiàn)頭暈，無意識喪失，無肢體抽搐。7月25患者至青浦醫(yī)院中山分院行MR提示右側(cè)橋腦海綿狀血管瘤伴出血，家屬將患者轉(zhuǎn)往上海普陀區(qū)人民醫(yī)院，完善各項檢查，于9月1日行手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后患者無法發(fā)聲，留置胃管，無明顯肢體功能障礙，出院后患者可自行發(fā)聲，但仍遺吞咽功能障礙。

1.2 治療經(jīng)過

患者2018年至上海市第一康復(fù)醫(yī)院行康復(fù)治療，行言語訓(xùn)練、球囊擴(kuò)張改善吞咽、中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)?；颊咄萄使δ軣o明顯改善，于2018年5月3日為求進(jìn)一康復(fù)治療收入我科。

1.3 醫(yī)生查體

患者神志清，留置胃管，不能吞咽任何食物，吞咽時有明顯的梗阻感，食物在咽部滯留，唾液無法下咽，患者四肢肌力正常，輕度構(gòu)音障礙，右側(cè)腭弓較對側(cè)低，伸舌基本居中，右側(cè)舌肌萎縮，無明顯震顫，雙側(cè)咽反射消失，左側(cè)嘔吐反射存在，雙側(cè)軟腭反射消失，下頜反射陰性，咳嗽反射正常，但力量較弱，吞咽啟動困難，無明顯喉上抬。

2 護(hù)理措施

2.1 患者行常規(guī)吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 拔管前準(zhǔn)備

1.心理護(hù)理：吞咽功能障礙患者易產(chǎn)生恐懼，自卑，緊張心理，常出現(xiàn)注意力不集中，情緒不穩(wěn)定。因此患者的自卑心理是恢復(fù)的前提，護(hù)士要進(jìn)行積極的疏導(dǎo)，安慰和關(guān)心患者，給予經(jīng)口間歇鼻飼的目的給予講解，消除患者的恐懼心理，征求患者的同意，取得患者及家屬的配合。

2.3 營養(yǎng)支持

請營養(yǎng)科會診，患者每日總熱卡2170千焦，蛋白質(zhì)370千焦，92.5g，碳水化合物1190千焦，297.5g，脂肪610千焦，67.8g。根據(jù)營養(yǎng)科會診意見制定飲食計劃，保證營養(yǎng)供給，每周測量患者體重。

2.4 給與記錄本，記錄患者日常進(jìn)食習(xí)慣，記錄3天，患者日常進(jìn)食8-9次。

2.5 5月10日根據(jù)營養(yǎng)科會診及患者日常進(jìn)食情況制定進(jìn)食計劃

表1 進(jìn)食計劃

進(jìn)食2天，患者無不適，無饑餓感，5月12日調(diào)整進(jìn)食計劃

表2 進(jìn)食計劃

2.6 操作方法

患者取坐位，操作者站在患者一側(cè)，用注射器往胃管注入溫開水，確定胃管通暢，用溫開水潤滑胃管前段15-20cm，將胃管對準(zhǔn)右側(cè)咽部緩慢插入至右側(cè)咽喉部（14-16cm），感到有阻力時囑患者做吞咽動作，幫助胃管從口腔經(jīng)右側(cè)咽部插入環(huán)咽肌下方的食道內(nèi)，插好后將胃管末端放在水中，觀察是否有氣泡節(jié)律溢出，試打溫開水20ml，觀察患者是否有嗆咳、面色改變，判定胃管位置無誤，用一次性灌注器向胃管內(nèi)注入食物，量約（300-500ml），注入速度要慢（50ml/min左右），結(jié)束后用溫開水沖洗干凈胃管，接頭處扣緊，囑患者做深呼吸，在呼氣末拔出胃管。清潔口腔，避免食物殘留，讓患者保持坐位或半坐位30分鐘，避免食物反流，引起誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生。胃管用后用為溫開水洗凈，晾干后保存?zhèn)溆茫?周更換1次，若胃管有變色、變硬及時更換。先由護(hù)理人員操作，教會患者后由患者自己操作。

3 討 論

3.1 鼻飼法根據(jù)吞咽障礙程度分為長期鼻飼和間歇鼻飼

長期鼻飼帶來一系列并發(fā)癥，影響患者形象。經(jīng)口間歇管飼法間歇性的進(jìn)食更符合生活規(guī)律，胃管經(jīng)口插入時，刺激舌根部，誘發(fā)吞咽反射，使舌骨肌張力增強(qiáng)，促進(jìn)喉結(jié)上抬[3]，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，無胃管反流、吸入性肺炎的發(fā)生。只在進(jìn)食時插管，不影響患者的美觀和自信心，同時便于清理口、鼻、咽部的衛(wèi)生，增加舒適感，利于康復(fù)和日常生活[4]。經(jīng)口胃管官飼法的插管手法簡單、安全，教會家屬和患者自行插管，提高工作效率，降低勞動強(qiáng)度。

3.2 本例患者是延髓病變引起的真性球麻痹，

真性延髓麻痹吞咽障礙較少見且預(yù)后差，多數(shù)患者可能終身靠鼻飼[5]。本病例患者在外院及我院行吞咽障礙的康復(fù)治療，吞咽功能無明顯改變?；颊?8歲，返崗意愿強(qiáng)烈，長期留置胃管給患者帶來不適感，影響社交。患者咽反射消失，嘔吐反射一側(cè)存在，經(jīng)口間歇插管不適感較小，且四肢肌力正常，教會患者后，可自行完成準(zhǔn)備食物、插管等進(jìn)食過程。經(jīng)口間歇管飼減輕不適感，提高自身形象，給返崗工作創(chuàng)造較好條件。

經(jīng)口間歇管飼在真性延髓麻痹患者的應(yīng)用能夠康復(fù)起到促進(jìn)作用，改善長期留置鼻飼的并發(fā)癥，減輕痛苦，增加自信心，改善焦慮。返崗工作后完成相關(guān)過程，不影響工作及美觀，值得臨床推廣。