黎洛冰 梁西嵐 潘錦梅 唐玉芬 陳小樂

【摘要】 目的 研究早孕期絨毛活檢術(shù)在胎兒出生缺陷產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用。方法 360例具有介入性產(chǎn)前診斷指征的孕婦， 根據(jù)診斷方式的不同分為絨毛活檢組（174例）和臍靜脈穿刺組（186例）。絨毛活檢組孕婦早孕期在超聲引導(dǎo)下行絨毛活檢術(shù)， 臍靜脈穿刺組孕婦中晚孕期行臍靜脈穿刺。分析比較兩組穿刺情況， 包括穿刺成功情況、培養(yǎng)成功情況、穿刺孕周、胎兒丟失發(fā)生情況、其他并發(fā)癥發(fā)生情況;觀察早孕期絨毛活檢術(shù)產(chǎn)前診斷指征及染色體核型異常情況;分析絨毛活檢術(shù)地中海貧血基因檢測結(jié)果。結(jié)果 174例孕婦絨毛染色體核型產(chǎn)前診斷結(jié)果顯示， 共檢出異常染色體核型12例， 染色體異常率為6.90%（12/174）。其中染色體非整倍體6例， 染色體結(jié)構(gòu)異常3例， 標(biāo)記染色體1例， 嵌合體2例， 以染色體非整倍體為主;檢出重型地中海貧血33例， 其中重型ɑ地中海貧血25例， 重型β地中海貧血8例。174例孕婦絨毛活檢術(shù)穿刺成功率為100.00%（174/174）， 術(shù)后均隨訪， 未發(fā)現(xiàn)胎兒肢體畸形及胎兒丟失。與同期臍靜脈穿刺術(shù)穿刺成功率及胎兒丟失率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。絨毛活檢組穿刺成功率100.00%及胎兒丟失率0與臍靜脈穿刺組的99.46%、0.54%比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在胎兒出生缺陷的產(chǎn)前診斷當(dāng)中， 早孕期絨毛活檢術(shù)安全可行， 有著重要的價值， 對胎兒嚴(yán)重遺傳性疾病盡早篩查和診斷， 并為臨床遺傳咨詢提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 早孕期;絨毛膜活檢術(shù);胎兒出生缺陷;產(chǎn)前診斷;應(yīng)用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.032

出生缺陷是一種比較常見的疾病， 也叫做先天發(fā)育畸形或發(fā)育異常， 指的是在胎兒出生前， 身體結(jié)構(gòu)或功能、代謝等方面存在異常情況[1]。據(jù)統(tǒng)計， 我國當(dāng)前出生缺陷的發(fā)生率約在4%～6%， 每年有近百萬的出生缺陷兒出生。為了使出生缺陷率降低， 提高出生人口素質(zhì)， 應(yīng)做好產(chǎn)前診斷， 發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷兒并及時終止妊娠， 從而達(dá)到優(yōu)生的目的[2]。當(dāng)前我國在胎兒疾病產(chǎn)前診斷中， 主要是在中孕期、晚孕期采取羊膜腔穿刺術(shù)、臍靜脈穿刺術(shù)等方法檢查。因孕周較大， 發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重異常并終止妊娠的時間較晚， 引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率會有所增加， 也會對孕婦造成更大的生理及心理傷害。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展， 可在早孕期采取絨毛活檢術(shù)， 對胎兒出生缺陷產(chǎn)前診斷有重要的意義， 其能使產(chǎn)前診斷質(zhì)量得到提升， 使產(chǎn)前診斷的時機(jī)提前， 更早診斷出常見染色體疾病、基因病等情況， 從而降低出生缺陷[3]。基于此， 本文選擇2018年1月～2019年8月于本院就診的有絨毛活檢指征的孕婦174例， 研究了早孕期絨毛活檢術(shù)在胎兒出生缺陷產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年1月～2019年8月在本院產(chǎn)前診斷中心就診的360例具有介入性產(chǎn)前診斷指征的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎妊娠孕婦， 均具有明顯的產(chǎn)前診斷指征， 均自愿接受介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證， 雙胎妊娠， 不能按照要求完成介入性產(chǎn)前診斷的孕婦。根據(jù)診斷方式的不同分為絨毛活檢組（174例）和臍靜脈穿刺組（186例）。

