梁漢銳 陳秀群 唐理富

【摘要】 目的 探討無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在兒科休克患兒治療中的指導(dǎo)價(jià)值。方法 60例兒科休克患兒， 采用隨機(jī)分組法分為基礎(chǔ)組和干預(yù)組， 每組30例?；A(chǔ)組患兒采用基礎(chǔ)治療， 干預(yù)組患兒采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療。比較兩組患兒治療前后平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、尿量、血糖、外周循環(huán)情況及預(yù)后。結(jié)果 治療2 h， 兩組患兒MAP、HR、RR及尿量均較本組治療前均有改善， 且干預(yù)組患兒HR、RR及尿量改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療2 h， 兩組患兒血糖、肢端溫度、足跟充盈時(shí)間較本組治療前均有改善， 且干預(yù)組患兒肢端溫度、足跟充盈時(shí)間改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 基礎(chǔ)組患兒死亡1例， 死亡率為3.33%;干預(yù)組患兒無(wú)一例死亡， 死亡率為0， 兩組患兒死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.017， P=0.313>0.05）。干預(yù)組存活患兒兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）住院時(shí)間（5.3±1.6）d、總住院時(shí)間（8.7±1.9）d

均短于基礎(chǔ)組存活患兒的（10.3±2.5）、（13.2±2.1）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)兒科休克患兒治療， 可提高患兒臨床療效， 改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 兒科;休克;無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.033

小兒呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育不完善， 多器官發(fā)育尚未成熟， 易受到致病菌侵襲而發(fā)生嚴(yán)重感染， 感染可增加患者心肝腎等器官功能， 引起休克， 為導(dǎo)致患兒死亡重要因素。研究指出， 液體復(fù)蘇為臨床中治療休克患兒關(guān)鍵， 有效液體復(fù)蘇才能維持患兒生命體征、改善患者預(yù)后[1]。臨床中常規(guī)根據(jù)患兒血壓、HR、RR、外周循環(huán)情況及血?dú)饨Y(jié)果等分析休克患兒病情嚴(yán)重程度， 并指導(dǎo)臨床中實(shí)施治療， 但在臨床中指導(dǎo)應(yīng)用存在一定局限性。隨著無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用， 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)患兒心臟出入量、外周循環(huán)情況等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)， 更有利于判定休克液體復(fù)蘇情況。有學(xué)者研究指出， 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)水平、液體復(fù)蘇情況等均有良好反映價(jià)值[2]。另有學(xué)者在休克患者中通過(guò)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)實(shí)施液體復(fù)蘇， 有效縮短患者液體復(fù)蘇時(shí)間， 改善患者預(yù)后[3]。本研究探究無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在小兒休克患兒治療中的指導(dǎo)價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019年4～11月本院診治的60例

兒科休克患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、體征及體格檢查， 完善實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)， 明確診斷為休克。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病患兒;②不能正確完成無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)患兒;③治療時(shí)間<2 h， 患兒家屬要求終止治療或轉(zhuǎn)院治療患兒。采用隨機(jī)分組法將患兒分為基礎(chǔ)組和干預(yù)組， 每組30例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 基礎(chǔ)組 患兒實(shí)施基礎(chǔ)治療， 密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征， 積極進(jìn)行液體復(fù)蘇， 給予患兒血管活性藥物， 并密切監(jiān)測(cè)患兒感染指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)， 根據(jù)指標(biāo)變化情況合理選用抗菌藥物和補(bǔ)液治療。

1. 2. 2 干預(yù)組 患兒采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療， 在積極實(shí)施基礎(chǔ)治療同時(shí)， 防治感染。采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀（生物阻抗法）監(jiān)測(cè)患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心輸出量（CO）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、胸腔液體水平（TFC）、每搏輸出變異度（SVV）等]， 根據(jù)檢測(cè)值， 指導(dǎo)進(jìn)行液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療。

1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒治療前、治療2 h MAP、HR、RR、尿量水平;②比較兩組患兒治療前、治療2 h血糖、外周循環(huán)情況（肢端溫度、足跟充盈時(shí)間）;③比較兩組患兒預(yù)后， 包括死亡情況及存活患兒PICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒治療前后MAP、HR、RR、尿量比較 治療前， 兩組患兒MAP、HR、RR及尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2 h， 兩組患兒MAP、HR、RR及尿量較本組治療前均有改善， 且干預(yù)組患兒HR、RR及尿量改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患兒治療前后血糖、外周循環(huán)情況比較 治療前， 兩組患兒血糖、肢端溫度、足跟充盈時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2 h， 兩組患兒血糖、肢端溫度、足跟充盈時(shí)間較本組治療前均有改善， 且干預(yù)組患兒肢端溫度、足跟充盈時(shí)間改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒血糖水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2. 3 兩組患兒預(yù)后情況比較 治療后， 基礎(chǔ)組患兒死亡1例， 死亡率為3.33%;干預(yù)組患兒無(wú)一例死亡， 死亡率為0， 兩組患兒死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.017， P=0.313>0.05）。干預(yù)組存活患兒PICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間均短于基礎(chǔ)組存活患兒， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