1. 2 方法 臍靜脈穿刺組孕婦早孕期行臍靜脈穿刺。常規(guī)消毒鋪巾， 超聲引導(dǎo)下選擇合適的臍帶游離段， 快速穿刺臍靜脈， 抽取臍血1.5～2.0 ml， 拔出穿刺針后按壓穿刺點5 min，同時超聲觀察臍帶穿刺點、胎盤有無滲血、胎心變化情況。取0.5 ml臍血接種， 37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)3 d， 加秋水仙素收獲， 制片， G顯帶， 顯微鏡下觀察。絨毛活檢組孕婦中晚孕期在超聲引導(dǎo)下行絨毛活檢術(shù)。絨毛活檢術(shù)方法：排除手術(shù)禁忌證， 對接受絨毛活檢術(shù)的所有孕婦， 詳細(xì)告知手術(shù)情況及風(fēng)險， 并取得簽字同意。超聲引導(dǎo)下使用雙套管針行經(jīng)腹絨毛活檢。術(shù)前通過對頭臀徑的測量， 核對孕周， 同時檢查胎盤位置、測量胎心率等， 對穿刺路徑加以確定。局部麻醉后， 先使用引導(dǎo)套針穿刺進(jìn)入胎盤， 拔出針芯， 使用活檢針進(jìn)入胎盤絨毛， 進(jìn)針1～2次， 吸取獲得8～10 mg

無菌絨毛組織， 使用15 ml裝有無菌生理鹽水的離心管保存。在超凈工作臺， 在Thermo6MM無菌培養(yǎng)皿中沖洗挑選絨毛。在培養(yǎng)皿中用無菌剪刀將其剪碎為糊狀， 移入無菌離心管， 加入1 ml胰蛋白酶混勻消化

3～5 min， 加入Biolongical Industries培養(yǎng)基2 ml終止。離心5 min， 去上清， 使用無菌吸管均勻混合， 分別接種在裝有5 ml BIOAMFTM-2培養(yǎng)基、Amniogrowplus培養(yǎng)基的THERMO25 cm2培養(yǎng)瓶中， 混勻， 在5%二氧化碳、37℃培養(yǎng)箱中進(jìn)行6～7 d的培養(yǎng)， 取出后用倒置顯微鏡觀察， 如可見細(xì)碎絨毛團(tuán)周圍索性細(xì)胞克隆， 換液處理， 繼續(xù)培養(yǎng)2～3 d， 如可見較多閃光圓形細(xì)胞則收獲。用秋水仙素阻斷后， 收獲制片。使用G顯帶， 以20個核型為1例計數(shù)， 對3個核型用計算機(jī)圖像分析系統(tǒng)加以分析， 根據(jù)國際人類細(xì)胞遺傳學(xué)命名體系對染色體核型加以描述[4]。

1. 3 觀察指標(biāo) ①分析比較兩組穿刺情況， 包括穿刺成功情況、培養(yǎng)成功情況、穿刺孕周、胎兒丟失發(fā)生情況、其他并發(fā)癥發(fā)生情況。②觀察早孕期絨毛活檢術(shù)產(chǎn)前診斷指征及染色體核型異常情況。③分析絨毛活檢術(shù)地中海貧血基因檢測結(jié)果。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組穿刺情況比較 絨毛活檢組中174例孕婦均一次穿刺成功， 穿刺成功率為100.00%（174/174）， 培養(yǎng)成功率為100.00%（174/174）， 追蹤術(shù)后有無腹痛、陰道流血、流水、胎盤血腫、胎兒丟失、結(jié)構(gòu)畸形等并發(fā)癥， 有1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛， 自行緩解， 其余患者未見異常。未發(fā)生胎兒丟失。臍靜脈穿刺組中1例孕婦因胎動頻繁臍帶滑脫， 調(diào)整進(jìn)針出現(xiàn)胎心減慢， 停止臍靜脈穿刺， 改為抽取羊水標(biāo)本， 穿刺成功185例， 穿刺成功率為99.46%（185/186）， 培養(yǎng)成功率為100.00%（186/186）， 術(shù)后有1例發(fā)生胎死宮內(nèi)， 產(chǎn)前診斷結(jié)果為重型α地中海貧血。兩組穿刺成功率及胎兒丟失率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組腹痛發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 早孕期絨毛活檢術(shù)產(chǎn)前診斷指征及染色體核型異常情況 174例孕婦絨毛染色體核型產(chǎn)前診斷結(jié)果顯示， 共檢出異常染色體核型12例， 染色體異常率為6.90%（12/174）。其中， 18-三體5例;21-三體1例;標(biāo)記染色體1例;嵌合體2例， 1例核型為Mos47， XN+2/46， XN， 未進(jìn)一步行羊膜腔穿刺， 因中孕期超聲異常自行引產(chǎn)， 另外1例核型為Mos47， XN+17/46， XN， 復(fù)查羊水核型未見異常， 繼續(xù)妊娠;衍生染色體1例， 核型為46XNder（3）t（3;18）（p25;q11.2）， 胎兒多發(fā)畸形， 已引產(chǎn);平衡易位2例， 其中1例核型為46， XNt（1;19）（p13;p13.2）， 母系來源， 與孕婦核型相同， 繼續(xù)妊娠， 另外1例核型為46， XNt（6;13）（p21.2;q3.4）， 因胎兒重型地中海貧血引產(chǎn)。新生兒出生后均隨訪， 生長發(fā)育未見異常， 與產(chǎn)前診斷結(jié)果相符。見表2， 表3。

2. 3 絨毛活檢術(shù)地中海貧血基因檢測結(jié)果 116例夫妻雙方地中海貧血夫婦， 檢出重型地中海貧血33例， 其中重型ɑ地中海貧血25例， 重型β地中海貧血8例。

所有重型地中海貧血胎兒均行引產(chǎn);其余新生兒出生后隨訪， 新生兒地中海貧血基因檢測結(jié)果與產(chǎn)前診斷結(jié)果一致。

3 討論

絨毛活檢術(shù)、羊膜腔穿刺及臍靜脈穿刺是目前主要的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)。與中晚孕期的羊膜腔穿刺及臍靜脈穿刺比較， 絨毛活檢術(shù)具有早診斷、早干預(yù)的優(yōu)勢。本院目前開展的174例絨毛活檢術(shù)， 穿刺成功率為100.00%（174/174）， 培養(yǎng)成功率為100.00%（174/174）， 未發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)， 少于文獻(xiàn)報道的流產(chǎn)率1.64%[5]，

這與穿刺積累例數(shù)偏少及術(shù)者熟練的操作技巧、術(shù)前的充分準(zhǔn)備有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為， 絨穿孕周規(guī)范在11～13+6周也是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模?此時胎盤絨毛最豐富， 避免孕周過小絨毛血管破裂， 影響胎盤循環(huán)致胎兒肢體殘缺畸形。另外， 多個文獻(xiàn)報道早孕期的絨毛活檢術(shù)與中孕期的臍靜脈穿刺術(shù)所致的胎兒流產(chǎn)率相同[6， 7]。本研究中174例絨毛活檢術(shù)術(shù)后均隨訪， 未發(fā)現(xiàn)胎兒肢體畸形及胎兒丟失。與同期的186例臍靜脈穿刺術(shù)對比， 兩組穿刺成功率及胎兒丟失率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 尚不能認(rèn)為兩種方法的穿刺成功率及胎兒丟失率不等。由此也證明了絨毛活檢術(shù)的良好效果和安全性。而臍靜脈孕周大， 在孕24周后進(jìn)行， 一旦確診胎兒異常后， 終止妊娠時機(jī)晚， 對孕婦心理及身體負(fù)擔(dān)大。

174例絨毛活檢術(shù)孕婦， 產(chǎn)前指征以夫妻雙方為同型地中海貧血為主， 占比為66.67%（116/174）， 占主要權(quán)重。地中海貧血屬于常染色體隱性遺傳病， 廣東粵西地區(qū)尤其茂名市是地中海貧血的高發(fā)地帶， 本中心開展孕早期絨毛活檢術(shù)具有廣闊的前景， 116例夫妻雙方地中海貧血夫婦， 共檢出重型α地中海貧血25例，