休克為多種原因， 如感染、失血、創(chuàng)傷等引起代謝障礙、細(xì)胞功能受損病理過(guò)程， 以有效循環(huán)血容量減少為主要特征， 對(duì)心、腦、腎等重要臟器血流灌注均造成影響。休克患者根據(jù)微循環(huán)不同特征， 分為微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)衰竭期， 不同時(shí)期臨床表現(xiàn)不同， 嚴(yán)重者伴有嚴(yán)重功能和代謝紊亂。小兒器官發(fā)育尚未完善， 休克后對(duì)心、腦、腎等重要臟器供血、供氧量均造成嚴(yán)重影響， 如不能積極糾正休克狀態(tài)， 嚴(yán)重者影響患兒生命。臨床中治療休克原則為積極處理病因、穩(wěn)定患者生命， 保障重要臟器灌注、改善臟器微循環(huán)及細(xì)胞代謝， 并預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生， 包括吸氧、臥床、鎮(zhèn)靜等一般支持治療， 完善血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)， 監(jiān)測(cè)血?dú)?、血常?guī)、生化指標(biāo)等， 并開放靜脈通道積極予以補(bǔ)液治療。

研究指出， 休克患兒治療重點(diǎn)在于積極補(bǔ)液、改善循環(huán)、糾正體內(nèi)液體分布， 保障重要臟器供血、供氧量[4]。補(bǔ)液量在休克患兒中應(yīng)用尤為重要， 但由于小兒心臟代償功能較為低下， 如不能有效掌握補(bǔ)液量， 可影響患兒療效及預(yù)后。補(bǔ)液量如過(guò)多， 可顯著增加患兒心臟負(fù)擔(dān)， 易引起急性心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生， 補(bǔ)液量不足， 難以糾正并維持患兒循環(huán)， 影響患兒療效。研究指出， 臨床中常規(guī)補(bǔ)液治療多根據(jù)患兒血壓、血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行， 但患兒血壓情況受到心臟、腎臟等臟器功能影響， 單純根據(jù)其水平指導(dǎo)臨床補(bǔ)液， 存在一定局限性， 如補(bǔ)液過(guò)量可顯著增加心腎負(fù)擔(dān)， 如補(bǔ)液不足， 難以糾正循環(huán)障礙[5]。

無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀（生物阻抗法）， 動(dòng)態(tài)獲取血流動(dòng)力學(xué)水平， 指導(dǎo)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度及藥物使用， 對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡有重要臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示， 治療2 h， 兩組患兒MAP、HR、RR及尿量較本組治療前均有改善， 且干預(yù)組患兒HR、RR及尿量改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療2 h， 兩組患兒血糖、肢端溫度、足跟充盈時(shí)間較本組治療前均有改善， 且干預(yù)組患兒肢端溫度、足跟充盈時(shí)間改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MAP和HR為反映機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)重要指標(biāo)， 休克患兒血容量不足， 血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂， 維持患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 對(duì)維持患兒生理功能、生命體征穩(wěn)定重要價(jià)值。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)通過(guò)監(jiān)測(cè)患兒血流動(dòng)力學(xué)變化情況， 指導(dǎo)臨床實(shí)施補(bǔ)液， 對(duì)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度進(jìn)行調(diào)整， 以動(dòng)態(tài)維持患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。尿量為反映機(jī)體血容量補(bǔ)充情況重要指標(biāo)， 同時(shí)為反映患兒心臟、腎臟血液灌注量重要指標(biāo)， 提高休克患兒補(bǔ)液的治療效果， 對(duì)維持患兒心臟和腎臟灌注量， 增加患兒尿量有重要價(jià)值。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)休克患兒補(bǔ)液治療， 能夠有效改善患兒全身循環(huán)， 保障患兒全身補(bǔ)液量， 維持心臟、腎臟血液灌注， 從而保障患兒尿量。外周循環(huán)反映機(jī)體微循環(huán)情況， 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)進(jìn)行補(bǔ)液治療， 通過(guò)補(bǔ)液維持患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 維持患兒全身血液灌注， 對(duì)改善患兒全身微循環(huán)有重要治療作用。研究指出， 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)水平， 調(diào)整液體進(jìn)出量， 以動(dòng)態(tài)維持休克患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 進(jìn)而對(duì)改善患兒生命體征、循環(huán)情況等重要價(jià)值[6]。另有學(xué)者在休克患兒中通過(guò)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)充液體， 能夠有效維持患兒血流動(dòng)力學(xué)、酸堿平衡， 改善患兒預(yù)后[7]。同樣有學(xué)者在休克患兒中采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液治療， 能夠有效維持患兒血流動(dòng)力學(xué)、外周血液循環(huán)， 縮短患兒治療時(shí)間， 提高患兒臨床治療效果[8]。本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)組存活患兒PICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間均短于基礎(chǔ)組存活患兒， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。住院時(shí)間為反映患兒癥狀改善時(shí)間、療效情況重要指標(biāo)， 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)在休克患兒中指導(dǎo)補(bǔ)液治療， 能快速恢復(fù)患兒補(bǔ)液量， 并能動(dòng)態(tài)維持患兒全身、外周循環(huán)量， 對(duì)改善患兒心、肺、肝、腎等重要臟器恢復(fù)， 縮短患兒癥狀改善時(shí)間有重要價(jià)值。有學(xué)者在休克患兒中采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)補(bǔ)液治療， 能夠顯著縮短患兒血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間[9]。另有學(xué)者在休克患兒中根據(jù)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液治療， 能夠快速糾正患兒水電解質(zhì)失衡， 改善患兒預(yù)后[10]。本研究得出兩組患兒死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.017， P=0.313>0.05）。可能與本研究獲得研究樣本量較小， 獲得數(shù)據(jù)影響統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果， 存在一定誤差有關(guān)， 今后臨床研究可進(jìn)一步增加研究病例數(shù)， 以提高臨床研究準(zhǔn)確性。

綜上所述， 采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)兒科休克患兒治療， 可提高患兒臨床療效， 改善預(yù)后。

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[收稿日期：2020-02-17]