重型β地中海貧血8例， 均已引產(chǎn);其余新生兒出生后隨訪， 新生兒地中海貧血基因檢測結(jié)果與產(chǎn)前診結(jié)果一致。絨毛活檢術(shù)使孕婦能在孕早期及早發(fā)現(xiàn)異常及終止妊娠， 較孕中期的羊膜腔穿刺術(shù)、臍靜脈穿刺術(shù)具有無法比擬的優(yōu)勢。本研究中174例行絨毛活檢術(shù)的孕早期孕婦， 共檢出12例異常染色體核型， 檢出率為6.90%， 較國內(nèi)等報道的數(shù)據(jù)低， 考慮與研究對象中夫妻雙方為地中海貧血占66.67%， 而該指征染色體異常檢出率較低0.86%（1/116）有關(guān)。該12例異常染色體核型包括染色體結(jié)構(gòu)異常3例， 染色體非整倍體6例， 標(biāo)記染色體1例， 嵌合體2例。染色體非整倍體發(fā)生率最高。6例染色體非整倍體包括5例18-三體綜合征及1例21-三體綜合征， 其中4例確診為18-三體的病例均為胎兒頸部淋巴水囊瘤， 與文獻(xiàn)報道的胎兒頸部淋巴水囊瘤最常見染色體異常為Turners綜合征及18-三體綜合征相符[8]。2例嵌合體， 其中

1例核型為Mos47， XN+2/46， XN， 因中孕期超聲提示NT增厚， 未進(jìn)一步行羊膜腔穿刺， 選擇直接引產(chǎn);另外1例嵌合體核型為Mos47XN+17/46， XN， 復(fù)查羊水核型未見異常， 繼續(xù)妊娠。孕期超聲未見異常， 追蹤隨訪已分娩正常嬰兒?？紤]為限制性胎盤嵌合體。一般來說絨毛核型能代表胎兒核型， 但如果在早期出現(xiàn)染色體有絲分裂錯誤或是三倍體“自救”， 就會導(dǎo)致胎盤為嵌合體或完全異常， 而胎兒染色體核型正常[9]。國內(nèi)專家認(rèn)為限制性胎盤嵌合體可以導(dǎo)致絨毛染色體和胎兒之間的不一致， 主要為假陽性（1%～2%）， 而假陰性很少[10]。因此， 當(dāng)絨毛染色體核型為嵌合體時， 在中后期還要密切進(jìn)行超聲追蹤， 必要時進(jìn)一步進(jìn)行羊水或臍帶血染色體檢查。臨床醫(yī)生遺傳咨詢應(yīng)當(dāng)被重視。

綜上所述， 在胎兒出生缺陷的產(chǎn)前診斷中， 早孕期絨毛活檢術(shù)安全可行， 有著重要的價值， 對胎兒嚴(yán)重遺傳性疾病盡早篩查和診斷， 對提高人口素質(zhì)有重大

意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 皮回春， 吳曼禎， 高玉山， 等. 絨毛及羊水穿刺術(shù)在地中海貧血產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2015， 25（12）：31-33.

[2] 王林琳， 譚舒尹， 黃婧， 等. 1161例早孕期絨毛活檢產(chǎn)前診斷珠蛋白生成障礙性貧血的臨床分析. 重慶醫(yī)學(xué)， 2016， 45（28）：3980-3983.

[3] 黃東群， 雷冬竹， 張昊晴. 郴州市出生缺陷產(chǎn)前診斷防控技術(shù)規(guī)范化體系的臨床應(yīng)用研究. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 38（6）：820-822.

[4] 李閃閃， 張艷芳， 謝豐華. CMA和核型分析在胎兒染色體異常診斷中的臨床價值. 現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 33（3）：132-135.

[5] Bhatt RK. Chorionic Villus Sampling. Journal of Fetal Medicine， 2017， 4（2）：79-84.

[6] Papp C， Beke A， Mezei G， et al. Chorionic villus sampling a 15yeqr experience. Fetal Diagn Ther， 2002， 17（4）：218-227.

[7] 鄧璐莎， 郭曉玲， 鐘進(jìn). 44例經(jīng)腹絨毛活檢產(chǎn)前診斷的應(yīng)用分析. 中國優(yōu)生與遺傳雜志， 2013， 21（3）：76-77， 82.

[8] 陳秋妍， 張茜， 郭紅梅， 等. 早中孕產(chǎn)前超聲檢查在染色體非整倍體異常胎兒中的診斷價值. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2016， 26（3）：500-502.

[9] 劉妍， 山丹， 楊怡珂. 探討NT增厚經(jīng)腹行絨毛活檢的適應(yīng)證-附30例臨床病例分析. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志， 2018， 12（1）：126-128.

[10] 羅小金， 郭碧蕓， 魏風(fēng)香， 等. 孕早期絨毛嵌合體在產(chǎn)前診斷中的臨床分析. 中國優(yōu)生與遺傳雜志， 2017， 25（3）：41-42.

[收稿日期：2020-01-17]